克羅恩病患兒英夫利西單抗維持治療前血藥濃度與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

鄧星 余熠 王歆瓊 李佳 許旭 許春娣 肖園

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒科，上海 200025）

隨著生活方式的改變和醫(yī)療檢查手段的進(jìn)步，近年來國內(nèi)兒童炎癥性腸病，尤其是克羅恩病（Crohn's disease，CD）的發(fā)病率快速上升［1］。CD是一種慢性非特異性腸道炎癥，目前尚無根治的方法，主要的治療方法為藥物治療［2］。盡管全腸內(nèi)營養(yǎng)是輕中度兒童CD的首選治療，但抗腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α生物制劑已經(jīng)成為中重度CD患兒，具有內(nèi)鏡下深潰瘍、病變廣泛、生長遲緩等預(yù)后不良高危因素和激素依賴性CD患兒的最主要藥物。2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)臨床營養(yǎng)學(xué)組發(fā)布的《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》［2］、2021年發(fā)布的《抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體治療兒童克羅恩病的專家共識(shí)》［3］及2021年歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織聯(lián)合歐洲兒科胃腸病學(xué)肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會(huì)更新發(fā)布的兒童克羅恩病藥物治療指南［4］中均推薦抗TNF-α生物制劑用于CD患兒的誘導(dǎo)和維持治療，尤其是具有肛周病變、生長遲緩等危險(xiǎn)因素的患兒。

英夫利西單抗（infliximab，IFX）是目前國內(nèi)最早使用、使用最廣泛的治療CD的抗TNF-α制劑，它對(duì)兒童CD的療效顯著且相對(duì)安全。已有研究表明較高的英夫利西單抗血藥濃度（infliximab trough level，IFX-TL）與更好的內(nèi)鏡緩解及臨床預(yù)后相關(guān)［5-7］。但目前關(guān)于IFX-TL與CD患者轉(zhuǎn)歸關(guān)系的研究主要集中于成人，有關(guān)中國兒童的研究尚未見報(bào)道。既往文獻(xiàn)報(bào)道，由于種族不同，東亞人CD的疾病表現(xiàn)較高加索人群存在明顯差異［8］。因此，在中國CD患兒中，IFX-TL與疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)系有待進(jìn)一步明確。本研究針對(duì)這一問題進(jìn)行探討，同時(shí)全面評(píng)估維持治療前臨床、生物學(xué)、內(nèi)鏡轉(zhuǎn)歸與IFX-TL之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性納入2018年8月—2021年11月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院兒科診斷為CD并規(guī)律接受IFX治療的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2019年《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》［2］診斷為CD的患兒；（2）于我院首次接受IFX治療，且治療時(shí)年齡<18歲；（3）維持治療前測(cè)定IFX-TL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單基因突變所致的CD；（2）既往曾接受了CD相關(guān)的腸道手術(shù)；（3）起始誘導(dǎo)治療時(shí)合并使用類固醇皮質(zhì)激素和任何免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤、氨甲蝶呤、沙利度胺等；（4）既往接受過IFX或者其他生物制劑治療。

2019年《兒童炎癥性腸病診斷和治療專家共識(shí)》中CD診斷標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，采取排除診斷法，主要排除腸結(jié)核、其他慢性腸道感染性疾病、腸道惡性腫瘤及自身免疫性疾病的腸道病變，并隨訪觀察［2］。

本研究通過了我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，批件號(hào)為（2020）倫審第（26）號(hào)-3。所有患兒或其法定監(jiān)護(hù)人/法定代理人均簽署了知情同意書。

1.2 資料收集

所有入組患兒在基線和開始維持治療前接受的評(píng)估包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、兒童克羅恩病活動(dòng)指數(shù)（Pediatric Crohn's Disease Activity Index，PCDAI）、克羅恩病簡(jiǎn)易內(nèi)鏡評(píng)分（Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease，SES-CD）、受累腸段巴黎分型、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等。除了4例小年齡患兒，其他患兒均接受小腸方面的檢查：膠囊內(nèi)鏡和/或小腸CT或小腸MRI檢查。體重按照年齡和性別換算成Z評(píng)分表示，計(jì)算公式為：Z評(píng)分=（實(shí)測(cè)值-同年齡同性別平均值）/標(biāo)準(zhǔn)差。

CD受累腸段巴黎分型［9］：累及末端回腸為L1，結(jié)腸為L2，回結(jié)腸為L3，上消化道為L4a，Treitz韌帶至回腸遠(yuǎn)端上方為L4b。

