針刺與艾灸聯(lián)合治療鼻鼽適宜技術(shù)推廣及運用*

王曉輝 王麗鳴

鼻鼽又稱為“鼽嚏”，在現(xiàn)代醫(yī)學中屬變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎，在耳鼻喉科門診中極為常見，發(fā)作性的噴嚏、鼻癢、流清涕、鼻塞為該病的主要臨床癥狀。根據(jù)調(diào)查，目前該病的發(fā)病率與發(fā)病人數(shù)有逐年增加的趨勢[1]。西醫(yī)治療方法多種[2],比如口服抗組胺藥，抗組胺藥能夠與組胺受體結(jié)合發(fā)揮抗炎、抗過敏的作用，但停藥后易復發(fā)，且具有較強的首過效應(yīng)，影響其臨床治療效果[3]。針刺結(jié)合艾灸療法經(jīng)過長時間的發(fā)展與改善，已在臨床治療變應(yīng)性鼻炎中廣泛使用[4]，但配穴復雜，需要辨證?！搬槾瘫峭ㄑ?lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”系長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科王麗鳴教授根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合自己30來年的臨床實踐形成的，具有確切療效的鼻鼽刺灸治療適宜技術(shù)。該技術(shù)具有操作簡便、安全有效、易于接受、無毒副作用的特點，適宜在鄉(xiāng)村及基層推廣。

1 研究對象

2021年6月—2021年10月王麗鳴教授先后3次到吉林省基層醫(yī)院對“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”進行推廣，舉辦過1次釘釘培訓會議。為100名基層醫(yī)護人員進行培訓，男28名，女72名；碩士研究生18名，本科生36名，?？粕?6名；職稱：副高 6名，中級12名，初級82名；醫(yī)生99名，護士1名。

2 培訓內(nèi)容

2.1 理論知識課程分為8個課時，分別講解鼻的解剖、變應(yīng)性鼻炎病因、病理、診斷與鑒別診斷，鼻鼽的病因病機，系統(tǒng)掌握西藥治療方案、中醫(yī)治療變應(yīng)性鼻炎的常用方劑，學習治療鼻鼽的常用穴位及名老中醫(yī)用穴思路。在中醫(yī)看來，鼻乃清竅，為肺之門戶，肺氣虛而使衛(wèi)表不固，腠理疏松，風寒之邪乘虛侵入鼻竅，正邪相爭而使肺氣不得通調(diào)，津液壅塞停聚于鼻竅，致噴嚏流清涕[5]。該適宜技術(shù)中包括變應(yīng)性鼻炎診斷標準，針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎的理論基礎(chǔ)、作用機制、操作方法、適應(yīng)證及禁忌證、療效評價標準等。

2.1.1 診斷標準中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[6]。病史：部分患者可有過敏史及家族史。癥狀：以陣發(fā)性鼻癢，連續(xù)噴嚏，鼻塞，鼻涕清稀量多為主要癥狀。伴有咽癢、眼癢等癥。體征：鼻腔檢查黏膜多為蒼白，少數(shù)患者鼻黏膜充血，鼻甲腫脹。西醫(yī)診斷標準參照 《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[7]。病史：部分患者可有過敏史及家族史。癥狀：鼻塞、鼻癢、清水樣涕、打噴嚏等癥狀出現(xiàn)2個或以上，且每天癥狀持續(xù)或累計在1 h以上，可伴有眼癢、流淚等眼部癥狀；體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；變應(yīng)原檢測：至少一種標準化診斷變應(yīng)原皮膚點刺試驗(SPT)和/或血清特異性IgE 陽性。

2.1.2 理論基礎(chǔ)本適宜技術(shù)是以中醫(yī)學臟腑官竅相關(guān)學說及經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ)。鼻與肺相關(guān)的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中的精髓就是“肺開竅于鼻”這一理論,《靈樞·五閱五使》中提出:“鼻者,肺之官也”。鼻為血脈多聚之處，其位居全身陽中之陽，為肺之外腑，與肺氣相連，又是清陽交會之處，鼻為肺之門戶，鼻竅受邪則會傷及肺腑。鼻通穴，位于鼻旁，具體在鼻骨下凹陷中，鼻唇溝上端盡處，因其在迎香穴上方又名上迎香，為經(jīng)外奇穴，《常用新醫(yī)療法手冊》[8]首先提出該穴位。該穴位不僅對鼻癢、鼻塞、流涕、噴嚏等鼻病癥狀有效，還能夠提升陽氣，促進局部經(jīng)氣通暢。

