重癥監(jiān)護室患兒心臟停搏后早期出現急性腎損傷的危險因素及預后分析

張新萍 賀杰 黃嬌甜 曹建設 朱德勝 肖政輝

（湖南省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南長沙 410007）

心臟停搏（cardiac arrest，CA）后，恢復自發(fā)循環(huán)（return of spontaneous circulation，ROSC）患者由于組織灌注不足，常有多器官功能障礙，可致嚴重腎功能不全。成人CA后急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生率為12.0%~69.8%［1-3］，AKI與死亡風險增加相關［1］，文獻報道病死率為60.8%~69.4%［1-2，4］。Meta分析顯示33%出現AKI的CA患者需要腎臟替代治療［5］。此外，CA后AKI還是神經系統(tǒng)預后不良的危險因素［6］。關于CA后AKI的研究以成人為主，有關兒童的研究少，僅國外有數篇［6-9］，研究內容以CA后AKI的發(fā)生率和危險因素為主，CA發(fā)生場所院內院外均有，AKI判斷標準既有急性腎損傷網絡（Acute Kidney Injury Network，AKIN）標準也有改善全球腎臟疾病預后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）標準，研究規(guī)模及時間跨度均不大。國內目前尚無兒童CA后AKI相關的文獻報道。對CA后可能發(fā)生AKI的患兒進行早期識別，對于制訂預防和治療干預策略是必要的。本研究回顧性收集湖南省兒童醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護室（pediatric intensive care unit，PICU）收治的在PICU內發(fā)生CA的患兒臨床資料，旨在研究PICU兒童CA后早期出現AKI的相關因素及預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年6月—2021年6月在湖南省兒童醫(yī)院PICU住院并出現CA的患兒病歷資料。納入標準：（1）在PICU內發(fā)生CA；（2）ROSC時間≥48 h；（3）胸外按壓時間≥2 min；（4）入PICU年齡在28 d至18歲之間。排除標準：（1）所有CA前已存在腎臟疾病和/或腎功能不全病史的患兒；（2）第1次CA后ROSC并發(fā)AKI患兒在本次住院期間發(fā)生第2次CA且ROSC的患兒。

ROSC判斷標準結合文獻定義為［10］：（1）心臟有節(jié)律和有效的跳動；（2）可捫及大動脈搏動；（3）血壓可測到60~80 mmHg；（4）擴大的瞳孔縮小；（5）自主呼吸恢復；（6）意識逐漸恢復。前3條為必要條件。

1.2 分組

根據CA患兒ROSC 48 h內是否發(fā)生AKI分為2組，未出現AKI者定義為非AKI組，出現AKI者定義為AKI組。AKI組患兒根據ROSC 7 d時的預后狀態(tài)分為存活組和死亡組。AKI診斷標準選擇KDIGO標準［11］。所有入組的患兒監(jiān)護人均已簽署知情同意書，并且已通過我院倫理委員會批準（HCHLL-2022-41）。

1.3 資料收集

收集患兒資料，包括：（1）一般情況：月齡、性別、體重、合并癥；（2）生命體征參數：ROSC 48 h內最小收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和最小舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）；（3）基線值：CA前48 h內所測指標定義為基線值，包括小兒危重病例評分（Pediatric Critical Illness Score，PCIS）、肌酐、乳酸、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、血pH值、血清白蛋白（albumin，ALB）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板計數；（4）ROSC 48 h內實驗室指標：ROSC 48 h內乳酸峰值、ALT峰值、總膽紅素（total bilirubin，TBil）峰值、直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）峰值、最小pH值、最低氧分壓、肌鈣蛋白、腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）；（5）CA前資料：CA前機械通氣比例、應用腎上腺素比例；（6）心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）時 間；（7）預 后：AKI組ROSC 7 d內是否存在連續(xù)性腎臟替代治療需求，以及ROSC 7 d時轉歸情況（存活或死亡）、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用logistic回歸分析CA患兒AKI發(fā)生的相關因素及影響預后的因素。P<0.05示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AKI組和非AKI組臨床資料比較

