仲景八法在脾胃病中的運用*

李益東 許二平 丁娜娜 康麗杰 周恩慧

1 汗法

汗法是以解表藥為主，運用開腠理、暢營衛、宣肺氣等方法，使在表邪隨汗而解的一類治法。《素問·陰陽應象大論》曰：“其在邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發之”。《傷寒雜病論》中桂枝湯是汗法應用的代表方，用于治療太陽中風證；但因其調和營衛的作用，實際運用卻不限此，常常運用于因營衛不和，陰陽不調等因素引起的各種雜病之中；正如清代醫家柯琴贊桂枝湯曰：“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發汗，調和營衛之第一方……可通治百病”。桂枝湯用于脾胃病，《傷寒雜病論》曰：“太陽中風，陽浮而陰弱…鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”“干嘔”說明太陽桂枝證中確有涉及到中焦脾胃的功能，何以故？營衛的生成與運行和肺胃腎相關，與脾胃關系尤密。水谷入胃，通過胃的受納腐熟，脾的運化轉輸，化生營衛；《靈樞·營衛生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛……”。由此可見營衛功能與脾胃功能相互影響，脾胃弱則營衛弱，營衛不和則脾胃不和，故而楊展禮[1]認為桂枝湯就是通過調和脾胃以達到調和營衛而解太陽病中風證。而張旭媛等[2]則通過圓運動來說明脾胃與營衛的升降運動相互影響，脾胃的升降帶動營衛的開合出入，而營衛之開合出入帶動脾胃的升降。趙嬌娜[3]通過對98例運用桂枝湯治療營衛虛弱厭食癥患兒的臨床觀察，發現總有效率為88.78%。認為桂枝湯不僅能增進患兒的食欲、食量，還能改善其身體狀況，促進患兒體質量及皮下脂肪的增長，對微量元素、鋅、鐵缺乏的患兒療效明顯。《傷寒雜病論》發汗劑不只桂枝湯，而其中也不只是桂枝湯能治療脾胃相關疾病，而目前這方面的研究較少，有待挖掘。

2 吐法

吐法就是用嘔吐的方法，使咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食、毒物得以排出體外，以達到祛除病邪的目的。吐法始于《黃帝內經》，《素問·陰陽應象大論》記載：“其高者因而越之”。《傷寒雜病論》將吐法實際運用于臨床，其瓜蒂散作為吐法的代表方，藥物組成僅瓜蒂、赤小豆、香豉三味，《注解傷寒論》記載：“其在高者越之，越以瓜蒂、香豉之苦；在上者涌之，涌以赤小豆之酸。《黃帝內經》曰：酸苦涌泄為陰”。中醫于邪，無非是給邪以出路，邪易從何處出，就用藥物稍加誘導從此處出；就像水濕之邪，偏上就用汗法，偏下就用下法；而痰涎、宿食停于胃脘，亦是如此，邪偏上就用吐法，邪偏下就用下法。正如《金匱要略》曰：“宿食在上脘者，當吐之，宜瓜蒂散”。宿食、痰涎停滯于胃脘，導致氣機阻滯，胃脘不舒，出現胃脘脹滿、疼痛，欲吐，不欲飲食，反酸，噯氣，口中異味等癥狀。邪有上越之勢，此時宜因勢以疏之，順其向上之勢，運用催吐之藥，即可使有形之邪從口越出而病愈；如汪昂所說: “吐去上焦有形之物，則水得舒暢，天地交而萬物通矣”。后世醫家繼承并發展了吐法，如善用汗、吐、下的張從正在《儒門事親》記載了瓜蒂散治“傷寒六七日，因下后，腹滿無汗而喘”。朱丹溪的“倒倉法”等。現代藥理研究亦表明，瓜蒂中的主要成分甜瓜素，能刺激胃黏膜的感覺神經，興奮大腦嘔吐中樞，引起嘔吐[4]。吐法作為八法之一，在民國以前亦是醫家常法，奈何因涌吐之劑多藥性峻烈而有毒，且易傷中，故如今較少看到吐法運用于臨床的報道。