針刺療法歷史悠久，應(yīng)用于防病治病已有二千多年歷史，是中醫(yī)學的一個重要組成部分?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“用針之要在于知調(diào)陰與陽”。《類經(jīng)》中提出“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”。由此可見針刺療法能夠通過舒經(jīng)通絡(luò)使人體達到陰陽平衡、氣血通暢的狀態(tài)。從過敏性鼻炎的癥狀表現(xiàn)上來看，正是由于經(jīng)絡(luò)不通、陰陽失衡而導致鼻塞、流涕、打噴嚏的癥狀，通過針刺療法能夠有效梳理經(jīng)絡(luò)氣血，改善緩解鼻部癥狀。

灸法治療在中國歷史悠久，灸法具體操作是將艾絨點燃，利用其溫熱效果作用于穴位皮膚表面，從而達到治療疾病的目的。清代吳亦鼎《神灸經(jīng)論》載：“夫灸取于人，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑，取艾之辛香作炷，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。由此可見，艾灸具有溫陽散寒、扶正祛邪、溫通經(jīng)絡(luò)、行氣活血的作用[9]?！鹅`樞·官能》有云：“針所不為，灸之所宜”?？梢姡姆ǔl(fā)揮其自身溫陽散寒的作用外，還可協(xié)助針刺療法共同達到治療疾病的目的。在治療鼻鼽的應(yīng)用中，灸法有多樣的運用方式，所選的穴位也多樣。在鼻通穴行針刺與艾灸聯(lián)合療法可改善面部、鼻部的血液循環(huán)，激活鼻部氣血，從而減輕鼻黏膜水腫。

2.1.3 作用機制現(xiàn)代研究顯示[10]，局部交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能亢進是引起變應(yīng)性鼻炎鼻部癥狀的主要原因，而針刺可以通過對穴位區(qū)外周神經(jīng)的刺激來激發(fā)機體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機制，達到糾正系統(tǒng)功能紊亂的目的[11]。研究表明，針刺療法能夠通過刺激慢痛神經(jīng)與快痛神經(jīng)增加局部血供、促進生理活動、改善組織功能，通過對局部反射區(qū)的刺激減少病理性代謝，使組織結(jié)構(gòu)病理性改變復原，同時減少炎癥誘發(fā)因素，減少炎癥發(fā)生[12]。在過敏性鼻炎的治療中，針刺療法具有降低血清IgE水平、影響細胞因子分泌、抑制炎癥介質(zhì)釋放、減少炎性細胞浸潤與降低鼻神經(jīng)肽水平的作用，干預(yù)人體免疫過程，從而增強免疫功能。實驗結(jié)果顯示[13]，針刺能夠降低過敏性鼻炎鼻腔灌洗液中白三烯C4(Leukotriene C4，LTC4)的含量，同時還能夠降低血清白細胞介素4(Interleukin-4，IL-4)含量以及鼻黏膜Toll樣受體4(Toll-like receptor4，TLR-4)和核因子κB(Nuclear factor-κB，NF-κB)蛋白表達。同時，針刺還能夠抑制血清白細胞介素5(Interleukin-5,IL-5)含量，抑制鼻黏膜組織IL-5mRNA的表達，從而減輕鼻黏膜的炎癥癥狀，起到治療效果[14]。

“以溢奇邪，以行營衛(wèi)”“有余可瀉，不足可補”是艾灸產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用的基本原理，人體內(nèi)部信息通路上相應(yīng)的部位被艾灸光熱作用刺激進一步激發(fā)傳感作用，產(chǎn)生良性循環(huán)從而達到治療的效果。艾灸對過敏性鼻炎的治療主要通過溫熱、光照及氣味來實現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，艾灸的溫熱效應(yīng)可分為溫通與溫補效應(yīng)[15]，點燃的艾灸通過溫熱作用刺激機體局部溫度升高，加快人體氣血運行，達到溫通效果；溫補即以溫達補，機體局部受熱血液循環(huán)加快后，相應(yīng)的血液中營養(yǎng)物質(zhì)的生成轉(zhuǎn)運也會加快，進而影響全身組織液的代謝，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，激發(fā)細胞活力，提高免疫力[16]。研究顯示，艾絨燃燒時能夠產(chǎn)生0.8～5.6 μm的輻射波[17]，該特點使艾灸所產(chǎn)生的光輻射能夠穿透人體達到較深的部位，通達病位，打通阻塞，且易于機體吸收，同時細胞免疫激活素被激活，增強免疫功能，從而提高人體免疫力。艾葉本身含有樟腦、龍腦等成分，在其燃燒后會產(chǎn)生含有桉油精、樟腦、檜腦的艾煙，研究顯示，艾灸在較低濃度下可以發(fā)揮改善免疫功能[18]、消炎抗病毒的作用[19]。艾灸鼻通穴治療過敏性鼻炎，是通過其溫熱效應(yīng)影響細胞因子的分泌，減輕炎癥反應(yīng)。研究顯示，灸法能降低輔助型T細胞2(Helper T cell 2，Th2)細胞因子、IL-4、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(Granulocyte-macrophage Colony Stimulating Factor，GM-CSF)的含量，并升高輔助性T細胞1(Helper T cell 1，Thl)細胞因子、血清γ干擾素(Interferon-gamma，IFN-γ)的含量，從而糾正細胞因子含量失衡的狀態(tài)，有效控制過敏性鼻炎的發(fā)生[20，21]。

