內鏡下治療十二指腸早癌的療效分析

高福利，鄒曉平

1.常熟市第一人民醫院 蘇州大學附屬常熟醫院消化內科，江蘇 常熟 215500； 2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科

十二指腸惡性腫瘤發病率低，只占消化道惡性腫瘤的0.3%，雖然臨床上相對少見，但其在小腸惡性腫瘤中卻占了33%～48%，并且隨著內鏡技術的發展，十二指腸病變的檢出率也較前有明顯提高[1]。十二指腸腺癌在十二指腸惡性腫瘤中最為常見，由于以往發現的十二指腸腺癌多為中晚期，早期十二指腸腺癌研究較少，目前定義主要依照早期結直腸癌，病理類型主要包括高級別上皮內瘤變和黏膜內癌。消化內鏡是發現早期十二指腸癌的首選檢查，它不僅能夠對腫瘤進行直接的觀察、取活檢，還能對腫瘤實施內鏡下手術切除。內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近年來用于治療消化道早期腫瘤的主要方法[2]。十二指腸由于解剖結構特殊復雜，外科手術對患者創傷太大，內鏡下微創手術不僅可以準確地切除病變，還能保留正常消化道通路，不影響患者生活質量。但內鏡下治療十二指腸早癌手術難度較大，目前對于這方面研究還較少。本文收集了30例經治療術后病理明確診斷為十二指腸早癌的患者資料進行回顧性分析，探討內鏡手術的治療效果和安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年4月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院消化內科收治的十二指腸病變、行內鏡下治療的患者，根據術后病理結果，最終診斷為十二指腸高級別上皮內瘤變或黏膜內癌的患者。早期十二指腸腺癌是指局限于黏膜層和黏膜下層的癌，無論有無淋巴結轉移。排除標準：(1)腫瘤侵犯固有肌層的進展期十二指腸癌患者；(2)病理診斷為肉瘤、淋巴瘤、類癌等患者；(3)通過內鏡活檢鉗除、單用熱活檢鉗電凝或單行氬離子凝固術治療的患者。本研究最后共納入患者30例，對其臨床資料進行回顧性分析總結。本研究已通過鼓樓醫院倫理委員會批準(批號：CSYY2021323)

1.2 治療方式(1)術前常規完善超聲內鏡檢查，排除可能浸潤性病變，再行內鏡下治療。內鏡下手術方式包括EMR、內鏡下分片黏膜切除術(endoscopy piecemeal mucosal resection，EPMR)或ESD。術中創面若有出血，予以熱鉗或鈦夾夾閉止血；若有術中穿孔，予以鈦夾或荷包縫合封閉創面。術中置入膽管和(或)胰管支架進行引流，防止術后胰腺炎、膽道感染和瘢痕狹窄。術后觀察有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等表現，監測術后3、12、24 h血清淀粉酶及血常規，治療上予以禁食禁水、補液、抑酸、抗感染等。(2)術前超聲內鏡若提示有侵犯膽總管、胰管等轉移的患者轉至普外科行胰十二指腸切除手術。

2 結果

2.1 一般情況共入組30例患者，男11例(36.7%)，女19例(63.3%)，年齡(63.4±9.0)歲(46～80歲)。病灶位于乳頭部20例(66.7%)，非乳頭部10例(33.3%)，非乳頭部中病灶位于球部3例、降部7例。病灶長徑(2.09±1.59)cm(0.3～9 cm)。病灶巴黎分型：Ⅰ型16例(53.3%)，Ⅱa型11例(36.7%)，Ⅱb型1例(3.3%)，Ⅰs+Ⅱc型1例(3.3%)，Ⅰs+Ⅱa型1例(3.3%)。30例患者常規血清腫瘤指標AFP、CA125均正常，CA242升高4例(13.3%)，CA724升高 3例(10.0%)，CA199升高2例(6.7%)，CEA 升高1例(3.3%)。

2.2 內鏡治療30例患者中，28例行內鏡下治療。8例(28.6%)行ESD，2例(7.1%)行EPMR，18例(64.3%)行EMR，內鏡手術時間(70±50.8)min(20～270 min)，24例患者創面術中用鈦夾夾閉，4例患者創面使用熱鉗處理。10例(35.7%)患者術中單獨置入胰管支架，8例(28.6%)患者置入胰管+膽管支架。有4例(14.3%)患者術后并發消化道出血，其中3例位于乳頭部，術中創面使用鈦夾止血，1例位于非乳頭部，創面術中使用熱鉗止血，4例均經內鏡下再次止血后未再出血。有1例(3.6%)患者術后并發消化道穿孔，病變位于乳頭部，患者ESD術后出現腹痛發熱，腹部CT提示小穿孔，經內鏡下再次夾閉創面，積極保守治療1個多月后好轉出院；有3例(10.7%)患者術后并發膽道感染，其中1例女性患者EMR切除乳頭部病變，術中放置胰管支架，術后出現嚴重膽道感染，后出現感染性休克轉入ICU，經積極治療1個多月后好轉出院。有2例(7.1%)患者并發輕癥胰腺炎，經禁食、抑酸、抑酶等保守治療后好轉。其余18例患者術后無并發癥(見圖1)。患者住院時間(10.2±9)d(4～45 d)。28例患者術后病理基底部切緣均陰性，但有3例側切緣陽性，病灶均位于乳頭部，采用EMR切除病變，有少量殘留低度瘤變組織，患者拒絕追加手術，定期隨訪中。

