電針復合地佐辛對腹腔鏡膽囊切除術圍手術期血流動力學變化的臨床觀察

羅 青 陸 黎

上海中醫藥大學附屬龍華醫院麻醉科，上海 200030

近些年來電針在圍手術期的應用日益廣泛，大量研究證實了電針具有術前抗焦慮、降低圍手術期阿片類藥物的用量、減輕疼痛、降低術后不良反應的發生、平衡心血管系統、保護臟器、改善手術預后等作用。加速康復外科的目的就是減少圍手術期生理和心理的應激，通過多學科多模式方法減低圍手術期并發癥，促進患者正常生理功能的快速恢復[1]。針刺復合全身麻醉有望成為圍手術期重要的干預手段[2-4]。

腹腔鏡膽囊切除術氣腹后患者腹腔內持續正壓，靜脈壓力增高，下腔靜脈回流受限，從而引起胸腔內壓力升高，影響心臟功能。全身麻醉狀態下，患者外周靜脈擴張，藥物直接抑制心肌收縮及舒張，兩者作用的疊加對血流動力學造成巨大的波動。既往丁依紅等[5]研究報道電針經穴復合全身麻醉能維持圍手術期血流動力學的穩定，減輕術中及術后應激反應。還有研究表明盡管針刺復合全身麻醉可以在氣管插管期間起到非常短期的降壓作用，但在氣管插管期間血流動力學的改變可能無法預防[6]。考慮到既往的研究是觀察麻醉誘導至手術結束患者的血流動力學變化，缺乏拔管期及復蘇室的血流動力學指標，假設針刺輔助全身麻醉對患者圍手術期各階段血流動力學都有調節作用，并將地佐辛作為變量也納入實驗設計中，觀察電針與地佐辛聯合作用對腹腔鏡膽囊切除術圍手術期患者血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海中醫藥大學附屬龍華醫院2017 年1—5 月腹腔鏡膽囊切除術患者120 例。采用隨機數表法分為四組，對照組（C 組）、地佐辛組（D 組）、電針組（E 組）和電針聯合地佐辛組（D+E 組），每組各30 例。納入標準：ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡25 ～65 歲；體重指數（body mass index，BMI）18 ～30 kg/m2；愿意接受電針治療，配合度高；手術時間＜1.5 h。排除標準：針刺部位有皮膚感染；術前使用過鎮靜、鎮痛藥物，懷孕、哺乳期、精神疾病，高血壓（重度）、糖尿病（控制不佳）、冠心病；體內置有心臟起搏器。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情且簽署知情同意書。

1.2 方法

C 組于手術結束前20 min 注射與地佐辛相同劑量的生理鹽水；D 組于手術結束前20 min 注射地佐辛5 mg；E 組于麻醉前30 min 電針雙側間使、內關、足三里和陽陵泉穴，維持至術畢，同時手術結束前20 min 注射與地佐辛相同容積的生理鹽水；D+E組于麻醉前30 min 針刺雙側間使、內關、足三里和陽陵泉穴，維持至手術結束，同時手術結束前20 min 注射地佐辛5 mg。

患者進入手術室后，接心電監護，建立外周靜脈通路。誘導開始靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規 格：2 ml ∶10 mg）0.05 mg/kg、瑞 芬 太 尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字 H20030199，規格：1 mg）2 μg/kg、異丙酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20123138，規格：20 ml ∶200 mg）2 mg/kg 和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國 藥 準 字H20060869，規 格：15 mg）0.2 mg/kg，患者氣管插管后使用麻醉劑機械通氣，設定呼吸參數VT 6 ～8 ml/kg，RR 12 次/min，I ∶E 為 1 ∶2，維持PETCO2為35 ～45 mmHg。麻醉維持：以1% ～2.5%七氟烷（江蘇恒瑞股份有限公司，國藥準字H20070172，規格：250 ml）持續吸入和0.2 ～0.4 μg/（kg·min）瑞芬太尼泵注，根據手術需要追加順勢阿曲庫銨，七氟醚于手術結束前10 min 停止使用，瑞芬太尼于手術結束時停用。

E 組和D+E 組兩組患者于麻醉前30 min，針刺雙側間使、內關、足三里和陽陵泉穴（16 號1.5 寸毫針，G6805-Ⅱ型電針儀，上海醫用電子儀器廠），得氣后刺激，設置參數：連續波（3 Hz），刺激強度以患者感受合適為宜，電針持續30 min。手術開始后，電針刺激參數改為疏密波（密波20 Hz，疏波4 Hz），持續至手術結束；C 組，D 組不使用電針。D 組，D+E 組于手術結束前20 min 靜脈推注5 mg 地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329批號：15080741），C 組和E 組給予相同劑量的生理鹽水。所有患者術后均不使用鎮痛泵。患者完全清醒拔除氣管導管后，在麻醉術后監護室觀察1 h，如果VAS＞5，則靜脈給予地佐辛5 mg，如有必要則追加一次。

