喻京生教授辨治視網膜靜脈阻塞經驗*

劉溪源 喻京生 朱定耀 李桂芳 張誠穎

視網膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion, RVO)是視網膜血管性疾病之一, 臨床上較為常見，發病人群多以中老年人為主，此病以單眼發病多見，且病因較多[1,2]，現代醫學多認為與炎癥、低灌注壓或青光眼等眼病繼發、全身因素如高血壓病、糖尿病、血脂異常等密切相關，常由多種因素綜合作用發生。此病常表現為患者視力下降并伴隨眼前黑影飄動，嚴重者可發生視力突降，甚者視力降至眼前手動[3]。從眼底表現看，視網膜靜脈擴張至迂曲狀態，視網膜內出血呈點、片或火焰狀，視盤、視網膜水腫，以黃斑區為甚。目前RVO常采用藥物治療、玻璃體腔注射術(抗VEGF藥、激素等)、視網膜激光光凝、手術治療等手段[4]，但在臨床治療中病情易反復、治療周期長，給患者帶來較重的經濟負擔，常不能達到理想的預期效果。

吾師喻京生教授系一級主任醫師、二級教授、博士研究生導師、國家優秀中醫臨床人才、湖南省名中醫，國家區域中醫眼科診療中心及國家重點臨床專科眼科的項目負責人和帶頭人。是湖南中醫藥大學第一附屬醫院眼科、眼科教研室、白內障專科主任。喻教授從事眼科臨床近40年，擅長運用中西醫結合方法治療RVO，療效頗佳，筆者有幸跟師學習，現舉教授治療經驗并附驗案1則，介紹如下。

1 病因病機

RVO屬中醫“絡瘀暴盲”“血證”“視瞻昏渺”等范疇[5]，最早在《證治準繩》中就有“暴盲”的記載，論述為“脩然盲而不見”[6]。受古代解剖知識、檢查儀器、社會環境等限制，人們多用癥狀命名疾病，此時古籍多記載臨床表現，對疾病病因病機、治療等暫不明確。《審視瑤函》[7]較為詳細地闡述了目能視物這一功能：“眼乃五臟六腑之精華……皆從肝膽發源……上通于目，而為光明”。 還認為該病為關格之病，曰：“病致有三……乃否塞關格之病”。

此病的發生多與七情內傷、飲食偏嗜、勞逸失衡、熱盛、痰濁內生等有關。其病位在視衣、脈絡，內應于肝心脾腎諸臟，與肝氣不舒、水濕停聚、腎精虧損、痰瘀互結密切相關。中醫基礎理論認為，氣為血之帥，氣行血行，氣滯血停，局部血液運行不暢，血不行則為瘀；氣虛則津血生化乏源，氣虛無力推動津液運行，凝聚生痰，阻遏氣機，使血不能正常運行生瘀，反之氣血運行不暢，津液停聚凝而生痰，痰瘀互結阻滯血脈，神光遮蔽而視物不能。此病的基本病機是脈絡瘀阻，血溢脈絡之外，血瘀是最核心的病機，治療多以活血化瘀藥為主[8]，同時注意止血與活血的分寸，恐留下瘀滯或損傷正氣。

2 辨治思路

喻教授臨床診治RVO時，“辨病與辨證相結合，以辨證為主”的思維貫穿始終。辨病以中醫望聞問切四診合參，結合相關檢查結果，做出診斷。確定疾病診斷后，再運用中醫辨證思維，明確病變目前所處的階段來確立“證候”，最后隨證確定治則治法，實施治療。