3 下法

下法就是使胃腸道有形之實邪，包括宿食、燥屎，痰飲、瘀血等從下竅排出的一種治療方法。《素問·陰陽應象大論》記載：“其下者，引而竭之，中滿者，瀉之于內”。為理論之源；而《傷寒雜病論》中包括了三承氣湯之寒下、大黃附子湯之溫下、麻子仁丸之潤下等諸多下法。這些方法多是解決胃腸道的疾病，其中最具代表性的就是陽明病“痞、滿、燥、實”之四大證，《傷寒雜病論》曰：“陽明之為病，胃家實是也”。陽明多氣多血，邪氣傳到陽明，易化熱而傷津，腸胃津液被傷，燥屎乃成，邪熱與燥屎互結成了大承氣湯“痞、滿、燥、實”應下之證。大承氣湯峻下熱結，其中大黃苦寒瀉下以去實，芒硝咸寒軟堅以潤燥，枳實行氣以消痞，厚樸下氣以除滿，諸藥合用則熱結可散，腑氣可通，承胃氣而下也。對于《傷寒雜病論》中下法的現代研究與運用，主要有膽囊炎、胰腺炎、急性闌尾炎、腹膜炎等疾病[5]。通過對陽明腑實證模型大鼠血清 D-木糖含量、小腸推進率、胃腸激素等指標的測定，承氣類方確實能使模型大鼠胃腸動力得到恢復[6]。劉錦等[7]通過對膿毒癥大鼠模型運用大黃附子湯與對照組的實驗發現，溫下法可調節膿毒癥腸道菌群及腸道免疫的異常，而治療膿毒癥。

4 和法

廣義來說，中醫治病總的原則就是調和陰陽，以平為期。所以治病八法中的和法，只能是狹義的“和”，主要是指和解少陽和調和臟腑。《素問·至真要大論》記載：“可使氣和，可使必已”。《傷寒雜病論》則將和法實際運用到臨床中，其中最有代表性的就是小柴胡湯和半夏瀉心湯。小柴胡湯，少陽之樞劑，亦是調和膽胃之方。胸脅部為膽經所過，少陽經樞機不利，膽火上炎，則胸脅苦滿，默默不言，口苦，咽干，目眩，少陽膽經之熱犯胃，胃失和降，故不欲飲食，心煩喜嘔。《傷寒雜病論》曰：“陽明病……上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。陳修園注曰：“夫陽明之氣由下而上，由內而外，出入于心胸，游行于腹胃，靡不藉少陽之樞”。故少陽之氣不輸，三焦津液不暢，胃腹不通之陽明病作矣。半夏瀉心湯，《傷寒雜病論》中用于治療小柴胡湯誤用下法而成的痞證。邪在少陽，本應用和解之法，反用下法，導致中陽被傷，寒從中生，而少陽邪熱內陷，形成寒熱錯雜，氣機不利，結在胃脘而出現心下痞滿，并無有形之實邪，故滿而不痛；氣機逆亂，胃失和降則嘔吐；中陽受損，寒從中生，無力腐熟運化則食欲不振，腸鳴泄瀉。尤怡《傷寒貫珠集》：“痞者，滿而不實之謂，夫客邪內陷，即不可從汗泄，而滿而不實，又不可從下奪”。只能以半夏瀉心湯調和之。方中半夏辛溫，降逆止嘔，消痞散結為君；干姜溫中散寒，黃芩、黃連苦寒清熱為臣，黃元御說：“黃芩清相火而斷下利，瀉甲木而止上嘔，除少陽之痞熱”。半夏、干姜之辛溫合黃芩、黃連之苦寒組成辛開苦降、寒熱平調之除痞大法。因下之中焦有損，故用人參、大棗、炙甘草培補中氣為佐，痞滿得去，胃氣得通，中虛得補，則腸胃之虛實得調矣。現代研究發現，半夏瀉心湯能夠抑制幽門螺旋桿菌的活性，保護胃黏膜，調節胃腸動力；臨床上常用于反流性食管炎、慢性胃炎、消化不良、胃癌等胃腸疾病[8]。

