王新志教授論治外感與心悸經(jīng)驗(yàn)*

楊國(guó)防 李明遠(yuǎn) 王新志△

心悸為臨床常見(jiàn)病癥，多見(jiàn)于老年患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心律失常、心臟搏動(dòng)增強(qiáng)及神經(jīng)官能癥是引起心悸的三大主因[1-3]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心悸發(fā)病率中老年檢出率明顯高于青年，且心悸的發(fā)生與心律失常有直接關(guān)系，尤其在中老年群體中心悸發(fā)作與心律失常關(guān)系更為密切[4]。心悸之名來(lái)自于中醫(yī)學(xué)，中醫(yī)對(duì)其認(rèn)識(shí)及治療的記載及研究較多，并且醫(yī)家辨治各占秋色，王新志教授為第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師及中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬(wàn)”人才工程(岐黃工程)—國(guó)家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才支持計(jì)劃人才,其在臨床工作中發(fā)現(xiàn)心悸與外感有著密切的聯(lián)系，且常為醫(yī)者所忽視，本文從心悸的源流、病因病機(jī)、證候研究、現(xiàn)代醫(yī)家治療及王新志教授認(rèn)為心悸與外感的聯(lián)系、治療等方面進(jìn)行論述。

1 古代研究

1.1 心悸歷史源流心悸又名悸、心下悸、心動(dòng)悸、悸動(dòng)等，作為一種臨床表現(xiàn)最早被記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“心澹澹大動(dòng)”“心怵惕”；作為病名正式被張仲景提出，如“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”；怔忡作為心悸重癥，在宋朝嚴(yán)氏《濟(jì)生方》中被提出，“驚者,心卒動(dòng)而不寧也；悸者，心跳動(dòng)而怕驚也；怔忡者，心中躁動(dòng)不安，惕惕然后人將捕之也”，系統(tǒng)表述了由驚到悸再到怔忡的癥狀改變；到清代何夢(mèng)瑤論則直接將心悸與怔忡相等同，是為“悸即怔忡”。

1.2 心悸病因演變內(nèi)傷情志，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“悲哀愁憂則心動(dòng)”“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣”；外感風(fēng)寒，《傷寒雜病論》表述了傷寒及傷寒誤下后可導(dǎo)致心悸的發(fā)生；內(nèi)傷痰飲，《傷寒雜病論》：“食少飲多，水停心下，甚者則悸”，表述了痰飲與心悸的聯(lián)系；內(nèi)傷勞倦，《素問(wèn)·疏五過(guò)論》：“身體日減，氣虛無(wú)精。病深無(wú)氣，灑灑然時(shí)驚”，《丹溪心法·驚悸怔忡》曰：“驚悸者血虛”，張景岳則認(rèn)為陰虛可導(dǎo)致心悸的產(chǎn)生；血瘀，清代王清任則認(rèn)為瘀血內(nèi)停為心悸產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)。綜上所述，外感、內(nèi)傷、情志等均可導(dǎo)致心悸的發(fā)生。

1.3 治療方藥《圣濟(jì)總錄》中治療心悸方劑中人參、茯苓、炙甘草、麥冬、茯神、遠(yuǎn)志、肉桂、防風(fēng)、朱砂、龍齒、牛黃等用藥次數(shù)最高，藥物功用主要?dú)w屬于補(bǔ)氣安神、化飲通陽(yáng)、清瀉心火、祛除實(shí)邪4類[5]；有學(xué)者對(duì)古代醫(yī)家運(yùn)用《傷寒雜病論》方治療“心悸”規(guī)律發(fā)現(xiàn)炙甘草湯運(yùn)用比例最高，排在第2位的是小半夏加茯苓湯[6]；另有學(xué)者對(duì)古代醫(yī)家治療心悸用藥進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)虛藥物使用比例最高，其次分別為安神藥、清熱藥、利水滲濕藥及平喘藥[7]。

2 近現(xiàn)代研究

2.1 近現(xiàn)代醫(yī)家論治民國(guó)醫(yī)家張簡(jiǎn)齋治療此病以補(bǔ)虛為主，兼以祛邪，治法主要有和養(yǎng)攝化、益氣攝血、柔肝養(yǎng)血、潛陽(yáng)攝納、溫振心陽(yáng)、柔養(yǎng)舒化[8]；現(xiàn)代姜德友認(rèn)為心系疾病以心為主，與肺、脾、肝、腎四臟密切相關(guān)，病理為本虛標(biāo)實(shí)，診療善于使用中西醫(yī)結(jié)合方法，治法主要有滋補(bǔ)心腎、調(diào)理陰陽(yáng)及疏肝行氣、活血化瘀等[9]。

