從肺論治便秘型腸易激綜合征經驗探析

邵鴻瑞 徐 藝

腸易激綜合征(IBS)是臨床常見的消化系統功能性腸病，表現為腹痛或腹部不適伴有排便習慣改變，診斷前癥狀出現至少6個月，且近3個月持續存在，但缺乏形態學和生化指標的異常[1]。IBS病因尚未完全明確，發病機制復雜，現代醫學治療以個體化對癥處理為主，缺乏肯定的療效，且停藥后易復發。

此病屬中醫“泄瀉”“便秘”“腹痛”范疇，《腸易激綜合征中醫診療專家共識意見(2017)》[2]中闡明脾胃虛弱和(或)肝失疏泄是IBS發病的重要環節，肝郁脾虛是導致IBS發生的重要病機，臨床辨治多形成以肝脾為中心的診療模式，取得一定療效。然而單以疏肝健脾法為主，在一些病例中效果不甚理想，或病情纏綿難愈。《靈樞·本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳道之腑”。首次提出“肺與大腸相表里”的觀點，《靈樞·經脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸,還循胃口,上膈屬肺”。進一步說明二者經絡相通,密不可分，互為表里的配偶關系。蔣寶素《問齋醫案》中寫到：“肺經節制不行，大腸傳送失職”。肺主治節，IBS的發生與肺之宣降功能關系密切，在病理上相互影響。

導師徐藝從事中醫臨床工作20余年，傳承吳門醫派、孟河醫派之學術造詣，在消化系統疾病方面頗有建樹，對腸易激綜合征的辨治有獨特見解，經診治者，多效如桴鼓。基于中醫藏象學說“肺與大腸相表里”的理論思想，在以肝脾為中心的診療模式下，結合宣肺、清肺、潤肺、補肺法，辨證細致，諸法合參。現將導師從肺論治便秘型腸易激綜合征4法簡述如下。

1 宣肺理氣 升降同調

宣肺理氣法是指以宣肅肺之氣機、啟上通下為主的治法。肺主氣，司呼吸，肺病則一身之氣皆失其順降之機。宣發上焦肺氣，啟其壅塞，使周身氣機升降相宜，則下焦大腸腑氣自通，適用于肺氣郁滯，腑氣不通之證。肺為華蓋，位居上焦，大腸為傳道之官，位居下焦，《丹溪心法》提出“上焦閉則下焦塞”的觀點，即上焦肺氣壅滯郁閉，下焦腑氣隨之不通，葉天士《臨證指南醫案》中也提到：“丹溪每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應治法”[3]。大腸傳道糟粕之功，有賴肺氣的宣發與肅降，若肺失宣降，氣機升降失調，進而大腸腑氣壅滯不通，可導致便秘型IBS的發生，正如《中西匯通醫精經義·臟腑之官》中云：“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑。肺氣下達，故能傳導”。本型患者多排便不暢、腹痛或腹脹，伴有呼吸短促、胸悶不舒、息粗氣憋，每遇情志刺激而誘發或加重，平素多情緒不暢，憂思抑郁，舌紅、苔白，脈弦等。

導師強調在疏肝健脾的同時，加以宣肺理氣，宣肅相濟，宣能促降，肅可助宣，惟升降同調，方能氣通而便暢。另從配伍角度考慮，肺氣壅塞郁閉時，不可一味宣發，使肺氣升散太過，應在宣肺之品中少佐肅降藥，以制約升散之性，防其發散太過，耗氣傷津；肺氣上逆或肅降不及時，不可一味肅降肺氣，遏制臟腑氣機，應在肅肺之品中少佐宣肺藥，防其沉降太過。此類患者常表現為排便不暢而非便質干燥，常用四磨湯合宣肅之品加減，烏藥味辛入肺經，行氣解郁止痛，宣暢三焦氣機；木香、枳殼入脾胃經，善行中焦脾胃氣滯，脾胃位居中焦，為氣機升降之樞紐，通暢中焦郁滯之氣，可增強行氣之力；輔以桔梗、紫蘇葉開宣上焦肺氣；苦杏仁、紫菀肅降肺氣，兼潤腸腑，宣肅同調，啟肺臟之郁閉。諸藥合用，宣暢上、中二焦氣機，理氣開郁，大腸腑氣通暢，則排便自如。

2 清肺瀉腸 表里同治

清肺瀉腸法是指以清瀉肺臟火熱之邪、暢通腸腑為主的治法。肺熱壅盛，下移大腸，煎熬津液，則大便干結難下，適用于肺熱熾盛證。《血證論·便閉》云：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”。魯伯嗣《嬰童百問·大便不通》云：“小兒大腸熱，乃是肺家有熱在里，流入大腸，致秘結不通，乃實熱也”。認為雖病位在大腸，但肺與大腸相表里，實為肺家之火熱，循表里經絡流傳至腸腑所致。費伯雄在《醫醇賸義·卷二》也提及：“肺經之火，移于大腸，大便便秘，或肛門腫痛”。肺經火熱之邪下移傳至大腸,津液干涸，腸燥則其傳道功能失司，導致便秘型IBS的形成[4]。本型患者多排便艱難，數日一行，便質干結如羊糞，腹痛或腹脹，伴有身熱，胸痛，咳嗽氣喘，口干口渴，小便短赤，舌紅、苔黃，脈數有力等。

