肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的治療研究進展

蘇尚壯 傅澤堅

（岑溪市人民醫院，廣西 岑溪，543200）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是較為常見的肝硬化(HS)失代償期并發癥之一[1]。據相關文獻報道顯示，該病癥的發生率約為50%，首次破裂出血患者占比可達5%-15%[2]；針對內鏡治療干預者預后1 年內在出血發生率約為60%-80%，病死率高達20%，屬于臨床急重癥之一[3]。現階段臨床上針對該病癥的治療方案較多，包含藥物治療、介入治療、外科手術干預及內鏡下治療等多種方案[4-5]。故本文主要從上述治療方案入手，對EGVB 的治療進展做如下綜述。

1.藥物治療

在臨床上，針對疑似有EGVB 傾向者建議盡早予以血管收縮劑進行預防性治療，如血管加壓素、生長抑素等，一般可在出血得到有效控制或持續使用5d 后停用[6]。在疾病診療指南中對抗生素在感染預防中的作用也有所提及，在相關藥物應用中，在中重度靜脈曲張中可選用非選擇性β-受體阻滯劑，但需注意在急性出血時禁用，常用藥物主要為普萘洛爾[7]。如果患者有紅色征，則可考慮在內鏡下套扎以防范首次靜脈曲張出血[8]?？ňS地洛則是一種具備B 受體阻滯功能及αl 受體拮抗功能的藥物，有相關研究顯示，該藥物對比普萘洛爾在促進肝靜脈壓力梯度(HVPG) 降低方面存在更為顯著的效果；安陽等[9]研究人員也在其研究中證實了其安全性，但其用藥后存在低血壓、水鈉潴留等不良反應風險，需加強監控。

2.內鏡治療

通過內鏡檢查能夠對EGVB 病情程度得到較為直觀的印象，必要情況下還可實施內鏡下治療。經遠期效果可見，內鏡檢查能夠為分流、斷流手術，甚至肝移植提供有力條件[10]。

2.1 內鏡下靜脈曲張套扎術(EVL)通過借助內鏡輔助，利用橡皮圈機械作用，對曲張靜脈進行套扎，使其缺血形成血栓，達到閉塞血管，提升靜脈周圍纖維覆蓋率，改善曲張靜脈的效果[11]。該治療方案操作簡單、便捷，效果顯著，安全性高；其存在的不足主要在于24h 內滑脫有引發出血的風險。經臨床薈萃分析顯示，在EGVB 治療中，EVL 為首選方案，尤其適用于LDRf分型D1.0-D2.0 曲張靜脈。但行該術式干預時需注意預防近期再出血風險[12]。

2.2 內鏡下注射硬化劑(EIS)通過在曲張靜脈腔內或靜脈旁黏膜下注入硬化劑，促使血管內皮出現化學性炎性反應以形成血栓，或促使曲張靜脈旁組織凝固壞死、纖維化，以防止旁支靜脈曲張，促進曲張靜脈消失[13]。針對不符合EVL 治療指征者可考慮采用EIS 治療，該技術效果顯著，對設備要求較低，在EGVB 緊急止血及其他內鏡輔助干預中均廣泛適用，但其也存在一定的并發癥風險，如食管潰瘍、狹窄、胸痛等[14]。

2.3 內鏡下組織膠注射術利用血液接觸組織膠后于生理環境下發生聚合反應凝固的作用，促進血管閉塞，實現止血效果。該方法的在EGVB 治療中效果顯著，止血效果好，安全性高，再出血幾率等，是有效的控制急性活動性出血、預防再出血的方法。該方案適用于所有急性消化道靜脈曲張出血，但在EGVB 中應用需注意控制劑量。

2.4 內鏡下聯合干預馮凱[15]研究顯示，采取套扎術+胃底組織膠注射干預具有顯著效果，不僅可以促進靜脈曲張消失，還可改善靜脈曲張，降低再出血及不良反應的發生。此外有研究顯示，改良三明治法+食管硬化也可有效改善EGVB 病癥，并降低組織膠用量，節約治療費用，且安全性并無影響[16]。但目前在胃靜脈曲張處理后，何時予以套扎聯合處理食管靜脈曲張的認識尚未得到統一。