陳寶貴教授同樣認(rèn)為心悸病機(jī)有虛有實(shí)，但在論述病因時(shí)尤其重視情志致病的重要性，治療提倡加用調(diào)情志之藥，治法主要有清熱化痰、交通心腎、溫陽(yáng)利水、健脾益氣養(yǎng)陰、溫通心陽(yáng)等[10]；葛來(lái)安教授在治療心悸的過(guò)程中尤認(rèn)為脾胃功能失常與心悸的產(chǎn)生關(guān)系密切，并確立了益氣補(bǔ)陰、調(diào)脾安神的治法[11]；林慧娟教授認(rèn)為氣血虧虛為心悸產(chǎn)生的常見(jiàn)原因，使用人參養(yǎng)榮湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血滋陰、益氣通陽(yáng)[12]；武子健等[13]另辟蹊徑，認(rèn)為相火妄動(dòng)為心悸產(chǎn)生的原因，其治療多從調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、調(diào)肝、熄風(fēng)、降火等入手。

2.2 現(xiàn)代證候研究對(duì)心悸有系統(tǒng)論述起于《傷寒雜病論》，有學(xué)者對(duì)其所描述心悸的證候進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為證候主要有心陽(yáng)不足、心失所養(yǎng)，氣血虧虛、無(wú)以養(yǎng)心，水飲內(nèi)停、水氣凌心，少陽(yáng)樞機(jī)不利，少陰陽(yáng)郁、氣失宣通5類[14]；程德斌等[15]對(duì)古代典籍進(jìn)行因子分析，總結(jié)心悸可分為心神不寧、陰虛火旺、心陽(yáng)虛、心血不足、痰火擾心等證型；王慧敏等[16]對(duì)158例心悸住院患者四診心悸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)心悸患者多為氣陰兩虛之體，且又以氣虛最為多見(jiàn)；姜瑞雪等[17]對(duì) 1126例心悸主癥患者進(jìn)行癥狀及體征的分析，并進(jìn)行證素辨證，發(fā)現(xiàn)其證素以虛性為主，以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等多見(jiàn)；陳赟虎[18]對(duì)太倉(cāng)142例心悸患者癥狀、體征運(yùn)用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心悸證候主要分為陰虛血瘀、痰瘀互阻、痰火擾心及心脾兩虛4類。黃文[19]使用現(xiàn)代心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)對(duì)陣發(fā)性心悸進(jìn)行證候分析，發(fā)現(xiàn)主要證型為氣血兩虛型和痰火擾心型，中醫(yī)證候積分方面由高到低依次為陰虛火旺證、水飲凌心證、心血不足證、心虛膽怯證、痰火擾心證、心陽(yáng)不振證、瘀阻心脈證，并且總結(jié)了年齡、性別與心悸證型的關(guān)系，但結(jié)果尚待進(jìn)一步討論，如56歲前以痰火擾心證和心虛膽怯證為主、56歲后則以瘀阻心脈證和痰火擾心證為主，男性陣發(fā)性心悸患者在心虛膽怯證、瘀阻心脈證、痰火擾心證3種證型中的構(gòu)成比高于女性。

3 王新志教授辨治心悸

3.1 心悸外感聯(lián)系外感之邪導(dǎo)致心病的產(chǎn)生，在《素問(wèn)·痹論》中即有記載：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”；而張仲景則對(duì)心悸與外感的聯(lián)系有著較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，不僅認(rèn)為傷寒可導(dǎo)致心悸，“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之 ”“傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”，外感病誤治者同樣可導(dǎo)致心悸的產(chǎn)生，“太陽(yáng)病,發(fā)汗過(guò)多,病人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,心下悸”，且“太陽(yáng)病,小便利者,以飲水多,必心下悸”，外感疾病后外加調(diào)護(hù)失宜亦可導(dǎo)致此病；隋代巢元方則認(rèn)為外感風(fēng)邪可為心悸產(chǎn)生的誘因，《諸病源候論·風(fēng)病諸候》：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，或恐懼憂迫，令心氣虛，亦受于風(fēng)邪。風(fēng)邪搏于心，則驚不自安……診其脈，動(dòng)而弱者，驚悸也”。

3.2 外感所致心悸證治“左寸浮主心悸，右寸浮主外感”，王新志教授認(rèn)為外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫均能影響心悸的產(chǎn)生，而其中又以風(fēng)、寒、濕、熱最多，暑邪致病則只在特定時(shí)段發(fā)病。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[20]中心悸的病機(jī)同樣有感受外邪之說(shuō)。

3.2.1 因于風(fēng)者《素問(wèn)·風(fēng)論》說(shuō)： “心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在舌，其色赤”。風(fēng)性走竄，巔頂四肢皆可達(dá)，又肺心位于上焦易受擾；營(yíng)氣行于脈中，與血?dú)w心，風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)失和，心脈受損，復(fù)擾于心；營(yíng)衛(wèi)失和，汗出洞泄，津血同源互化，心血不足；或心氣素虛，風(fēng)邪外擾，如巢元方“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘”；都可導(dǎo)致驚悸的產(chǎn)生。該證型癥狀除心悸外，多有汗出、惡風(fēng)等，或無(wú)其他癥狀，僅有脈浮之象，故在診治過(guò)程中常被忽略。

