辨營(yíng)血熱體質(zhì)論治疾病的臨床思路

張福利 潘國(guó)雄 李劉禮 喬 強(qiáng)

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)溫病教研室，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)博士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，黑龍江哈爾濱 150040；4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150040)

中醫(yī)學(xué)自古就遵從以人為本的治療理念[1]，強(qiáng)調(diào)三因制宜，即因時(shí)、因地、因人而異，重視個(gè)體體質(zhì)差異，順勢(shì)而為，以助機(jī)體祛邪之力。時(shí)至當(dāng)代，國(guó)醫(yī)大師王琦教授在總結(jié)前人理論的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)構(gòu)建創(chuàng)立了中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)這門(mén)新的學(xué)科[2]。王琦教授認(rèn)為，體質(zhì)是個(gè)體生命進(jìn)程中在先天遺傳和后天獲得的影響下形成，表現(xiàn)在形體結(jié)構(gòu)、生理功能及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。王琦教授將人體分為9種基本體質(zhì)，其中平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)8種是以病因病機(jī)理論劃分，還另設(shè)1種為特稟質(zhì)，此種分類(lèi)是建立在臨床觀察基礎(chǔ)上，以臨床應(yīng)用為目的，方便于調(diào)體治療、預(yù)防養(yǎng)生等各方面應(yīng)用[3]。王琦教授對(duì)特稟質(zhì)的定義是由先天稟賦不足或稟賦遺傳等因素造成的特殊體質(zhì)，可發(fā)展為生理缺陷與過(guò)敏反應(yīng)等，并在論述特稟質(zhì)調(diào)體方法時(shí)選擇了過(guò)敏體質(zhì)為落著點(diǎn)[3]。然而過(guò)敏體質(zhì)所囊括的疾病范圍很多，包括變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性哮喘、變應(yīng)性皮炎、過(guò)敏性腸炎等，且過(guò)敏體質(zhì)也并非中醫(yī)一種特定的病因病機(jī)類(lèi)型，其涉及血熱、伏痰、風(fēng)邪等致病因素，這些因素都具有相應(yīng)的疾病易感性、證型傾向、病機(jī)轉(zhuǎn)化等，故調(diào)體用方較為復(fù)雜，可依據(jù)病因病機(jī)理論再進(jìn)行細(xì)化。我們?cè)谂R床觀察中發(fā)現(xiàn)存在一類(lèi)以好發(fā)各種皮膚疾病、月經(jīng)先期、發(fā)早白落等為主要體質(zhì)特征的患者，涉及的疾病在臨床中常辨證為營(yíng)血熱證，認(rèn)為此類(lèi)患者的體質(zhì)可作為一種特定的營(yíng)血熱體質(zhì)而單獨(dú)提出，現(xiàn)論述如下。

1 體質(zhì)學(xué)說(shuō)歷史源流

體質(zhì)理論初步形成于秦漢時(shí)期，《內(nèi)經(jīng)》中主要根據(jù)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)、人體形態(tài)、心理特征等劃分體質(zhì)類(lèi)型，如《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》記載“木形之人，比于上角似于蒼帝，其為人蒼色，小頭，長(zhǎng)面大肩背直身小，手足好……火形之人,比于上征,似于赤帝。其為人赤色,廣月引,脫面,小頭,好肩背，髀腹小手足,行安地疾心，行搖肩背肉滿(mǎn)……土形于之人，比于上宮，似于上古黃帝……金形之人比于上商，似于白帝……水形之人，比于上羽，似于黑帝……是故五形之人二十五變者，眾之所以相欺者是也。”此外還有“重陽(yáng)之人”“肥人”“瘦人”“勇士”“怯士”等。此中體質(zhì)的論述包括形體、心理、生理功能、行為習(xí)慣、季節(jié)適應(yīng)性等方面。到漢·張仲景的《傷寒雜病論》則深化了體質(zhì)與發(fā)病、病機(jī)、診治等理論的關(guān)聯(lián)，如《傷寒論》第95條“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，此外還有“亡血家”“衄家”“淋家”等論述。隋·巢元方《諸病源候論》中論述了體質(zhì)對(duì)病因的易感性，有“人有稟性畏漆”之說(shuō)。宋·龐安時(shí)在《傷寒總病論》中分析了體質(zhì)影響病情的轉(zhuǎn)變，如其言“素有熱者，多變陽(yáng)盛陰虛之疾，或變陽(yáng)毒也”。宋·劉完素則在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中言：“故治病不求其本，無(wú)以去深藏之大患。故掉眩、收飲、膹郁、腫脹、諸痛癢瘡，皆根于內(nèi)。夫百病之生也，皆生于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，以之化之變也。”提出內(nèi)在體質(zhì)為本的理論。

