不明原發灶腹腔種植性轉移癌肉瘤1例報道

丁振羅，袁火忠

1.南昌大學醫學部，江西 南昌 330006；2.贛州市人民醫院普外科

病例患者，女，56歲。因“反復腹痛、腹脹1個月”于2021年10月2日入院。入院前1個月無明顯誘因下出現腹痛，呈陣發性隱痛，未放射至其他部位，疼痛可自行緩解，伴腹脹不適，無畏寒、發熱，無胸悶、無惡心、嘔吐，未解血便。就診當地醫院行腹部CT提示降結腸癌可能。既往“高血壓”8年，平素血壓控制可。個人史、家族史無特殊。入院查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，左側腹部可觸及一約10 cm×10 cm類圓形腫物，質硬，活動度差，邊界欠清，左側腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音適中。血常規：白細胞15.09×109L-1，中性粒細胞百分比81.10%，血生化、CEA、AFP、CA19-9、TAM等未見明顯異常。全腹部CT平掃+增強：左下腹異常強化腫塊，較大截面約9.2 cm×6.5 cm×8.6 cm，增強掃描呈明顯不均勻強化，病灶與降結腸局部分界不清，考慮惡性腫瘤，降結腸來源間質瘤或間葉組織肉瘤可能；病灶上緣及肝前間隙見多發結節狀、不規則形軟組織密度影，增強掃描呈明顯欠均勻強化，多發轉移可能；腹盆腔腸管稍擴張、積液(見圖1)。胸部CT、胃鏡、腸鏡未見異常。入院診斷：(1)結腸惡性腫瘤并不全性腸梗阻；(2)高血壓2級 高危組。患者腫瘤占位并不全性腸梗阻，于2021年10月11日行腹腔鏡檢查+腹腔腫瘤切除術+左半結腸切除術+部分回腸切除術+腸粘連松解術。腹腔鏡檢查術中見：左側腹腔惡性腫瘤，腹腔見多處轉移病灶，腫瘤侵犯部分降結腸及部分回腸，部分大網膜及腸管粘連，術中診斷：腹腔惡性腫瘤多發轉移侵犯降結腸及部分回腸腸粘連。因鏡下取材困難及解除梗阻的需要，術中決定開腹手術。探查可見左下腹一巨大腫瘤，大小約12.0 cm×10.0 cm×8.0 cm，橢圓形有部分包膜，腹膜、大網膜、肝左膈下、腸管等多處可見多發大小不等轉移瘤，呈灰白色、質硬、不規則，將左半結腸、部分回腸、左下腹腫瘤、網膜轉移瘤、肝左膈下間隙轉移瘤等較大腫瘤切除，部分腫瘤術中冰凍：惡性腫瘤，可見癌成分。左下腹腫瘤切開后標本呈魚肉樣、質軟、色灰紅，術畢送檢。術后病理(見圖2)：腫瘤從(左半結腸)漿膜面侵至腸管壁黏膜下層，未達黏膜層，結腸兩端切緣(-)，送檢部分小腸(+)，肝左膈下間隙腫物(+)，網膜轉移瘤(+)；脈管內見癌栓，未見神經束膜侵犯；腸旁淋巴結未見腫瘤轉移(0/3)。免疫組化結果：腫瘤細胞CA-125、CD34(血管)、CK、Vimentin(部分)、WT1、Ki-67(80%)、CK7、CD31、Fli-1(散在)陽性，CDX-2、CEA、CK20、CK5/6、CD117、DOG-1、Glypican-3、Hepatocyte、DES、S-100、TTF-1、ERG均陰性。本例經病理科內討論，病理診斷：腹腔癌肉瘤(低分化腺癌+血管肉瘤)。2021年11月17日因“腹痛、腹脹1周”再次入院。復查血常規：白細胞38.74×109L-1，中性粒細胞百分比86.30%，血生化、CEA、AFP、CA19-9等未見異常。全腹部增強CT：腹腔惡性腫瘤術后，腹盆腔內、 腹膜后及肝周、肝右葉、脾周見多發片狀、團塊狀、結節狀稍低密度影，增強掃描呈斑片狀、結節狀強化，考慮新增轉移(見圖3)。胸部CT未見轉移。診斷：(1)癌性疼痛；(2)不全性癌性腸梗阻；(3)腹腔繼發惡性腫瘤；(4)腹腔癌肉瘤術后。因經濟狀況及晚期腫瘤認知，患者及家屬拒絕放化療，行姑息治療。

