ERCP術中取出Hem-o-lok夾1例報道

張 倩， 鄧登豪， 劉 軍， 陳煒煒， 王 璐， 陳 娟， 徐慶成， 王維釗， 陳超伍

1.大連醫科大學，遼寧 大連 116000；2.蘇北人民醫院消化內科；3.蘇北人民醫院消化內鏡中心

病例患者，男，65歲，因“中上腹疼痛5 d，加重3 h”于2020年1月6日入院。體格檢查：上腹部肌緊張、壓痛，Murphy征(+)，余無明顯異常。既往有膽囊結石病史5年；外傷致顱內出血手術史8年，無后遺癥。輔助檢查：外院查上腹部平掃CT示膽總管下段結石，肝內外膽管擴張，膽總管擴張，主胰管稍擴張，膽囊體積略增大；入我院后查血常規：白細胞10.93×109L-1，中性粒細胞百分比80.8%；肝功能：總膽紅素60.1 μmol/L，直接膽紅素45.7 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶113 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶68 U/L，乳酸脫氫酶326 U/L，γ谷氨酰轉肽酶184 U/L；淀粉酶757 U/L，脂肪酶788 U/L，C-反應蛋白91.46 mg/L，降鈣素原5.36 ng/ml；腎功能、電解質、凝血指標正常；腹部增強CT示(見圖1)：急性胰腺炎，膽囊結石，肝內膽管、肝總管及膽總管擴張。臨床診斷:急性胰腺炎；膽總管結石；膽囊結石伴急性膽囊炎；外傷顱內出血術后。于2020年1月7日在我院行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy, LC)、腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)及T管引流術，術中見腹腔脹氣，大網膜與肝緣廣泛粘連，膽囊壁呈墨綠色，膽囊壞疽，與周圍網膜粘連，膽總管起始段直徑2.0 cm，膽總管壁嚴重水腫增厚，用膽道鏡探查膽道，見膽總管內膿性絮狀物，膽管內壁充血。距膽總管0.5 cm處使用2枚Hem-o-lok夾結扎膽囊管近端，1枚Hem-o-lok夾夾閉遠端膽囊管，并用2枚Hem-o-lok夾處理膽囊動脈，手術順利。術后病理提示(見圖2)，壞疽性膽囊炎、膽石癥、膽囊頸切緣示急性炎，后恢復良好帶T管出院。患者因夾閉T管后反復出現肝功能異常，術后3個月才于外院拔出T管。術后18個月(2021年7月12日)患者再次因上腹部疼痛伴發熱半個月入我院，磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopan creatography, MRCP)示(見圖3)：膽囊切除術后改變，肝內膽管、膽總管擴張;肝門區膽管及膽總管內多發結石，肝門處局部膽管狹窄改變。入院查血常規：白細胞8.58×109L-1，中性粒細胞百分比89.9%；肝功能：總膽紅素34.8 μmol/L，直接膽紅素28.0 μmol/L，丙氨酸氨基轉移酶55 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶50 U/L，堿性磷酸酶371 U/L，r谷氨酰轉肽酶507 U/L。臨床診斷：膽管結石伴膽管炎；肝門部膽管狹窄；膽囊切除術后；外傷顱內出血術后。為解除膽道梗阻及擴張肝門部狹窄的膽管，于2021年7年14日行內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retroprade cholangiopancreatography, ERCP),造影示膽總管輕度擴張，膽管內見2枚結石影，肝門部肝內膽管環形狹窄，肝內膽管輕度擴張，用取石網籃從膽總管取出2枚結石及泥沙，并取出1枚Hem-o-lok夾(見圖4)，于肝門部處的狹窄膽管置入1枚支架，患者康復出院。后于我院再次行ERCP拔出膽道支架，隨訪患者3個月未訴任何不適。