共納入163例CA患兒，CA后AKI發(fā)生率為30.7%（50/163）。AKI組基線PCIS、基線血清ALB水平、基線Hb水平及ROSC 48 h內最小SBP低于非AKI組（均P<0.05），AKI組基線ALT水平、CA前應用腎上腺素比例、CPR時間、ROSC 7 d病死率、ROSC 28 d病死率高于非AKI組（均P<0.05）。見表1。

表1 AKI組與非AKI組臨床資料比較

2.2 CA患兒發(fā)生AKI的影響因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，CPR時間長（OR=1.164，95%CI：1.088~1.246，P<0.001）、基線血清ALB低（OR=0.879，95%CI：0.806~0.958，P=0.003）、CA前 應 用 腎 上 腺 素（OR=2.791，95%CI：1.119~6.961，P=0.028）與CA后AKI發(fā)生密切相關。見表2。

表2 CA患兒發(fā)生AKI影響因素的logistic回歸分析

2.3 CA后AKI存活與死亡患兒臨床資料比較

CA后AKI患兒死亡組基線BUN水平、CA前機械通氣比例、CA前應用腎上腺素比例高于存活組，死亡組基線PCIS低于存活組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 CA后AKI患兒存活組與死亡組臨床資料比較

表3（續(xù)）

2.4 ROSC后AKI患兒預后的影響因素分析

多因素logistic回歸分析顯示，基線PCIS低、CA前機械通氣、CA前應用腎上腺素的AKI患兒死亡風險增加（分別OR=0.761、7.875、7.018，P<0.05），見表4。

表4 CA后AKI患兒預后影響因素的logistic回歸分析

3 討論

英國的一個為期5年的大型多中心研究報道PICU內CA發(fā)生率約為2.24%（1 528/68 114）［12］，美國心臟協(xié)會分析了2008~2017年的數據后估計美國兒童院內CA平均年發(fā)病數為15 200［13］，我國目前尚無大規(guī)模的兒童在院內尤其是PICU內CA發(fā)生率的相關數據。ROSC后的CA患者與腦、心、肝、腎等多器官功能障礙發(fā)生率和病死率升高有關［14］。

復蘇期間腎缺血-再灌注損傷是CA后發(fā)生AKI的重要致病機制。腎缺血-再灌注后，啟動一系列復雜病理生理改變，如激烈的氧化應激、線粒體損傷、炎癥級聯反應及細胞凋亡等［15］。CA后AKI發(fā)病機制的研究以動物實驗為主。伴有中度低溫的小鼠模型，在CA后30 min，依次重新恢復常溫和再灌注，其腎臟組織學提示AKI早期征象，包括刷狀緣邊界消失、腎小管擴張、空泡化和腎小管上皮細胞脫離［16］。在深度低溫CA后ROSC的新西蘭白兔模型發(fā)現其腎臟組織中丙二醛含量增加和超氧化酶歧化酶活性降低，進而脂質過氧化增加，腎臟抗氧化能力下降，顯著增加了嚴重的腎組織凋亡損傷，使腎小管細胞壞死、腎小管上皮細胞凋亡增多［17］。