2.1.4 適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證：癥狀及檢查符合過敏性鼻炎診斷標準且對針灸耐受。禁忌證：①對于精神緊張及疲勞饑餓者，不宜立即進行針刺；②對身體瘦弱，氣虧血虛的患者，要選擇臥位進行針刺，且手法不宜過重；③孕婦不宜進行針刺；④針刺部位皮膚有瘢痕，潰瘍，感染以及深部膿瘍，不宜進行針刺；⑤有出血性疾病或者出血傾向的患者不宜針刺。

2.1.5 療效評價標準中醫(yī)判定標準：判定分為治愈、好轉(zhuǎn)與未愈。治愈為癥狀、體征消失，3個月以上無復發(fā)；好轉(zhuǎn)為發(fā)作次數(shù)減少發(fā)作時癥狀、體征減輕；未愈為癥狀與體征無明顯改善。

西醫(yī)療效評價：治療效果因時間不同劃分為近期療效和遠期療效,在治療結(jié)束時作出評價為近期療效，治療結(jié)束后1年進行的評價為遠期療效。除根據(jù)變應(yīng)原檢測結(jié)果進行評價外，患者分別在治療前、治療過程中和治療后通過問卷進行自評,問卷內(nèi)容包括疾病相關(guān)癥狀、患者用藥情況和各項生活質(zhì)量等,由此計算出治療前、治療中和治療后的平均分,以反映疾病的治療情況。客觀評價包括血液檢查等。

2.2 操作流程鼻通穴標準定位：位于面部，鼻骨下凹陷中，鼻唇溝上端盡處。患者取臥位，消毒雙側(cè)合谷穴(雙)、迎香穴(雙)、鼻通穴(雙)，先以1寸30號毫針刺入合谷穴起到麻醉效果，再用1寸30號毫針從迎香穴處進針，針尖朝向斜上方鼻通方向沿皮斜透刺達鼻通穴，至鼻腔有發(fā)脹感為宜[22]。艾灸操作：點燃艾條，在鼻通穴留針期間進行溫和灸，艾條距患者皮膚2～4 cm，灸至局部溫熱，皮膚潮紅為度。因點燃后的艾條產(chǎn)生的煙霧往上走，所以對鼻炎患者影響并不大，不會造成煙霧刺激。但部分患者面部較為敏感，所以在行溫和灸時應(yīng)掌握好艾條與患者皮膚之間的距離，多次詢問患者感受及時進行調(diào)整。燃盡的艾條產(chǎn)生的艾灰要避免掉落在患者皮膚上，造成灼傷，應(yīng)及時將艾灰刮到提前準備好的鐵罐里。艾灸操作結(jié)束后，將艾條放入鐵罐并封閉蓋口隔絕空氣，待5～10 min后艾條自然熄滅取出艾條進行存放，最后清理鐵罐。以上穴位取穴均為雙側(cè)，每日1次，治療14 d。

2.3 應(yīng)用前景在基層推廣應(yīng)用衛(wèi)生適宜技術(shù)，符合結(jié)合基層衛(wèi)生工作實際，同時因其經(jīng)濟可行、安全適用，也可以滿足群眾的切身利益與自身需求?！搬槾瘫峭ㄑ?lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”操作簡便易行，應(yīng)用直接，對患者創(chuàng)傷小，可以通過舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，達到防治疾病的目的。但“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”專業(yè)性較強，對操作者的專業(yè)技術(shù)有一定要求，所以需對基層醫(yī)生進行系統(tǒng)性地培訓方可實施操作。

3 培訓方法

3.1 理論培訓為了達到教學目標，前期理論教學采用多媒體進行授課。在課件制作中，為了突出“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”理論體系，強調(diào)其簡單易學的特點，完成了課件的總體設(shè)計，將多種元素融入課件并采用多種形式進行呈現(xiàn)，把文本、 臨床上拍攝的照片、精心錄制的教學視頻等各種素材資料進行編輯，制作合成集文本、圖片、視頻為一體的教學課件，以達到較強的交互性及良好的視聽效果。用一定的課時進行理論知識的傳授教學，目的是提高基層醫(yī)生對變應(yīng)性鼻炎相關(guān)知識的認識和診療水平，便于對下一階段操作教學的開展。用充滿大量信息、高科技手段的課件來沖擊學員的思維興奮點，真正體現(xiàn) “針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”的精髓要點。在培訓結(jié)束后對學員的調(diào)查問卷與交流中，可以發(fā)現(xiàn)該方法取得了良好的效果,經(jīng)過培訓的基層醫(yī)生逐漸掌握“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”的精髓要點。

