腸道局部組織氧飽和度和C-反應蛋白在診斷早產兒壞死性小腸結腸炎中的價值

接雙雙 戴立英 張健 張永利 張峰

（1.安徽醫科大學附屬省兒童醫院/安徽醫科大學第五臨床醫學院新生兒科，安徽合肥 230000；2.皖南醫學院研究生院，安徽蕪湖 241002）

壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NICU）嚴重影響早產兒生命安全且具有潛在破壞性的疾病，嚴重的早產兒NEC病死率高，預后不良［1］。在過去的20年中，對早產兒NEC的總體管理策略基本保持不變，手術治療率仍較高，但如果早期診斷并給予積極的干預治療，可以降低腸狹窄、短腸綜合征等不良后果［2-3］。目前國內外對于NEC的診斷標準一直延續新生兒NEC的Bell分級標準，但疑似病例與喂養不耐受鑒別困難，臨床盲目禁食很普遍。而真正的NEC由于炎癥性壞死、細菌易位等因素引起腸道灌注減少，最終導致腸道損傷［4］。C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是最簡單且容易獲取的炎癥指標，但可能有假陽性的發生。目前發展的近紅外光譜（near-infrared spectroscopy，NIRS）技術監測的局部組織氧飽和度（regional oxygen saturation，rSO2），能夠評估危重新生兒局部組織氧合和器官灌注［5］。國內外使用NIRS技術監測到較低的腸道rSO2用于早產兒NEC的診斷已有不少報道，但基本是在早產兒出生后每周動態監測腸道rSO2預測后期NEC的發生，每次監測的時間較短，且對明確診斷為NEC的早產兒病程中動態監測腸道rSO2的研究較少［2，6-7］。僅Schat等［7］對NEC（Bell Ⅲ期）新生兒和非復雜NEC確診后監測24 h的腸道rSO2，發現復雜NEC的腸道rSO2較低。本研究對明確診斷為NEC（BellⅡ或Ⅲ期）的早產兒和非NEC早產兒動態監測腸道rSO2和血清CRP水平，比較2組間腸道rSO2和CRP的差異，探討腸道rSO2、CRP、rSO2+CRP聯合診斷NEC的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性觀察性研究。納入2020年10月—2021年12月安徽醫科大學附屬省兒童醫院新生兒科住院的22例NEC早產兒（NEC組）和35例非NEC為研究對象（非NEC組）。

本研究已通過安徽醫科大學附屬省兒童醫院醫學倫理委員會批準（EYLL-2017-023），并獲得患兒父母或監護人書面知情同意。

1.2 納入標準、排除標準、脫落標準和剔除標準

NEC組納入標準：（1）在新生兒科住院期間明確診斷為NEC（BellⅡ或Ⅲ期）后24 h內的新生兒（NEC及分期標準參照《新生兒學》［8］）；（2）胎齡為28~<37周；（3）入院日齡≤28 d。

非NEC組納入標準：（1）同期在安徽醫科大學附屬省兒童醫院住院、生命體征平穩的早產兒；（2）無新生兒腹瀉、NEC、新生兒胃腸穿孔等消化系統疾病的早產兒；（3）日齡、胎齡、出生體重、出生方式、喂養等臨床特征與NEC組基本匹配。