RVO的辨證上，喻教授認為臨床上主要根據病因病機分為以下5種證型。①部分患者因情志內傷肝郁氣滯，日久化火，灼傷脈絡，迫血妄行致神光遮蔽，辨為氣滯血瘀證，多伴有頭部脹痛，胸脅悶脹，舌質紫暗或有瘀斑等特點，治以理氣活血，止血通絡，予以血府逐瘀湯加減。②對于素體肝陰腎陰不足的患者，水不涵木，容易導致肝陽上亢，迫血妄行，頭部以眩暈疼痛為主，心煩失眠，煩躁易怒，需平肝潛陽止血，方用天麻鉤藤飲或鎮肝息風湯加減。③而形體較為肥胖患者，常過食肥甘厚味致痰濕內生，“肥人多痰”，痰濁痹阻，反過來導致脾胃不能運化水濕，頭重眩暈，胸悶脘脹，痰濁上壅于目，脈絡不暢，喻教授常選用菖蒲郁金湯加減或桃紅四物湯合溫膽湯加減化痰降濁，通絡止血。④年老陰液不足，陰虛火旺致虛火上炎，煎灼脈絡，兼五心煩熱，咽干口燥，舌紅少津，老師善用知柏地黃丸合二至丸加減滋陰降火，涼血散瘀。⑤部分患者因用眼較多，久視傷血，血虛運行緩慢易致血液瘀阻，血為氣母，氣行則血行，血虛則氣弱，氣虛血瘀，氣虛無力固攝，鼓動乏力，瘀血阻絡加重眼底出血；血行不利，水邪內停，而致眼底視網膜水腫、黃斑滲出等并發癥，方用補陽還五湯加減。

3 用藥規律

喻教授擅長方藥并用，并隨證加減。視網膜靜脈阻塞無論是缺血型或是非缺血型，均以眼底照相發現血管走行區是否有點、片或火焰狀出血為診斷要點。對于眼底出血面積較大顏色鮮紅者，宜加大小薊、側柏葉、白茅根、荊芥炭等涼血止血收澀之品；若出血顏色紫暗，宜加蒲黃、三七等化瘀止血之品；血不利則為水，視網膜水腫是常見并發癥之一，若滲出明顯，加車前子、茯苓、豬苓、益母草、澤蘭等活血利水之品。喻教授在臨床上擅用車前子，既可滲濕利水，又可明目，尤善消退黃斑水腫。此外，患者有其他兼癥如胸悶脅痛，郁郁不樂，加郁金、陳皮、青皮、柴胡增理氣解郁之功；失眠夢多者，可將茯苓易茯神，或對癥加酸棗仁、首烏藤等安神之品；陰液虧損或津液不上榮頭面，口干較甚，可加用生地黃、百合、麥冬、黃柏以滋陰降火；頭重腳輕者，宜加滋陰潛陽藥如鉤藤、石決明之類。在RVO的整個辨證論治過程中，喻教授注重將活血化瘀、行氣利水貫穿疾病治療始終。

4 驗案舉隅

秦某，女，51歲。2021年3月22日初診。主訴：右眼視物模糊8個月余，加重1周。患者于8個月前無明顯誘因感右眼視力下降，右眼眶下異物感。在他院診斷為“視網膜靜脈阻塞 右”，于2020年7月28日—2020年8月7日2次行右眼視網膜激光光凝術，先后3次(2020-08-08、2020-12-15、2021-01-19)入院在局麻下行右眼玻璃體腔穿刺注藥術(康柏西普)，術后配合預防感染、抗炎、改善周圍循環等治療后出院。近1周用眼較多，易疲勞，感視物模糊加重，患者因注藥、激光治療療效不佳，且需反復治療，患者希望嘗試中醫治療，特來尋求診治。現癥見：右眼視物模糊，雙眼偶有瘙癢，晨起有少量分泌物，畏光，易疲勞，無視物變形、脹痛、流淚等。患者精神狀態良好，無惡寒發熱，平日易汗出，活動后汗出加重，納可，夜寐不安，入睡較為困難，二便調。舌質黯淡，苔薄白，脈沉弦。眼科檢查：右眼遠視力0.1，左眼遠視力0.25；眼壓：R：14 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)，L：15 mm Hg，雙結膜稍充血(+)，雙角膜透明，前房結構尚可，丁道氏征(-)，雙瞳孔等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，雙晶狀體在位，呈皮質型混濁，雙眼底可見，右眼眼底視乳頭邊界尚可，色淡紅，C/D=0.3，網膜面平伏，右眼顳上方分支靜脈見大片狀暗紅色出血，大量陳舊性激光斑，靜脈稍迂曲，黃斑區反光點不可見。左眼眼底網膜面平伏，視乳頭邊界清晰。輔助檢查：人工試鏡：右眼：-4.00/-2.00×170=0.4，左眼：-2.00/0.00×180=0.3；OCT：雙眼信號差，右眼隱約見黃斑囊樣水腫，黃斑上方神經上皮層水腫，余結構顯示不清；左眼黃斑視網膜結構尚可，請結合臨床。眼部B超：雙眼白內障，玻璃體混濁。眼部A超：OD AL25.83 mm，OS AL26.05 mm。西醫診斷：①視網膜分支靜脈阻塞 od；②黃斑囊樣水腫 od；③老年性白內障 ou；④玻璃體混濁 ou；⑤屈光不正 ou。中醫診斷：暴盲(氣虛血瘀證)，治法：益氣活血明目，方用：補陽還五湯合五苓散加減。具體方藥組成：黃芪30 g，黨參20 g，當歸、川芎、地龍、茯苓、丹參各15 g，山藥、酸棗仁、赤芍、薏苡仁、白術、車前子、豬苓各10 g，甘草5 g。共7劑，日1劑，水煎分2次溫服。同時配合雙眼滴左氧氟沙星滴眼液，每日3次，七葉洋地黃雙苷滴眼液，每天3次，口服和血明目片，每日3次，每次5片。囑患者服藥期間清淡飲食，注意營養，適當加強體育鍛煉，保持心情愉悅。