5 溫法

溫法即是用溫熱藥治療寒證的方法。這源于《素問·至真要大論》“寒者溫之”的理論。《傷寒雜病論》將這一理論廣泛運用于臨床。其中主要包括溫中、回陽救逆、溫經散寒等法，溫中法又有溫中祛寒的理中湯、溫胃暖肝的吳茱萸湯、溫中止血的黃土湯、溫中澀腸止痢的桃花湯等方。理中湯作為溫法的代表方，主治中焦虛寒證。脾主運化，而太陰濕土，得陽始運，倘若中陽虛衰，脾失健運，則出現胃脘脹滿疼痛、喜溫喜按、納差、四肢不溫等癥；脾不運化，水濕內停，故口淡不渴；脾胃升降失常，則嘔吐泄瀉。治之以理中湯，本方僅四味藥，干姜辛溫，入中焦以溫中散寒為君；人參甘溫，補氣健脾為臣；白術苦溫，健脾燥濕，佐助人參健脾益氣；炙甘草補中，調和諸藥為佐使。諸藥相合，集補益、溫中、燥濕為一體，解決中焦虛、寒以及脾虛生濕的問題。丸湯兩用，緩者治以丸劑溫中健脾，急者治以湯劑散寒止痛。功兼八法，《傷寒雜病論》理中丸方后的八種加減變化，王好古將其稱為理中八法，隨證加減運用，貴在變通，則中焦之陽可運，人身之上下可通。正如程郊倩曰：“參、術、炙草，所以固中州，干姜守中，必假之焰釜薪而騰陽氣，是以谷入于陰，長氣于陽，上輸華蓋，下攝州都，五臟六腑，皆以受氣矣。此理中之旨也”。 理中湯現代除了運用于各種胃腸道疾病，還廣泛用于胸痹、小兒慢驚、吐血、衄血、便血等屬太陰虛寒者[9]。

6 清法

清法以清熱藥為主，用于治療熱證的治法，《素問·至真要大論》“熱者寒之”。《傷寒雜病論》之清法在六經中皆有靈活運用。如太陽病誤下的葛根芩連湯，陽明病的白虎湯，太陽與少陽合病的黃芩湯，太陰病的桂枝加大黃湯，少陽病的黃連阿膠湯，厥陰病的白頭翁湯等。但受《傷寒雜病論》詳于寒而略于溫的影響，清法往往不受重視。這些方也都能用于胃腸病的治療，今試舉葛根芩連湯以分析之，葛根芩連湯出自《傷寒雜病論》，桂枝證，本應發汗解表，反用下法致使邪熱內陷，邪陷陽明，陽明表主肌肉，故身熱汗出，里主胃腸，故協熱下利，喘者，熱盛而喘也。癥狀不同，卻皆因于邪熱。當此之時，定喘止利有斂邪之虞，非善法，惟有用葛根清解陽明之肌熱，黃芩、黃連之苦以堅陰止利，寒以清胃腸之邪熱，甘草和中，俾內外之邪熱清除，中焦升降恢復，則外無身熱、汗出，內無協熱下利，喘亦隨之而解。故《傷寒論集注》中高子曰：“葛根、甘草從中土而宣達太陽之氣于肌表，黃芩、黃連消里熱而達肺氣于皮毛”。 現在臨床主要用于急性腸炎、輪狀病毒腸炎、放射性腸炎[10]。試驗研究發現能調節腸道菌群紊亂從而治療菌群失調性腹瀉[11]。