NEC組和非NEC組排除標準：（1）腸道先天發育畸形、遺傳代謝性疾病、染色體疾病、嚴重窒息、嚴重的先天性心臟病等疾??；（2）腹部皮膚受損。

脫落標準：（1）患兒持續哭鬧、扭動，不能配合完成監測；（2）入組后患兒父母或監護人主動撤回知情同意書；（3）確診NEC后治療時間不足3 d。

剔除標準：（1）rSO2監測不足3 h；（2）NEC組抗感染治療前未進行CRP檢測。

1.3 腸道rSO2及血清CRP檢測

腸道rSO2測定使用NIRS監測儀（蘇州愛琴生物醫療電子有限公司，型號EGOS-600B），將專用的探頭（探測深度1~1.5 cm）放置在新生兒腹中線，臍下0.5~1 cm位置，并使用醫用膠帶固定，探頭要緊貼腹部皮膚，避免漏光，同時在探頭及腹部皮膚表面采取遮光措施，減少環境因素的影響。NEC組是在NEC明確診斷后24 h內開始監測，持續測量3 h。同期監測非NEC組患兒腸道rSO2。NIRS監測儀能夠每2 s采集1次后自動保存，將數據導出后即可進行數據分析。對于NIRS監測儀記錄的數據允許1~15 min的基線進行穩定，不包括在分析的數據中，最終取監測后持續30 min的相對穩定數據平均值作為當時患兒的腸道rSO2。監測時患兒為安靜狀態，并保持仰臥位，無哭鬧、扭動，無窒息發作、心動過緩等，當患兒生命體征和血氧飽和度提示血流動力學不穩定（低血壓、心率小于100次/min或大于200次/min）、呼吸不穩定等的任何變化時，則停止監測。對于接受輔助呼吸支持的新生兒，血氧飽和度應維持在90%~95%。

NEC組在確診NEC后抗感染治療前采集橈靜脈血2 mL進行CRP檢測，非NEC組同期采集橈靜脈血2 mL進行CRP檢測。采用免疫散射比濁法測定CRP水平。

1.4 統計學分析

運用SPSS 25.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗；不符合正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；分類資料以例數和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。運用MedCalc 20.1.0軟件，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析腸道rSO2和CRP診斷NEC的價值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）、靈敏度、特異度等，不同指標AUC的比較采用Z檢驗。P<0.05示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒基本信息

NEC組和非NEC組性別構成、胎齡、出生體重、日齡、母乳喂養率等的比較差異無統計學意義（P>0.05）。與 非NEC組 比較，NEC組1 min Apgar評 分、5 min Apgar評 分、血 紅 蛋 白（hemoglobin，Hb）水平較低，而NEC組宮內窘迫、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）及機械通氣患兒比例較高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 NEC組和非NEC組一般資料的比較

2.2 NEC組和非NEC組腸道rSO2和血清CRP水平的比較

NEC組的腸道rSO2低于非NEC組，血清CRP水平高于非NEC組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 NEC組和非NEC組腸道rSO2和CRP水平的比較

2.3 腸道rSO2、CRP、腸道rSO2聯合CRP預測NEC的曲線分析

ROC曲線分析顯示：腸道rSO2、CRP預測NEC的AUC分別為89.4%、74.8%。當腸道rSO2最佳截斷值取50.75%時，靈敏度和特異度分別為81.8%、85.7%；當CRP最佳截斷值取12.05 mg/L時，靈敏度和特異度分別為72.7%、74.3%（表3）。腸道rSO2和CRP聯合診斷NEC的靈敏度、AUC最高，分別為90.9%、91.9%（圖1）。AUC比較顯示：腸道rSO2單獨診斷NEC的AUC高于CRP，差異有統計學意義（Z=1.69，P=0.048）；腸道rSO2和CRP聯合診斷NEC的AUC高于CRP，差異有統計學意義（Z=2.49，P=0.013），但與腸道rSO2比較差異無統計學意義（Z=0.81，P=0.417）。見表3。