外風(fēng)之治，不外疏風(fēng)透邪；“發(fā)于陽(yáng)，七日愈”，故觀病程之長(zhǎng)久，過(guò)七日者加以治心。治外風(fēng)者以小續(xù)命湯，《醫(yī)方集解》稱其為“六經(jīng)中風(fēng)通劑”；過(guò)七日者加酸棗仁等斂心安神、養(yǎng)血和營(yíng)；有失眠、健忘面色蒼白、口唇色淡等癥者以心血虛重，天王補(bǔ)心丹合之；素體心氣虛者，以養(yǎng)心湯合之。

3.2.2 因于寒者張仲景所介紹炙甘草湯證及小建中湯證，均以傷寒表邪為因?qū)е滦募拢騼煞骄谘a(bǔ)益，大補(bǔ)心氣，溫中補(bǔ)虛，故常人多以其正虛為先，然《金匱懸解》中對(duì)其有了較為正確的描述，“以傷寒表邪，郁其相火，是以火旺也。然火自旺而土自虛，非表里陽(yáng)盛者。小建中、炙甘草，皆培土而瀉火。除此無(wú)陽(yáng)旺之驚悸矣”，說(shuō)明寒邪客表，導(dǎo)致足少陽(yáng)經(jīng)氣郁積、相火旺，引動(dòng)君火而見(jiàn)心悸，相火客于脾土，導(dǎo)致脾虛，以炙甘草湯及小建中湯補(bǔ)脾土而反侮于木，使相火衰減而不能引動(dòng)君火，則心悸止。除此之外，桂枝加龍骨牡蠣湯同樣適合本證。

3.2.3 因于熱者《素問(wèn)·至真要大論》云:“火熱受邪, 心病生焉”“溫邪上受溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌保飧袦責(zé)嶂笆滓u上焦，易累及心，心主藏神，火熱擾心，神靈失養(yǎng)，可見(jiàn)心悸。其治療應(yīng)察熱邪入里程度而治，但見(jiàn)精神較佳、脈浮、惡熱者，多以銀翹散之輩透熱外出；如見(jiàn)精神差、煩躁、脈沉、小便黃赤或有淋澀感者，多為熱邪入里較甚，可以涼膈散引邪下出。本證多對(duì)應(yīng)病毒性心肌炎邪毒侵心之證[21，22]。

3.2.4 因于濕者濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，長(zhǎng)夏之季多濕，人體受之，使臟腑陽(yáng)氣虛衰，如若心陽(yáng)素虛，則虛之更甚。濕邪又易戀于脾土，脾胃升降失常，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致心下郁滯，發(fā)為心悸，如《金匱懸解》：“陽(yáng)衰土濕，升降失政，胃土上逆，心下郁塞，礙厥陰升路，風(fēng)木上行，不得順達(dá)，郁勃鼓蕩，是以心下悸動(dòng)”。其治療以半夏麻黃丸，兩藥引濁陰之邪外出，又能燥濕以健運(yùn)脾胃。若濕邪重者，透邪不能達(dá)效，則以茯苓甘草湯下之，該法取自《傷寒雜病論》：“厥而心下悸，宜先治水，與茯苓甘草湯，后治其厥”。

3.2.5 因于暑者《瀕湖脈學(xué)》：“脈虛身熱為傷暑，自汗怔忡驚悸多”，暑熱之邪多有特定發(fā)病時(shí)間，盛夏多見(jiàn)，其為陽(yáng)邪，性炎熱走上，易襲心肺，又易耗氣傷陰，其所致心悸者，多自汗、面紅、目赤、煩渴、脈洪大或浮或細(xì)，治療多遵循《瀕湖脈學(xué)》：“發(fā)熱陰虛須早治,養(yǎng)營(yíng)益氣莫蹉跎”，以養(yǎng)陰益氣為主，治以清暑益氣湯合生脈散為主。患者多欲飲水，若口渴大飲，則心悸更甚，如《傷寒雜病論》：“若以飲水多,乃停水之厥悸也”，治療同因于濕者，以茯苓甘草湯治之。

4 總結(jié)

見(jiàn)心病者治于心，為世醫(yī)所常循之道，然并非能盡能起效。“正氣存內(nèi)、邪不可干”，疾病的產(chǎn)生必有正虛于內(nèi)，同樣必定有外來(lái)之邪。王新志教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，外感風(fēng)、寒、濕、熱、暑者均可導(dǎo)致心悸的發(fā)生，其病程短者，為邪尚未入里及深，以外感疏邪透出之法治之，看似簡(jiǎn)單，但如能正審其因，則效倍也；若入里漸深或如暑者耗氣傷陰，兼以養(yǎng)心、益氣等。本文存在的局限性之一在于暫時(shí)缺乏大量數(shù)據(jù)的分析，在下一步工作中，收集王新志教授診治心悸的有效病例，對(duì)其癥狀、證候、治法、方藥等方面進(jìn)行分析；局限之二在于本文受限于筆者寫(xiě)作水平，可能存在對(duì)王新志教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不足等情況。