2 營(yíng)血熱體質(zhì)的形成與特征

2.1 形成因素 《靈樞·天年》言：“人之始生，以母為基，以父為盾。”人之稟賦來(lái)源于父母，是人體質(zhì)形成的重要一環(huán)。《諸病源候論》記載：“漆有毒，人有稟畏漆，但見(jiàn)漆便中其毒。”稟賦畏漆，是為過(guò)敏體質(zhì)，由父母遺傳得來(lái)。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，多種皮膚疾病均具有家族遺傳性。如黃丹等[5]通過(guò)大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)29.4%的銀屑病患者有家族遺傳史，而蔡明龍等[6]進(jìn)一步研究表明，遺傳因素對(duì)銀屑病的發(fā)病具有顯著的影響,并發(fā)現(xiàn)多個(gè)銀屑病易感基因和通路。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣也發(fā)生了極大的改變，高蛋白、高熱量飲食成為常態(tài)，致使氣血生成有余而消耗不足，久之有余之氣可化熱、化火，這是陽(yáng)性體質(zhì)形成的重要原因。另外，隨著川菜的流行，辣椒在全國(guó)各地已經(jīng)成為重要的調(diào)味劑，清·王孟英于《隨息居飲食譜》中記載“辣椒，辛苦，性溫，陰虛內(nèi)熱尤宜禁食”。在川蜀地區(qū)由于氣候潮濕陰冷，飲食相宜，多食辛辣有利于祛濕除寒，為有益之品，但對(duì)于氣候比較干燥或者炎熱之地，嗜辣卻非所宜，久食辛辣，熱燥傷津入營(yíng)，可成營(yíng)血熱。此外，情志對(duì)體質(zhì)的形成亦有影響。當(dāng)今生活節(jié)奏加快，人們工作、生活壓力加大，不良生活習(xí)慣增多，焦慮情緒也日益普遍[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，五志過(guò)極皆可化火，情志不遂，氣機(jī)不暢，易生郁火，火入營(yíng)血，而為營(yíng)血熱。另外，一些疾病失治、誤治，或使邪熱伏留血分，或過(guò)用溫燥傷津入血，亦可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血熱的形成。

2.2 營(yíng)血熱特征

2.2.1 營(yíng)血熱與皮膚病 現(xiàn)代研究表明，人體存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制，在神經(jīng)—免疫—內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下，可達(dá)到一種平衡狀態(tài)，這也與中醫(yī)學(xué)所論述的陰平陽(yáng)秘狀態(tài)一致[7]。《傷寒論》中有言：“陰陽(yáng)自和者，必自愈。”當(dāng)陰陽(yáng)不和，邪氣存內(nèi)時(shí)，正氣自和，可祛邪外出。《素問(wèn)· 湯液醪醴論》在水病治療中提出“去菀陳莝”“開(kāi)鬼門(mén)”“潔凈府”的治法。陳言《三因極病證方論》言：“去菀陳莝者，疏滌腸胃也；開(kāi)鬼門(mén)，潔凈府者，發(fā)汗、利小便也。”故皮膚、泌尿系統(tǒng)、腸道為機(jī)體水液代謝的主要通道，也是機(jī)體祛邪的重要通道。皮膚為人體之表，是機(jī)體防御與排毒的通道。汗液可以排泄機(jī)體廢物，而皮膚斑疹亦是排邪的途徑之一[8]。葉天士《溫?zé)嵴摗け姘哒睢费裕骸叭话邔傺吆愣啵顚贇庹卟簧伲哒罱允切皻馔饴吨蟆！毖獰嵬ㄟ^(guò)透熱轉(zhuǎn)氣到衛(wèi)，再以斑疹形式透散邪氣。營(yíng)血有邪熱者，機(jī)體自發(fā)透散邪熱，肌膚可作為營(yíng)血邪熱外排的重要途徑。