1.3 觀察指標

記錄患者麻醉前（T1）、誘導后（T2）、插管后（T3）、劃皮時（T4）、拔管時（T5）、入復蘇室（T6）、入室15 min（T7）、入室30 min（T8）、入室45 min（T9）、入室60 min（T10）的血壓、心率。瑞芬太尼用藥總量、手術時間、拔管時間。記錄惡心、嘔吐、煩躁的發生情況以及病房內再次追加鎮痛藥（酮咯酸氨丁三醇注射液30 mg）的次數。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，兩兩比較方差齊用Bonferroni 檢驗；方差不齊用Tamhane’sT2 檢驗，組內比較采用重復測量數據方差分析。計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法，兩兩比較的P值采用Boferroni 法進行校正，P＜ 0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者一般資料、手術時間、拔管時間和瑞芬太尼用量比較

四組患者年齡、體重、BMI、手術時間、拔管時間、術中瑞芬太尼用量等指標比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 四組患者一般資料、手術時間、拔管時間和瑞芬太尼用量比較（x ± s）

2.2 四組患者各時間點心率、平均動脈壓比較

D 組和C 組T1 ～T10 時間段的心率、血壓比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；E 組、D+E 組在麻醉誘導后（T2）心率、血壓的變化較C 組、D 組明顯，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；D+E 組在復蘇室（T7 ～T10）時，心率的變化與C 組、D 組比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2 ～3。

表2 四組患者各時間點心率比較（次/min，x ± s）

2.3 四組患者術后鎮痛藥使用情況和不良反應發生情況比較

復蘇室內D+E 組用藥人數明顯少于其他三組；術后6、24、48 h，E 組、D+E 組需要使用鎮痛藥人數明顯少于C 組、D 組，差異有統計學意義（χ2=40.446，P=0.000；χ2=54.946，P=0.000；χ2=32.811，P=0.000）。與C 組比較，D+E 組術后6、24 h 發生惡心嘔吐的人數減少，差異有統計學意義（χ2=28.984，P=0.000；χ2=30.670，P=0.000）。煩躁的發生人數C組最多，D+E 組沒有。見表4。

表3 四組患者各時間點平均動脈壓比較（mmHg，x ± s）

表4 四組患者術后鎮痛藥使用情況和不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

全身麻醉誘導后血壓明顯降低，E 組、D+E 組相比C 組、D 組心率、血壓下降不明顯。在復蘇室時，心率升高不明顯。E 組與D+E 組相比，圍手術期血壓、心率的變化無明顯區別。說明電針既能緩和誘導期血壓的下降，又能調節復蘇室心率的增高，電針對血流動力學具有雙向調節作用。

傳統中醫學認為內關穴具有益氣養心安神，疏通心脈鎮痛的功效，針刺內關穴可降低清醒狀態下氣管插管應激反應，同時內關穴能降低心率和體循環動脈血壓、減輕左室后負荷[7]，保護心肌。足三里能有效調節胃腸微循環血流量，調節血壓。陽陵泉具有疏肝利膽、舒筋通絡等功效，針刺陽陵泉能使膽囊迅速收縮，促進膽汁排出，消除膽囊炎癥[8]。間使穴可清心安神，維持情緒狀態的穩定，還具有增強副交感神經的功能，血壓波動時可調節血壓使其恢復正常[9]。

既往大多數研究已發現針刺可通過調節腎素-血管緊張素系統（RAS）、減少氧化應激、改善血管內皮功能、調節神經-內分泌功能、改善代謝紊亂和改變基因表達等機制降低血壓[10-11]，而圍手術期針刺對血壓的影響可以通過“調制”來描述[12]。針刺既有抗低血壓，又有抗高血壓作用，它可以通過維持交感神經系統的平衡來穩定術中的血流動力學。Sahmeddini 等[13]研究證明在終末期肝病的患者肝移植術中經皮電刺激內關穴和間使穴顯著減輕了麻醉過程中的低血壓，具有與去甲腎上腺素輸注相同的抗低壓效果。Arai 等[14]研究表明經皮神經電刺激內關穴和間使穴可能通過增強交感神經張力，從而增強心臟功能和血管張力，并緩解剖宮產產婦脊髓麻醉后的低血壓。部分臨床研究得出針刺內關穴具有調節心率的作用，羅麗平等[15]對心動周期變異性分析觀察針刺內關-間使穴對正常成人心臟自主神經的生理調節作用，采用時域分析法發現針刺內關-間使穴可引起迷走神經興奮、心率減慢。以上研究都說明電針復合全身麻醉能降低心血管的反應，穩定心率，保障圍手術期患者的安全。

此外，本研究還發現電針復合地佐辛組與其他三組比較追加鎮痛藥最少，惡心嘔吐，煩躁的發生率最低。這與之前大量的文獻報道相符。電針復合全身麻醉通過中西醫結合方法在保證麻醉效果和安全的基礎上，能穩定血流動力學、緩解術后疼痛、降低術后惡心嘔吐并發癥等方面具有獨特優勢。

本研究存在一些不足之處，如納入研究設計的每組樣本量偏少，血流動力學的觀察指標較少，沒有細化反映心功能及外周阻力的指標。另外電針復合全身麻醉在術中麻醉的應用只是起步階段，穴位選擇還在臨床觀察階段，缺乏系統的機制研究，穴位的選擇缺乏一個統一的標準。未來將納入更多的樣本量，觀察血流動力學的指標更加精準細化。穴位選擇方法更加系統完善。

綜上所述，電針復合全身麻醉能穩定血流動力學，調節血壓及心率的變化。電針復合地佐辛更能緩解疼痛，減少惡心嘔吐等并發癥。