2021年3月30日二診：自訴視物較前清晰，眼部瘙癢、畏光等自覺癥狀較前明顯好轉。舌暗淡，苔薄白，脈沉弦，睡眠較前有改善。專科檢查：右眼遠視力稍有好轉至0.25，左眼視力同前；右眼眼底出血部分吸收，其余眼部專科檢查大致同前。因患者睡眠改善，繼服前方20劑去酸棗仁，并易茯苓為茯神，加用生地黃10 g涼血止血，繼續配合滴用左氧氟沙星滴眼液，每日改2次，繼滴七葉洋地黃雙苷滴眼液，每天3次，繼服和血明目片。

4月21日三診：自訴右眼視物模糊較前改善，其余無特殊不適。專科檢查：右眼視力0.3，左眼遠視力0.25+2；雙眼結膜無充血，右眼眼底出血基本吸收，呈點、片狀。OCT：右眼病灶較前好轉，左眼病灶同前。繼服前方30劑鞏固療效，患者停用眼藥水及口服中成藥，隨訪3個月，患者癥狀平穩，病情未復發。囑患者定期檢查，不適隨診。

按：喻京生教授根據患者眼部檢查結果及臨床表現，診斷為右眼視網膜靜脈阻塞。結合舌脈及伴隨癥狀，平日易汗出，活動后汗出加重，乃氣虛不固，另氣虛鼓動乏力，無力推動血行，又氣虛不能攝血，血不循經神光遮蔽。氣虛血瘀證是RVO患者常見證型之一，補陽還五湯是中醫治療氣虛血瘀證的代表方，常用于內科疾患，多治療中風后遺癥。喻教授發現運用補陽還五湯合五苓散加減活血化瘀、益氣通脈治療氣虛血瘀型RVO具有良好療效。但方中桃仁、紅花二味破氣活血功效較強，易恐加重視網膜出血或再次出血可能，因此在RVO的治療中慎用，同時重用黃芪、山藥、黨參補脾益氣。當歸、赤芍、川芎配丹參行氣活血化瘀，疏通眼部脈絡瘀滯，地龍搜風活血，白術、茯苓、薏苡仁健脾利濕，合車前子、豬苓共退黃斑水腫，取五苓散去澤瀉、桂枝，臨床部分醫家認為澤瀉具有腎毒性[9,10]，具有一定爭議性，喻教授臨床一般改用茯苓、豬苓等同類功效藥物代替。諸藥合用使氣虛得補，瘀滯得散，祛瘀不傷正，止血不留瘀。

此病病位在瞳神，發病時視力驟降，并再發眼內出血可能，還易出現嚴重并發癥如黃斑水腫[11]、視網膜新生血管等，若失治誤治，甚或失明，預后極差。喻教授主張用中西醫結合療法治療眼病，在西醫治療的基礎上，根據RVO患者的眼局部表現與全身癥狀進行辨證，采用隨證加減的中藥處方來治療，方可奏效。同時注重止血不留瘀，化瘀不傷正，及時控制病情進一步發展。中醫治療療效上可與西醫治療互補，減少復發及并發癥，縮短病程，有多種治療方式可供選擇。根據辨證結果選方用藥，提高治療效果，及時控制病情，防止并發癥的發生。