2.2.2 營(yíng)血熱與月經(jīng)先期 女子以血為本，當(dāng)天癸至，任脈通暢，太沖脈盛，則月經(jīng)準(zhǔn)時(shí)而下。《傷寒論》有言：“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。”郁熱結(jié)于下焦，可以通過(guò)月經(jīng)排出郁熱而達(dá)到機(jī)體自和，可見(jiàn)月經(jīng)也是機(jī)體祛邪的通道。宋·許叔微《普濟(jì)本事方·婦人諸疾》記載：“若陽(yáng)氣乘陰，則血流散溢，經(jīng)所謂天暑地?zé)幔?jīng)水沸溢，故令乍多，而在月前。”營(yíng)血郁熱，血液為熱而動(dòng)沸，故先期而至。元·朱丹溪在《丹溪心法》直接提出：“經(jīng)血先期而至者，為血熱也。”月經(jīng)先期而至，顏色亦多顏色深，血中郁熱可通過(guò)月經(jīng)排出體外。

2.2.3 營(yíng)血熱與發(fā)早白落 發(fā)為血之余，頭發(fā)的生長(zhǎng)需要血液的濡養(yǎng)。脫發(fā)多從腎精虧虛、血液不濡論治，然血熱煎灼，頭發(fā)失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致脫發(fā)。張從正《儒門(mén)事親》記載：“至如年少，發(fā)早白落，或白屑者，此血熱而太過(guò)也。世俗止知：發(fā)者血之余也，血衰故耳。豈知血熱而極，發(fā)反不茂？肝者，木也。火多水少，木反不榮。火至于頂，炎上之甚也。大熱病汗后，勞病之后，皆發(fā)多脫落，豈有寒耶？”此型脫發(fā)由血熱煎灼而致，頭發(fā)失于濡養(yǎng)，故發(fā)質(zhì)偏硬，頭發(fā)早白，白而油亮。

3 營(yíng)血熱與疾病相關(guān)性

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，正氣是人體對(duì)各種邪氣侵襲抵抗和維護(hù)的能力，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)在氣化狀態(tài)的能力，以及對(duì)體外環(huán)境變化的適應(yīng)能力。個(gè)人體質(zhì)受先天和后天因素影響，形成了一種穩(wěn)定的物質(zhì)基礎(chǔ)與氣化狀態(tài)，也決定了人體的正氣狀態(tài)。臨床中雖然疾病種類(lèi)繁多，癥狀多樣，然病機(jī)分析總離不開(kāi)正邪盛衰這一基本點(diǎn)。正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)因，也是疾病發(fā)生之根本，正氣盛衰決定了疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等各個(gè)階段，而邪氣侵?jǐn)_是疾病誘發(fā)或加重的外因，也是發(fā)生的條件。王琦教授提出了體質(zhì)病理的概念，在論述體質(zhì)與疾病關(guān)系時(shí)，提出“易感說(shuō)”“土壤說(shuō)”“從化說(shuō)”3種學(xué)說(shuō)[10]，故據(jù)此論述營(yíng)血熱與疾病相關(guān)性。