1.3 IFX誘導(dǎo)治療方案

在開始治療的6周內(nèi)接受3次靜脈滴注IFX，每次劑量為5~10 mg/kg。按照目前的指南，標(biāo)準(zhǔn)的誘導(dǎo)方案是于第0、2、6周分別使用1次5 mg/kg的IFX［2］。在實(shí)際IFX治療中，具體的劑量和間隔時(shí)間由臨床醫(yī)生根據(jù)患兒個(gè)體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

1.4 IFX-TL測(cè)定

維持治療前IFX-TL指維持治療前，即第4次靜脈滴注IFX前48 h內(nèi)的IFX-TL。IFX-TL及抗體的測(cè)定送蘇州和銳艾比迪醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)有限公司，采用熒光免疫層析法進(jìn)行檢測(cè)。IFX濃度檢測(cè)下限為0.4 μg/mL，上限為20 μg/mL。如無特殊說明，本研究中提到的IFX-TL均為維持治療前IFX-TL測(cè)定。

1.5 分組

按照不同的轉(zhuǎn)歸將患兒分為緩解組與未緩解組。維持治療前患兒的轉(zhuǎn)歸定義參照目前已發(fā)表的部分研究及國外指南：臨床緩解指PCDAI<10分［10］；生物學(xué)緩解指CRP<5 mg/L［10］；聯(lián)合緩解指PCDAI與CRP的共同緩解［10］；內(nèi)鏡緩解指SES-CD<3分［11］；內(nèi) 鏡 原 發(fā) 性 失 應(yīng) 答（primary nonresponse，PNR）指當(dāng)IFX-TL>3 μg/mL的情況下，SES-CD仍>3分且SES-CD較基線下降<50%［6］；臨床PNR指當(dāng)IFX-TL>3 μg/mL時(shí)，PCDAI仍≥10且較基線下降<50%［6］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率（%）表示，率的比較采用Fisher確切概率法。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線預(yù)測(cè)IFX-TL對(duì)CD臨床緩解的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒基本情況

共納入35例CD患兒，男性26例（74%），女性9例（26%）；中位測(cè)定IFX-TL距誘導(dǎo)治療開始時(shí)間為93（87，97）d；中位IFX-TL為5.6（2.6，8.3）μg/mL；17例（49%）內(nèi) 鏡 緩 解，29例（83%）臨床緩解，27例（77%）生物學(xué)緩解，24例（69%）聯(lián)合緩解。余基本特征見表1。

表1 35例CD患兒的基本特征

6例（17%）患兒未實(shí)現(xiàn)臨床緩解，其中1例為臨床PNR。18例（51%）患兒未實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡緩解，其中3例為內(nèi)鏡PNR。考慮到PNR患兒在IFX作用機(jī)制上可能與其他患兒不同［12］，參考既往研究［13］，在后續(xù)關(guān)于臨床、生物學(xué)及聯(lián)合緩解的分析中，有1例被排除在外，關(guān)于內(nèi)鏡緩解的討論中有6例（包括3例基線內(nèi)鏡資料缺乏的患兒）被排除在外。

2.2 給藥方案及IFX-TL對(duì)比

臨床緩解組、內(nèi)鏡緩解組和聯(lián)合緩解組IFXTL均高于相應(yīng)未緩解組（P<0.05），生物學(xué)緩解組與未緩解組IFX-TL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。臨床緩解組、生物學(xué)緩解組、內(nèi)鏡緩解組和聯(lián)合緩解組與相應(yīng)未緩解組IFX劑量、測(cè)定IFX-TL距誘導(dǎo)治療開始時(shí)間、單位時(shí)間的IFX劑量方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同轉(zhuǎn)歸患兒IFX給藥方案比較

2.3 IFX-TL預(yù)測(cè)CD患兒臨床緩解的價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，IFX-TL識(shí)別臨床緩解的最佳截?cái)嘀禐?.3 μg/mL，曲線下面積為0.959（95%CI：0.894~1，P<0.001），靈敏度為90%，特異度為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為75%。見圖1。

圖1 IFX-TL預(yù)測(cè)CD患兒臨床緩解的ROC曲線

3 討論

TNF是一種促炎性細(xì)胞因子，其在胃腸黏膜免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，被認(rèn)為是參與炎癥性腸病發(fā)生、發(fā)展過程中的核心細(xì)胞因子［14］。因此，抗TNF-α生物制劑的問世，極大程度地改變了CD患兒的治療策略。IFX被廣泛用于CD患兒的誘導(dǎo)治療及維持治療。