注：A～B：左下腹腔巨大腫瘤；C：肝前間隙腫瘤。

注：腫瘤組織呈實性片狀分布，細胞多形性，核空泡狀，核膜較厚，核仁清晰可見，高級別核，核分裂象易見。胞漿少、嗜酸性，部分細胞漿透亮、顆粒狀，部分區域見大片凝固性壞死，間質纖維化明顯。

注：A：肝右葉、肝周多發轉移瘤；B～C：腹腔、盆腔、腹膜后、脾周多發腫瘤。

討論癌肉瘤是一種罕見的雙相分化惡性腫瘤，由上皮性成分和間葉性成分構成，臨床多見于個案報道，腹腔癌肉瘤可原發于小網膜、道格拉斯囊、輸卵管、胃、結腸、膀胱等部位[1-6]。其起源目前主要有兩種假說[7]：一是多克隆假說，它提出起源來自兩個或兩個以上的干細胞的上皮和間質起源；二是單克隆假設，它提出了來自單一多潛能干細胞的起源，代表了一種極端形式的多向分化，而后者更受青睞。單克隆假說認為癌與肉瘤均來源于一共同的前體干細胞，并且在癌變過程的某一階段不同的亞克隆會形成，從而產生不同的表型成分。

該患者臨床表現不典型，出現腹部癥狀時已是疾病晚期，與其他進展期惡性腫瘤相似。在CT表現上，增強CT提示左下腹腔巨大腫塊，增強掃描呈明顯不均勻強化，病灶與降結腸局部分界不清，病灶上緣及肝前間隙見多發結節狀、不規則形軟組織密度影，增強掃描呈明顯欠均勻強化。在影像上易與胃腸道惡性腫瘤如間質瘤、肉瘤等惡性腫瘤相混淆，進一步獲取腫瘤病理顯得至關重要。免疫組化是診斷癌肉瘤的金標準[8]，CEA、EMA、Pancreatin、CgA、CD56和Syn染色是癌成分的高度特異性標志物，而Desmin、Vimentin和SMA與肉瘤成分具有親和力。在本病例中，CK與Vimentin等同時表達于腫瘤細胞，病理可見低分化腺癌和血管肉瘤成分，該病例的免疫組化染色結果和組織學類型與癌肉瘤的診斷相一致。

該例患者術前影像考慮左下腹巨大占位降結腸來源可能，術后病理則提示左半結腸腫瘤從漿膜面侵至腸管壁黏膜下層，該處腫瘤非來源于腸管黏膜層，同時表現腫瘤侵襲性強，病理未見原發灶，癌肉瘤來源不明。我們結合病史、影像及病理結果，認為該例癌肉瘤為腹膜來源可能性較大。絕大多數癌肉瘤病例惡性程度高，預后差，術中探查腹腔廣泛播散轉移，經典理論種子-土壤學說可較好地解釋這一表現，它在腹膜內的擴散是由入侵癌細胞(“種子”)和正常腹膜細胞(“土壤”)之間的一系列復雜的相互作用導致的[9-10]。腹膜轉移可出現于大多數盆腹腔腫瘤，當腫瘤擴散到腹膜表面時，需根據明確的預后指標決定是姑息治療還是使用細胞減滅術(cytoreductive surgery, CRS)和腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC)[11]。該例患者術后1個月即出現肝臟、腹膜多發轉移，預期生存差，至截稿時，僅行姑息治療。Hoshi等[5]報道了1例膀胱癌肉瘤通過放化療獲得病理學完全緩解，他們認為吉西他濱和卡鉑聯合放療可能是膀胱癌肉瘤的一種有效的治療方式。Mack等[12]建議軟組織肉瘤的治療行術前放化療，這可以為腹腔癌肉瘤的治療提供一種新的思路。

總之，該病起病隱襲，臨床表現不典型，影像學無特異性，易與肉瘤、間質瘤等其他病理類型相混淆，病理診斷為唯一確診手段。因此，及時取得病理結果對腹腔種植轉移腫瘤的后續治療顯得尤為重要。同時，對于臨床發現的晚期腹腔種植性轉移腫瘤，需要考慮癌肉瘤可能。