導師認為火為陽邪，其性炎上，在清瀉肺熱的同時，應佐肅肺之品，順應“金氣清肅”之性。肺與大腸五行同屬金，存在一定的內在關聯。黃元御《四圣心源》中曰：“五行之中，各有陰陽……肺為辛金，大腸為庚金”。兩者遵循同氣相求的規律，金曰從革，有收斂、肅殺之性[5]。常用黃芩瀉白散加減治療此類患者，以黃芩、桑白皮、地骨皮、甘草為基礎方，黃芩清泄肺火，善清上中二焦實火；桑白皮專入肺經，清肺熱、瀉肺氣、平喘咳；地骨皮甘寒,入肺經，《藥品化義》載：“地骨皮……下利大小腸，通能奏效，入瀉白散，清金調氣，療肺熱有余咳嗽”，既助桑白皮清降肺火，使金清氣肅，又可通便；甘草益氣潤肺、緩和藥性，輔以知母清肺熱、潤肺燥，清三焦火熱而不傷陰；麥冬、玄參清熱潤肺生津，補養熱邪耗傷之津液；瓜蔞仁入肺、大腸經，清熱潤肺，潤腸通便，是肺腸合治之常用藥；火麻仁、郁李仁濡潤滑腸，通利腸腑[6]。諸藥合用，肺熱得清，肺氣得降，腸腑得潤，則大便自解。此型患者多飲食不節，喜食辛辣炙煿之品，除藥物治療外，導師常建議患者清淡飲食，多食瓜果蔬菜，營養均衡，適當運動，規律作息。

3 滋陰潤肺 增水行舟

滋陰潤肺法是指以補養肺陰、潤腸增液為主的治法。肺津不足，通調失職，則津氣不布，腸腑失于濡潤，導致糞質干燥難解，適用于肺燥津傷證。張秉成在《成方便讀》中提出“肺燥則大腸亦燥”之說，肺為嬌臟，喜潤而惡燥，燥為陽邪，易傷津液，且最易傷肺[4]。陳士鐸《石室秘錄·卷三》也提到：“大便閉結者,人以為大腸燥甚,誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸……”。燥邪犯肺，耗傷肺津，肺之通調水道功能失司，則氣血津液及精微物質不能布散全身、下達于腸腑，大腸失其濡潤，腸道津虧，則大便硬結難下，導致便秘型IBS的形成。《血證論·便閉》云：“肺津不潤則便結”，同時提出“肺津不潤者,清燥救肺湯治之”為其治法。本型患者多大便硬結難下，便質干燥，腹痛或腹脹，伴有干咳無痰，或痰少而黏、不易咳出，咽干口燥，口渴多飲，小便短少，舌紅少津、苔薄黃，脈細數等。

導師指出肺之津液耗損，津液不得布散全身，進而腸燥津枯，猶如“無水停舟”之狀，故臨廁大便努掙難下。在滋陰潤肺的同時，加以宣暢肺氣，正如唐宗海《血證論·腫脹》云：“肺為水之上源，肺氣行則水行”。常用清燥救肺湯合增液湯加減，藥用霜桑葉寒潤入肺，清透宣泄肺之燥熱；石膏煅用，善清肺熱、生津止渴而不過于寒涼；阿膠、胡麻仁滋肺陰、潤腸燥；黨參、甘草取培土生金之意，補益肺脾之氣；輔以苦杏仁、枇杷葉肅降肺氣，通調上焦氣機，氣行則水行。合用增液湯，麥冬、生地黃，其性甘寒，既養肺陰潤肺燥，又滋胃陰潤腸腑；玄參甘咸寒潤，入肺、胃、腎經，滋陰清熱、壯水生津。諸藥合用，既滋肺潤燥，以壯水之上源，使津液得布,通調水道，同時滋養中焦脾胃，啟下焦腎水以滋腸燥，三焦同治，下焦水源充足，猶如河道不枯，則舟能行之，大便自解。此型患者多在秋季發病或加重，肺屬金，與秋氣相通，除藥物治療外，可佐以食療如蓮藕、銀耳、秋梨、蜂蜜等，生津潤肺通便。

4 補肺健脾 培土生金

補肺健脾法是指以補益肺脾之氣、通潤腸腑為主的治法，適用于肺脾氣虛證。《素問·六節藏象論》云：“肺者，氣之本”。肺主一身之氣，周身之氣充沛，則腸腑推動有力,大腸傳導正常，將糞便順利排出體外。若肺氣虛損,肺失宣肅, 清氣不得肅降于腸腑，則腸失濡潤；脾為生氣之源，若脾氣不足，失于健運，氣血乏源，則腸道推動無力，兩者終致大腸傳導失職，大便難下，導致便秘型IBS的形成。本型患者多雖有便意，但排便困難，臨廁努掙后可見氣短、汗出，腹痛或腹脹，伴有咳聲低微，神疲乏力，少氣懶言，倦怠少食，舌淡、苔白，脈弱等。