2.5 內鏡下食管胃靜脈曲張精準斷流術(ESVD)該技術為常見門靜脈間反常血流阻斷術，在梁小玲[17]研究中顯示，該術式具有顯著的止血效果，且操作簡單。陳孟君[18]研究也發現，對比傳統EVL、EIS 等術式而言，該術式具有更為顯著的止血效果，且可有效加快患者康復進程，效果明確。在回顧性隨訪研究中也發現，以ESVD 治療EGVB 可有效降低預后早期再出血率及遲發再出血率，療效顯著。

2.6 其他內鏡治療除上述提到的幾種內鏡下療法外，金屬夾夾閉病灶同鄰近組織也能夠有效阻斷血供，促進創面愈合，是現階段臨床上應用較為廣泛的緊急止血措施。在羅加農[19]研究中發現，針對EGVB 患者實施組織膠+金屬夾干預下，患者出血癥狀得到了顯著改善，且安全性高，副反應少。但急診出血予以內鏡干預下多會受到食管、胃積存影響，增加治療難度；對此，有研究人員認為可在治療前以鈦夾夾閉活動性出血后實施治療，以提升治療效果及安全性。

3.介入治療

3.1 部分性脾動脈栓塞術(PSE)通過降低脾靜脈血流，促進門靜脈主干壓力降低。栓塞部位多為中下極脾動脈，能夠有效減少脾臟血流的1/3-1/2，導致部分脾實質壞死，并抑制脾功能亢進，減輕出血情況[20]。

3.2 經皮肝穿刺胃曲張靜脈栓塞術(PTVE)需在造影導向下，顯示曲張靜脈，此后經皮穿刺注入栓塞材料，控制栓塞范圍，實現止血目的。

3.3 PTVE+PSE采取聯合介入干預治療EGVB 效果顯著，但遠期再出血發生情況尚不明確。

3.4 頸靜脈肝內門體靜脈分流術(TIPS)借助影像設備，經頸靜脈入路，置入血管內支架，確保肝靜脈、門靜脈正常分流，以降低門靜脈壓力，改善出血癥狀。針對藥物及內鏡下干預效果不佳者、外科術后出現EGVB 再出血者、肝移植等待中EGVB者，可予以TIPS 干預。但TIPS 也存在一定不足，其費用較高，且對治療醫師、設備要求較高，故推廣較難。

3.5 經球囊閉塞下逆行靜脈栓塞術（BRTO）借助自發性分流道，如胃腎或脾腎分流，曲張的胃底靜脈進行栓塞治療；該術式對比TIPS 相對簡單。但現階段臨床上針對介入+內鏡及藥物治療胃底靜脈曲張的相關報道較少，還有待進一步深析。

4.外科手術

4.1 斷流術通過手術形式對門奇靜脈反常血流進行阻斷，進而控制EGVB。該方案具有操作簡單、止血率高的優勢，但可能會導致門脈高壓性胃病加重。

4.2 分流術主要包含全門體靜脈分流、部分分流、選擇分流三類。全門體靜脈分流多適用于門靜脈流出道者；部分分流則能夠在控制食管靜脈破裂出血基礎上，維持一定向肝血流，減少肝性腦病的發生；選擇分流則僅引流門靜脈胃脾區、食管/胃底曲張靜脈，止血效果顯著，但對向肝血流、門靜脈壓力基本無影響。

5.肝移植

肝移植是現階段治療HS 門靜脈高壓證的唯一方法，多適用于處于終末期合并食管、胃底靜脈曲張破裂出血者。在多種治療方案均難以控制出血情況下一般可考慮肝移植，但其需要綜合肝源、經濟水平及醫療水平而定，故難以作為常用手段加以推廣。

總體而言，近年來療程醫療水平及技術均得到了極大提升，對HS 及EGVB 的治療有效率也得到了顯著提高，病亡率降低明顯。而從該類病癥的實際治療角度出發，還需緊密結合患者病情、治療時機、出血部位，以及當地醫療水平及患者經濟水平綜合評估，并依據精準治療及循證醫學角度制定個體化方案，以確保臨床治療效果。