注：A：病變位于十二指腸降部；B：ESD剝離；C：術后放置胰管支架；D：切除標本；E：病變位于十二指腸球部；F：EMR切除；G：創面鈦夾夾閉；H：切除標本。

2.3 手術治療有2例患者入院前活檢病理提示十二指腸乳頭低及別上皮內瘤變，行內鏡下治療前，術中常規超聲內鏡檢查提示腫瘤侵犯膽總管下端，不適合內鏡治療，后轉至普外科行胰十二指腸切除手術治療，但外科術后大標本病理示十二指腸乳頭絨毛狀管狀腺瘤，伴有高度上皮內瘤變，膽總管、胰腺、小腸均未見癌細胞侵犯，最終仍診斷為十二指腸乳頭部早癌。

3 討論

ESD是治療早期消化道惡性腫瘤的首選微創方法，相比于EMR，ESD不僅切除的病變范圍大，而且剝離干凈。但十二指腸早癌的內鏡下治療，并不像其他部位消化道早癌，基本均采取ESD切除病變，十二指腸解剖結構上可以分為上部、降部、水平部和升部，整體呈“C”字形，內鏡下操作非常困難，所以對于不同的結構采取不同的方法，比如降部乳頭區，多采用EMR和EPMR手術，雖然有可能導致病變不能完全切除干凈。本文收集的28例行十二指腸早癌內鏡下切除的患者，病灶位于乳頭部18例，非乳頭部10例。18例乳頭部早癌采用EMR和EPMR切除，10例非乳頭部早癌中8例行ESD切除，2例行EMR切除。

內鏡下切除十二指腸早癌手術的主要并發癥是出血、穿孔、胰腺炎、膽道感染等[3-4]。十二指腸由于腸壁薄、黏膜下層血管豐富，術后創面還得暴露于胰液、膽汁這些具有消化功能的液體中，非常容易并發出血、穿孔等并發癥。再者，由于十二指腸降部乳頭區是腺瘤和腺癌的好發部位，毗鄰膽總管、胰管形成壺腹部，手術操作很容易并發胰腺炎、膽道感染等嚴重并發癥。既往研究報道，十二指腸乳頭內鏡下切除的術后并發癥發生率：胰腺炎8%～15%，出血2%～3%，穿孔0～4%，膽管炎0～2%[5]。十二指腸非乳頭部ESD術后的并發癥發生率：遲發性出血0～7%，穿孔6%～50%[6]。我們的研究數據表明，遲發性出血是十二指腸早癌內鏡下手術的最常見并發癥，28例患者有4例出現術后消化道出血，發生率14.3%，經過再次內鏡下止血后未再出血；消化道穿孔是內鏡手術非常嚴重的并發癥，我們有1例患者雖然術中創面鈦夾封閉好，術后還是出現了消化道穿孔，發生率3.6%，但經過再次內鏡下夾閉創面和積極的保守治療好轉出院。

膽道感染和胰腺炎是十二指腸乳頭部內鏡手術的常見并發癥。由于十二指腸降部乳頭靠近膽總管和胰管，創面夾閉之后可能導致膽道、胰管引流不暢，容易并發重癥胰腺炎、膽道感染。我們的研究結果顯示，膽道感染發生率10.7%，胰腺炎發生率7.1%。有研究報道，十二指腸乳頭內鏡術后，為防止術后局部水腫、癱痕狹窄而發生引流不暢，需要行ERCP放置膽管支架和(或)胰管支架[7]。但目前對于十二指腸乳頭切除術后是否常規放置膽胰管支架尚有爭論。有研究發現，即使術中放置胰管支架，術后仍有部分患者發生胰腺炎[8]。我們的經驗認為，內鏡乳頭切除術后一般多放置膽胰管支架，但術中見膽胰管開口明顯，也可以不放置，當然還需要進一步研究證實。

對于已侵犯固有肌層或其他周圍器官的十二指腸早癌患者，內鏡下手術已不再屬于適應證。因此，精確的術前評估對于患者下一步治療方案的選擇至關重要。超聲內鏡不僅能直接地觀察黏膜表面的病變形態，還能對腫瘤起源層次及血管侵犯情況進行判斷，對于鑒別十二指腸早癌是否侵及臨近組織具有重要作用。據文獻報道，超聲內鏡對十二指腸腫瘤的局部浸潤范圍、血管和淋巴結侵犯情況、遠處轉移的準確性明顯高于CT、MRCP、ERCP[9]。我們研究結果也發現，30例患者術前超聲內鏡中28例患者未見腫瘤侵犯周圍組織，內鏡下切除后病理也未見明顯侵犯，準確率達93.3%(28/30)，但有2例患者術前活檢診斷為十二指腸乳頭部腺瘤伴有低度瘤變，內鏡手術前超聲內鏡提示膽總管有侵犯，未行內鏡治療而轉為外科行胰十二指腸切除術，但手術后病理均未見明顯癌細胞，診斷為十二指腸乳頭腺瘤伴高級別上皮內瘤變，仍屬于十二指腸早癌，這也說明超聲內鏡可能由于探頭頻率限制的原因，對于評估十二指腸腫瘤侵犯周圍組織有一定的誤差。

總而言之，通過我們的研究結果發現，相比于外科手術而言，內鏡下治療十二指腸早癌是一種安全、有效的微創手術方法，要嚴格掌握內鏡下手術的適應證。由于外科手術創傷大，對于那些合并嚴重其他器官疾病而不愿手術的患者同樣也是一個不錯的選擇。但由于本研究是回顧性研究且患者數量有限，未來還需要大樣本的前瞻性研究以進一步評估內鏡下十二指腸早癌的臨床療效。