導師指出此型患者早期以肺脾氣虛為主，推動無力，壅滯不行，日久則腸腑氣機運行遲滯；脾失健運，氣血生化乏源，日久則陰血津液虧虛，腸失濡養，故病情發展過程中常氣虛、血虛、陰虛、氣滯等可夾雜出現，治療時應諸癥兼顧，辨證準確[7]。《難經·十四難》中云：“損其肺者，益其氣”。導師常用黃芪湯合補中益氣湯加減，在健脾益氣的同時，補益肺氣，藥用黃芪甘溫，入肺脾經，補益肺脾之氣；陳皮理氣健脾，補而不滯，同時宣暢肺氣，調理肺與大腸表里之氣機；火麻仁、白蜜潤腸通便。合用補中益氣湯，取太子參，補益肺脾之氣陰；白術生用，補氣健脾，潤腸通便，《傷寒論類方》云：“白術生胃腸之津液”。《本草思辨錄》也提出：“誰謂白術加之，不足以濡大便哉？”生白術劑量宜大，常用20～30 g；當歸補血養陰，兼潤腸通便；少佐升麻、柴胡，升舉補益之清氣。諸藥合用，共奏補肺健脾益氣、潤腸通便之功。

5 典型醫案

胡某，女，40歲，農民。2021年9月23日初診，身高155 cm,體質量33 kg。便秘反復間作6年余，加重1個月。患者6年來大便3 d一行，雖有便意，但臨廁努掙而大便難下，常在勞累后加重。平素時有自汗，動則益甚，食欲不振，神疲乏力。1個月前因務農時勞作過度，大便4 d一行，自行服用“三黃片”未見明顯好轉。刻下：患者大便4 d一行，排出困難，便質干燥，便后自覺氣短、乏力，自汗出，口干，食納不佳，少氣懶言，面色少華，夜寐欠安，小便調；舌淡紅，苔薄黃，脈細弱。辨證當屬：肺脾氣虛，運行遲滯。治以補肺健脾，潤腸通便。方用黃芪湯合補中益氣湯加減。處方：黃芪20 g, 生白術30 g, 太子參15 g, 防風10 g, 陳皮6 g, 當歸10 g, 蜜紫菀10 g, 苦杏仁10 g, 火麻仁10 g, 柴胡5 g, 升麻5 g, 茯神15 g, 麥冬10 g, 炙甘草3 g。7劑。水煎后早晚分服，日1劑。

9月30日二診：患者訴大便2 d一行，便質不干，自汗較前好轉，口干已愈，夜寐安穩。繼以原方去茯神。再進14劑，服法同前。

10月14日三診：患者現大便1～2 d一行，排便較前順暢，食欲漸佳，氣短、乏力癥狀消失，自汗不顯，脈象較前有力，體質量36 kg。囑患者繼服此方1周，以鞏固療效。

按：該患者辨證屬肺脾氣虛、運行遲滯之證。患者為農民，平素下地務農，勞累過度，損傷肺脾之氣，清氣不得肅降，腸腑推動無力，導致便秘型IBS的發生。患者形體瘦小，先天稟賦不足，而脾胃為后天之本，加之勞作過度，后天失養，脾氣不足，健運失職，故見食欲不振，神疲乏力，面色少華。肺氣虧虛，衛表不固，宣肅失司，氣血精微不得布散周身，故常自汗出，氣短乏力，少氣懶言。治療以補中益氣湯合黃芪湯加減，黃芪為君，補益肺脾之氣、固表止汗，生白術補氣健脾、潤腸通便，太子參益氣健脾、生津潤肺，君臣相輔；佐以蜜紫菀、苦杏仁通暢肺氣，宣上啟下，升降同調，火麻仁潤腸通便，防風益衛固表止汗，當歸補陰養血，兼濡潤腸腑，陳皮調理肺脾氣機，使補而不滯，升麻、柴胡為脾胃引經要藥，可升舉補益之清氣，炙甘草補氣健脾，調和藥性，共為佐使；茯神寧心安神，麥冬滋陰潤肺。諸藥合用，共奏宣肺理氣健脾、養陰潤腸通便之效。

6 結語

IBS病因尚不明確，現代醫學目前尚無一種方法或藥物有肯定療效。中醫學認為脾胃虛弱和肝失疏泄是發病的重要機制，同時強調肺與大腸生理功能密切相關，病理上相互影響，互為因果。本文基于中醫藏象學說“肺與大腸相表里”的學術思想，從上焦肺臟入手，治療便秘型IBS，結合導師徐藝多年臨床經驗，以審證求因，辨證論治。上下兩焦相輔相成，同病相憐，啟上焦之閉塞，則下焦自開，可謂古法新用。在疏肝健脾法的基礎上，配合宣肺、清肺、潤肺、補肺法，證實從肺論治便秘型IBS的可行性，同時體現了中醫腑病治臟，下病治上的特色，為臨床治療便秘型IBS提供新的思路。