IFX-TL與CD患者的轉(zhuǎn)歸高度相關(guān)。ACCENT試驗(yàn)是關(guān)于CD患者臨床預(yù)后與IFX-TL之間相關(guān)性的重要隊(duì)列研究，具有里程碑的意義。ACCENT試驗(yàn)表明誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)（第14周）的IFX-TL與CD患者1年的臨床緩解情況相關(guān)，在第52周持續(xù)臨床緩解的患者中，其誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)（第14周）的IFX-TL更高（4 μg/mL vs1.9 μg/mL，P=0.03）［7］。Kennedy等［15］對(duì)955例接受IFX治療的CD患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示在誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)（第14周）的IFX-TL與第14~54周時(shí)的臨床持續(xù)緩解高度相關(guān)（OR=0.35，95%CI：0.20~0.62，P<0.001）。Ward等［16］在一項(xiàng)納入96例CD患者的隊(duì)列研究中，發(fā)現(xiàn)IFX-TL>3.4 μg/mL可以用于預(yù)測(cè)CRP緩解，而>5.7 μg/mL可以用于預(yù)測(cè)糞便鈣衛(wèi)蛋白緩解（<59 μg/g）。在對(duì)203例CD患者進(jìn)行的回顧性分析中，第30周的IFX-TL>3 μg/mL與第50周的無激素臨床及內(nèi)鏡緩解相關(guān)（OR=3.20，95%CI：1.38~7.42，P=0.007）［17］。以上研究主要集中于成人，而關(guān)于兒童的研究也得到了類似的結(jié)果。2021年發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究中，誘導(dǎo)治療結(jié)束后IFX-TL>9.4 μg/mL和>11.5 μg/mL分別與糞便鈣衛(wèi)蛋白<250 μg/g和<100 μg/g相關(guān)［18］。另一項(xiàng)回顧性研究則表明，從第4周起更高的IFX-TL水平與第6個(gè)月內(nèi)鏡緩解及內(nèi)鏡聯(lián)合PCDAI緩解相關(guān)，其中第12周的IFX-TL≥5.0 μg/mL可以預(yù)測(cè)6個(gè)月時(shí)內(nèi)鏡緩解（OR=11.0，95%CI：1.8~66.4，P=0.009）［5］。同樣，來自荷蘭的研究證實(shí)了維持治療期間IFX-TL與CRP等炎癥指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.51，P<0.01）［19］。總的來說，目前在兒童及成人的研究中均發(fā)現(xiàn)在CD患者中更好的臨床、實(shí)驗(yàn)室及內(nèi)鏡轉(zhuǎn)歸與更高的IFX-TL相關(guān)。目前國內(nèi)對(duì)于兒童的IFX-TL與CD轉(zhuǎn)歸之間的研究尚未見報(bào)道。

本研究中，通過比較不同轉(zhuǎn)歸的IFX-TL，發(fā)現(xiàn)達(dá)到臨床緩解、聯(lián)合緩解或內(nèi)鏡緩解的患兒，其IFX-TL均明顯高于未緩解組患兒。我們并沒有發(fā)現(xiàn)IFX-TL與生物學(xué)緩解有明顯聯(lián)系。生物學(xué)緩解目前沒有統(tǒng)一的定義，參照已發(fā)表的研究，我們把CRP<5 mg/L定義為生物學(xué)緩解的指標(biāo)［10］。生物學(xué)緩解組與未緩解組在IFX-TL上的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量較少有關(guān)。事實(shí)上，我們的研究中，當(dāng)使用CRP聯(lián)合PCDAI作為聯(lián)合緩解的評(píng)估手段后，仍然可以發(fā)現(xiàn)得到緩解的患兒有更高的IFX-TL。總的來說，本研究證實(shí)了維持治療前更好的CD轉(zhuǎn)歸與更高的IFX-TL相關(guān)，這也與目前主流的研究意見相符。

關(guān)于合適的IFX-TL范圍目前尚不明確，來自成人的研究表明3~7 μg/mL可能是有效的治療范圍［20-21］，但在兒童中需要進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究通過ROC曲線發(fā)現(xiàn)IFX-TL用于預(yù)測(cè)CD患兒臨床緩解的最佳截?cái)嘀禐?.3 μg/mL。實(shí)際上，本研究中所有IFX-TL>2.3 μg/mL的CD患兒均獲得了臨床緩解。這個(gè)數(shù)據(jù)可能還需要更多的研究和樣本來進(jìn)一步證實(shí)。

本研究表明得到內(nèi)鏡緩解和臨床緩解的CD患兒有更高的IFX-TL，這可以用于指導(dǎo)CD患兒IFX給藥策略的優(yōu)化。在監(jiān)測(cè)到IFX-TL較低的情況下，可以采用更積極的治療策略。本研究同樣存在一些不足，作為一項(xiàng)回顧性研究，偏倚較難避免，同時(shí)患兒的部分資料不完善也一定程度上影響到最后結(jié)果的分析。另一方面，部分患兒尚未隨訪到IFX治療后52周，無法對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。