7 消法

消法運用行氣、消食、活血化瘀、祛濕化飲等方法，使氣滯、食積、血瘀、痰飲水濕等邪氣得以消散的治療大法，《素問》中“堅者消之”為本法的理論來源。日本漢方醫學家丹波元堅認為消法有磨積、化食、豁痰、利水四法。并說：“此四法除利水外，其藥應病愈，不似吐之有形跡，如內消然故名之為消焉”。《傷寒雜病論》中的消法應用廣泛，關于活血化瘀的方就有20多首，這其中抵擋湯，桃核承氣湯可用于瘀血腹痛，大黃牡丹湯，薏苡附子敗醬散用于腸癰，而大黃蟄蟲丸現代亦用于胃腸道腫瘤的輔助治療[12]。《傷寒雜病論》中治療痰飲水濕之方也較多，其中以五苓散為代表的苓桂諸劑是通過健脾溫陽，化氣行水之法使水濕之邪消散于無形。至于行氣則以半夏厚樸湯為代表，半夏厚樸湯則通過行氣降逆，化痰散結以消梅核氣。梅核氣的形成，多因肝氣郁結，肺胃失調，肺不散津，胃不降濁，導致痰氣博結于咽喉而出現咽中異物感，咳吐不出、吞咽不下；胃失和降，亦可出現胸膈滿悶、呃逆、反酸、嘔吐等癥狀；方以半夏為君，辛溫而降，化痰散結，降逆和胃；臣以厚樸之苦溫，寬中下氣，燥濕除滿，二藥相伍，氣降痰消而嘔止；再佐以茯苓之淡滲利濕健脾，紫蘇之芳香行氣開郁，生姜之辛溫散結止嘔兼制半夏之毒，則化痰散結之功倍，降逆開郁之力強。現代臨床，半夏厚樸湯常用于治療肝胃不和導致的胃食管反流病[13]；能調節胃腸動力，治療心理因素影響的功能性消化不良[14]。金仕洪等[15]通過對臨床病例的觀察，發現對痰氣郁結型慢性胃炎效佳。

8 補法

補法即補其不足之法，通過補養氣血陰陽、臟腑經絡，治療虛損性疾病的治療方法。《素問·三部九候論》中“虛則補之”“損者益之”最早確立了補法原則。《傷寒雜病論》對于氣血陰陽之虛都有相應的補法，且多從中焦脾胃論治，蓋氣血之虛，宜從氣血生化之源—脾胃入手。如益氣養陰，通陽復脈之炙甘草湯，方名炙甘草，即有補中益氣之義；溫中補虛，和里緩急之建中諸劑，直接以建中為名；清補氣陰之麥門冬湯、竹葉石膏湯等，以清補肺胃為主。至于理中湯、四逆輩既是溫里藥，又可作為補陽方。小建中湯在《傷寒雜病論》中有論述；脾欲緩，急食甘以緩之，其方重用甘溫質潤之飴糖為君，甘以緩急止痛，潤以養陰補虛，溫以散寒，是以一藥而三用；臣以辛溫之桂枝，溫通經脈，散寒止痛，倍用白芍，養陰柔肝，緩解腹痛；且桂枝合飴糖，辛甘化陽，白芍合飴糖，酸甘化陰；佐以生姜溫中散寒，大棗補益脾氣；炙甘草甘溫益氣和中，調和諸藥，是為佐使。諸藥合用，中焦之虛得補，寒得溫，中氣得建，生化有源，則腹中攣急、喜溫喜按、心中悸動不安、心煩不寧、虛勞發熱、口燥咽干等癥狀可除。現代藥理學研究發現，小建中湯之飴糖，具有抗炎、抗潰瘍作用[16]；甘草提取物可降低結腸炎性反應和水腫[17]；桂枝、生姜等藥物能調節免疫，有效抗菌，防止感染[18]。故小建中湯在現代臨床常應用于中焦虛寒的各種消化系統疾病[19]。