圖1 腸道rSO2、CRP、rSO2+CRP聯合診斷早產兒NEC的ROC曲線

表3 rSO2、CRP、rSO2+CRP聯合預測NEC的ROC曲線分析

3 討論

NEC是新生兒中最常見的胃腸道急癥，主要見于早產兒，發病率為0.1%~0.3%，病死率為20%~30%，常合并腸穿孔和嚴重的全身受累［4］。早產兒腸道發育不成熟、感染等諸多原因可引起潛水反射，導致血流重新分布，造成腸道灌注異常；腸道細菌定植、屏障破壞等因素激活腸上皮細胞和免疫細胞，促進炎癥因子的產生和釋放，同時產生強氧化劑，導致腸上皮細胞凋亡，最終導致NEC，因此炎癥因子在NEC的發生、發展中具有重要的作用［9］。NIRS技術監測的腸道rSO2可實時反映組織氧攝取和消耗，評估腸道灌注，能夠準確反映該部位血流分布和氧供情況，在早期診斷早產兒NEC中顯示出優越的診斷價值［10-11］。當NEC引起腸道組織損傷及炎癥反應時，可使CRP水平明顯增加，故CRP可早期反映NEC腸道炎癥反應及組織損傷程度［12］。也有研究證明CRP水平與NEC嚴重程度和NEC早期發病獨立相關［13］。因此對NEC新生兒監測CRP和腸道rSO2對早期診斷NEC有重要意義。

本研究發現NEC組新生兒PDA發生率較高，提示PDA可能是NEC的高危因素，這可能與PDA新生兒的肺循環“盜血”現象引起腸道血流灌注不足，損傷腸黏膜有關。本研究發現，與非NEC組相比，NEC組的1 min Apgar評分、5 min Apgar評分、Hb水平較低，提示新生兒窒息、缺氧、貧血等會引起腸道血流動力學、血管滲透壓、血液黏度等改變，使腸道黏膜損傷，增加了NEC風險。Kordasz等［14］發現PDA的存在使嚴重的NEC風險增加3倍，較低的Hb水平與NEC的嚴重程度和病死率也有相關性，本研究結果與之一致。

本研究中，NEC組新生兒的腸道rSO2明顯低于非NEC組，提示在NEC發生的早期已經存在腸道灌注損傷；與非NEC組相比，NEC新生兒的血清CRP水平較高，提示炎癥反應參與NEC的發生和發展。Palleri等［2］對52例胎齡小于32周的極早產兒進行的隊列研究中，發現出生后1周腸道rSO2<30%時，發生NEC的風險增加，該研究表明腸道rSO2可能有助于NEC的早期診斷，同時可以幫助臨床醫生評估NEC的嚴重程度。汪莉等［15］監測142例NEC新生兒治療前后血清CRP水平及變化，發現CRP有助于NEC的早期診斷，本研究結果與之一致。

本研究ROC曲線分析顯示腸道rSO2、CRP在單獨診斷早產兒NEC中均有一定意義，但腸道rSO2的臨床意義更大。腸道rSO2和CRP聯合診斷NEC的AUC與腸道rSO2單獨診斷NEC比較差異無統計學意義；腸道rSO2單獨診斷NEC的特異度和陽性預測值高于腸道rSO2和CRP聯合診斷，而靈敏度、陰性預測值低于腸道rSO2和CRP聯合診斷。因此，ROC曲線分析結果顯示腸道rSO2單獨診斷早產兒NEC的價值與腸道rSO2+CRP聯合診斷價值相當。Patel等［5］發現當腸道rSO2≤56%時可識別NEC早產兒，其靈敏度為86%，特異度為64%，陰性預測值為96%，陽性預測值為30%，本研究結果與之相似。尹琳琳等［16］發現與降鈣素原相比，血清中CRP預測NEC的價值更高，發現CRP最佳臨界值取19.02 mg/L時，其診斷NEC的靈敏度和特異度分別為87.2%、97.8%，本研究結果與之相似。

NIRS技術雖然越來越多地用于危重新生兒相關疾病的診斷與治療，但通過NIRS監測的腸道rSO2會受到腸道糞便及空氣的影響，導致結果可能存在差異［17-19］。另外，本研究樣本量偏少，還需要進一步進行多中心大樣本研究。

綜上所述，本研究顯示：NEC組的腸道rSO2低于非NEC組；腸道rSO2診斷早產兒NEC的價值高于CRP，且與兩者聯合診斷早產兒NEC的價值相當。