討論隨著微創技術的發展，越來越多的閉合夾用于腹腔鏡手術中組織和血管的結扎。金屬鈦夾因在LC后易松脫遷移逐漸被Hem-o-lok夾所替代。Hem-o-lok夾具有一體防滑齒、弓形釘腿及彈性合葉，使結扎夾有一定的伸縮空間且結扎牢固，其移位報道較少見。在關于Hem-o-lok夾移位至膽道的報道中[1-3]，患者早期常常無明顯的臨床表現，多經留置的T管竇道經膽道鏡探查發現，后期多以急性膽道梗阻及膽管炎就診，常于外科術中行膽道鏡探查發現。而在ERCP取石術中發現Hem-o-lok夾的報道較為少見。

圖1 腹部增強CT：膽囊腫大，肝內膽管擴張；圖2 病理(放大100倍)：大量炎癥細胞浸潤，呈壞疽性膽囊炎表現；圖3 磁共振胰膽管成像：膽總管擴張，膽總管內多發結石；圖4 ERCP：內鏡下從膽總管內取出的1枚Hem-o-lok夾

關于Hem-o-lok夾移位的確切機制尚不清楚，Ahn等[4]認為，局部炎癥過程可能引起膽管壁的侵蝕，從而導致手術夾移位到膽道；根據Tan等[3]的說法，如果膽囊管結扎的離膽總管過近，在失去膽囊牽引力后，結扎的膽囊管和手術夾可能會在周圍組織的壓力下縮回膽道；于志浩等[1]認為，行LCBDE損傷了完整的膽道壁結構，可能較單純行LC更易發生手術夾的移位。此外，如果手術夾放置在T形管進入膽管的入口附近，在T形管被移除后，手術夾將被周圍結構推入膽總管[3]。膽囊管閉合不全導致膽汁瘤的生成、術后發生膽漏、使用過多的夾子等因素也可能引起手術夾的移位[5]。在我們的病例中，患者在急性炎癥期行LC+LCBDE+T管引流術，破壞了膽管壁的完整性，手術時發現膽囊已壞疽，與周圍網膜廣泛粘連，嚴重炎癥和粘連導致局部解剖結構變形，較難使手術夾定位到合適的位置，Hem-o-lok夾緊靠膽總管壁夾閉膽囊管，從而易使手術夾移位至膽總管。

Hem-o-lok夾移位至膽道早期多無明顯的癥狀或僅表現為拔管前嘗試夾閉T管后腹部不適，常經T管行竇道造影經膽道鏡探查發現。而Hem-o-lok夾長期留置在膽管內可改變膽道動力學,易導致結石形成，臨床表現與原發性膽總管結石相似，術前影像學(CT及MRI)并不易區分Hem-o-lok夾和結石，明確Hem-o-lok夾移位至膽道依賴于外科膽道鏡探查或ERCP。在以往報道的Hem-o-lok夾移位至膽道的病例中，多數通過外科膽道鏡探查發現并治療，然而對于有外科手術史的患者而言，多存在嚴重的腹腔粘連，使得二次手術的難度加大，患者的創傷較大。隨著內鏡技術的發展，ERCP與外科手術相比，具有更快、更經濟、創傷、并發癥更少等優點，ERCP逐漸成為處理手術夾移位和復發結石的首選方法，成功率高達90%[6]，且避免了膽管完整性的再次損傷。而對于結石過大、難治性膽管狹窄等情況可考慮采取外科手術治療[7]。

總之，雖然Hem-o-lok夾移位的現象不常見，但它提醒外科醫師使用Hem-o-lok夾應注意采取正確的操作技術。對于LC中使用過Hem-o-lok夾，尤其是接受LCBDE、T管引流及術中發現組織病變嚴重廣泛粘連的患者，需高度警惕術后Hem-o-lok夾脫落移位至膽道的可能，在拔出T管前應常規行T管竇道造影檢查，如果臨床考慮Hem-o-lok夾移位至膽道，ERCP可作為首選的治療方法。