3.2 現(xiàn)場帶教王教授先通過人體模型進行“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”操作的拆分講解，讓學員反復練習；隨后招募變應(yīng)性鼻炎患者作為志愿者，由王教授親身示范臨床上如何具體操作，如何與患者溝通，整個過程應(yīng)有哪些注意事項。主講人王教授還將自己多年的親身經(jīng)歷、經(jīng)驗及自己多年對“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”的領(lǐng)悟通過幽默的語言講給在場所有的基層醫(yī)生。整個培訓過程中，王教授親身指導每一個學員，從細節(jié)入手，一對一進行訓練，使學員真正掌握此治療方法，讓基層醫(yī)生對“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”的認識逐漸加深，盡快將理論應(yīng)用于實際，再實際進一步豐富與提高理論，最終達到對此項適宜技術(shù)理論體系靈活運用的目的。培訓結(jié)束后，采取理論與操作結(jié)合的考核方式對基層醫(yī)護人員的學習成果進行驗收。

注重學員的切身感受并要求相互交流，加強學員針刺手法操作訓練。為增強對該療法的熟練度，特別是對該操作中重點與難點的掌握，學員之間互相進行操作進針與艾灸，操作期間臨床專家?guī)Ы讨笇?。?寸30號毫針從迎香穴處進針，針尖朝向鼻通方向沿皮斜透刺達鼻通穴，患者應(yīng)該感到鼻腔發(fā)脹、針尖對鼻通穴位的撞擊，如果沒有這種感覺，要進行指導，監(jiān)督各個學員進行嚴格的訓練，積極與學員溝通、解答疑問。在教授過程中，有的學員自己患有變應(yīng)性鼻炎，在學員之間互相操作被別的學員治療時，鼻腔通氣情況立刻得到改善，效果立竿見影，深刻體會到了刺灸鼻通穴對調(diào)節(jié)鼻腔黏膜毛細血管的舒縮作用，使學員們的體驗更為真切與生動。

3.3 協(xié)同合作為了形成長效的發(fā)展模式，提高“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”的應(yīng)用比例，避免出現(xiàn)對操作應(yīng)用的生疏，長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院耳鼻喉科免費接收各地基層進修生學習，便于直接解決基層醫(yī)生在臨床上遇到的各種問題，提高基層醫(yī)生的實際操作能力與疑難問題的處理能力，豐富大夫的臨床治療經(jīng)驗，同時也對該技術(shù)在基層推廣發(fā)展過程中遇到的問題進行交流，爭取協(xié)同解決。

4 培訓效果

通過王教授的教學與指導，90%的基層醫(yī)護人員已基本掌握該項適宜技術(shù)，不僅如此，基層醫(yī)生對變應(yīng)性鼻炎的了解也更為透徹，在面對該疾病的治療時也信心倍增。同時，通過調(diào)查問卷的形式對采用該項技術(shù)治療的患者進行隨機調(diào)查，大部分患者的變應(yīng)性鼻炎相關(guān)癥狀都有了不同程度的改善，且患者無任何不適感。由此可見，“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”在基層醫(yī)院的推廣中取得了良好的效果。

為了擴大該項技術(shù)在臨床上的運用，以多種形式進行宣傳，如視頻號、媒體采訪等，以期尋求更多基層醫(yī)院的合作；也會在推廣過程中吸取有價值的意見進行參考，對該項技術(shù)進行改良，使該項技術(shù)在臨床上的應(yīng)用能夠更加簡單、普遍、有效。

5 結(jié)語

解決基層群眾看病就醫(yī)問題的重點在于要從基層出發(fā)。基層醫(yī)生密切接觸群眾的優(yōu)勢明顯，但長期缺乏培訓機會，進修艱難的問題也同樣突出。在此環(huán)境下，中醫(yī)適宜技術(shù)的優(yōu)勢便日漸突出。“針刺鼻通穴聯(lián)合艾灸治療變應(yīng)性鼻炎適宜技術(shù)”是一套中醫(yī)特色突出、行之有效的適宜技術(shù)。該技術(shù)在提高治愈率，提高患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生上具有顯著優(yōu)勢。因此，為突出該適宜技術(shù)的體系完備、治病求本、注重調(diào)節(jié)、溫養(yǎng)經(jīng)脈、適應(yīng)范圍廣的特點，使他們能熟練掌握和運用該適宜技術(shù)，不斷提高基層醫(yī)生的臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力，通過上述計劃開展培訓，在基層醫(yī)護群體中進行發(fā)揚和推廣，形成成熟完備的培訓體系，為該技術(shù)以及其他中醫(yī)適宜技術(shù)在基層的普及應(yīng)用奠定良好基礎(chǔ)。