關于CA后發(fā)生AKI的人體研究多聚焦在臨床指標及過程，以成人為多，兒童CA后AKI發(fā)生和其臨床過程的數據非常有限。最近一項對296名CA后ROSC兒童的回顧性研究顯示，37%患兒發(fā)生AKI，按AKIN標準，11.5%患兒有嚴重的AKI，6.4%患兒在ROSC 48 h內需要進行腎臟替代治療［9］。本研究中，CA后AKI發(fā)生率為30.7%，以AKI 1期和2期為主，與國外研究［9］數據相似。嚴重AKI的危險因素包括基線肌酐水平異常、慢性肺疾病、心臟停搏時使用高劑量的腎上腺素、心臟停搏后嚴重酸中毒［9，18］。值得注意的是，早期AKI的危險因素包括入院血清pH<7.21，以及入院72 h內發(fā)現的其他獨立預測因素［19］。Mah等［6］隨機對照研究發(fā)現心臟病患兒更易發(fā)生嚴重AKI，既往存在心臟或腎臟疾病、ROSC 8 h內乳酸高、CA前需要血管活性藥物支持和低SBP與嚴重AKI相關。Cornell等［8］研究則提示低齡、長時間胸外按壓、ROSC后乳酸高和ROSC第1天需用多種血管活性藥物為嚴重AKI的危險因素。本研究中，CPR時間越長、CA前應用腎上腺素的ROSC者，其發(fā)生AKI的風險越高，與上述研究［8］相吻合。與上述研究［6，9］報道不同的是，為減少混雜因素影響，本研究中患兒入組時已排除急慢性腎功能不全者，故未驗證基礎肌酐水平異常是否增加CA后發(fā)生AKI風險。患兒合并慢性肺疾病、心臟病等在本研究中均不是影響因素，推測與本研究該2類合并癥患兒不多，可能存在數據偏倚有關。此外，其他研究中未見報道基線血清ALB水平低與CA后AKI發(fā)生有關。但有研究者發(fā)現住院患者血清ALB每降低1.0 g/dL，AKI風險升高0.685倍（OR=1.685，95%CI：1.302~2.179）［20］，當血清ALB≤2.4 mg/dL時，KDIGO標準AKI 3期發(fā)生率更高［21］。ALB除了通過保持膠體滲透壓來維持血容量從而維持腎臟灌注外，還具有許多生理作用，包括耦合和攜帶各種內源性和外源性有毒物質，清除自由基，維持毛細血管膜的滲透性，提供一氧化氮儲備，提供抗炎作用，最終抑制細胞凋亡［22］。因此在一定程度上可以成為腎臟的保護因素。

CA后AKI與醫(yī)院存活率下降相關［6，23］。在一個包含238例成功復蘇并存活48 h的成人院內CA的研究中，多因素分析發(fā)現院內CA后AKI是住院病死率的獨立預測因子（HR=3.7，95%CI：2.14~6.33），未發(fā)生AKI的CA幸存者住院病死率為29.7%，CA后發(fā)生AKI的患者住院病死率為60.8%［4］；隨著腎損傷程度逐漸增加，病死率亦升高，Para等［2］研究發(fā)現KDIGO標準AKI 3期患者的病死率高達94%。另外有研究表明，在CA前后需要腎臟替代治療亦與CA后AKI病死率增加相關，這可能與既往臨床情況的嚴重程度及CA對重要器官灌注的影響有關［7］。本研究中AKI患兒ROSC 7 d病死率為58.0%，28 d病死率為78.0%，基線PCIS低、CA前應用腎上腺素、CA前機械通氣均會增加AKI患兒病死率。

本研究存在不足之處：本研究為單中心回顧性觀察性研究，可能存在人群選擇偏倚，需要多中心大樣本的前瞻性研究進一步證實；本研究僅對CA后是否發(fā)生AKI進行診斷，未進一步研究AKI嚴重程度與預后關系；本研究未進一步追蹤CA后AKI患兒存活組長期預后情況，如是否發(fā)展為慢性腎功能不全、是否需要腎臟替代治療等。

綜上所述，對于CA后ROSC的患兒，應密切監(jiān)測ALB，尤其對于CPR時間長、基線PCIS低、CA前應用腎上腺素、CA前機械通氣者，腎毒性藥物和主要經腎臟排泄的藥物應謹慎使用。早期識別CA后AKI發(fā)生風險高的患兒，及早進行干預，對于改善患兒預后、降低病死率非常重要。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。