易感說(shuō)是指不同體質(zhì)，在相同環(huán)境中，由于特定正氣狀態(tài)，對(duì)某些疾病的發(fā)病率提高。營(yíng)血熱體質(zhì)者，由于血分郁熱，故對(duì)燥熱環(huán)境適應(yīng)性差，營(yíng)血熱外透，或外邪誘發(fā)與內(nèi)熱相合，可致各種皮膚疾病。如變態(tài)性皮膚病蕁麻疹、濕疹、接觸性皮炎、變應(yīng)性皮炎等，免疫性皮膚病皮肌炎、銀屑病、天皰瘡等，以及各種感染性皮炎。此外，營(yíng)血熱煎灼可易致脫發(fā)、白發(fā)等，營(yíng)血內(nèi)沸可致月經(jīng)先期或鼻衄、齒衄等出血癥狀。

土壤說(shuō)即是指某一體質(zhì)具有相對(duì)穩(wěn)定的氣化狀態(tài)與正氣狀態(tài)，對(duì)某些有相似病機(jī)的疾病具有相似的易感性，是為此類(lèi)疾病的土壤。因此，營(yíng)血熱體質(zhì)對(duì)于上述易感疾病因病因病機(jī)相同，故可以單發(fā)亦可多種疾病同時(shí)出現(xiàn)。

從化說(shuō)是指人體感邪后，因受體質(zhì)影響，邪氣從化，表現(xiàn)出不同發(fā)展傾向。營(yíng)血熱體質(zhì)易感受陽(yáng)邪，營(yíng)血郁熱病機(jī)貫穿整個(gè)病程。如營(yíng)血郁熱又遇外感風(fēng)熱，內(nèi)外邪熱相引，可出現(xiàn)發(fā)熱迅速，熱勢(shì)高，不易消退，咽喉紅腫疼痛，亦可出現(xiàn)麻疹、蕁麻疹樣皮疹[11]。營(yíng)血郁熱若透邪不凈，則病程纏綿，反復(fù)發(fā)作。熱入營(yíng)血，則出現(xiàn)身熱夜甚，斑疹隱隱之癥。若邪熱營(yíng)陰俱傷，熱伏營(yíng)血，可致夜熱早涼、熱退無(wú)汗之熱伏陰分證。

4 辨營(yíng)血熱體質(zhì)論治疾病臨床思路

4.1 衛(wèi)氣營(yíng)血—臟腑經(jīng)絡(luò)—體質(zhì)學(xué)說(shuō)的聯(lián)合辨證模式 此辨證是將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、臟腑經(jīng)絡(luò)辨證與體質(zhì)學(xué)說(shuō)相互結(jié)合，從而實(shí)現(xiàn)整體辨證與精確辨證的目的。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為葉天士提出，具有層次性與整體性特征，囊括空間與時(shí)間2種維度的辨證體系。此辨證在空間上將疾病分為衛(wèi)—?dú)狻獱I(yíng)—血4個(gè)層次，時(shí)間上涉及病情由衛(wèi)—?dú)狻獱I(yíng)—血衛(wèi)之進(jìn)展的加重過(guò)程及由血—營(yíng)—?dú)狻l(wèi)之向外透解的向愈過(guò)程，故可作為疾病病情層次定位、發(fā)展預(yù)測(cè)及療效判斷的整體辨證體系。五臟為人體核心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，將六腑、五體、七竅等相聯(lián)，并通過(guò)五臟氣化運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)周身活動(dòng)，無(wú)論何種辨證體系，亦會(huì)與臟腑經(jīng)絡(luò)相結(jié)合。衛(wèi)氣營(yíng)血辨證結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，可進(jìn)一步明確病位，將整體與局部辨證相結(jié)合，具有能對(duì)疾病進(jìn)展和向愈各個(gè)階段有清晰掌握的優(yōu)勢(shì)。體質(zhì)學(xué)說(shuō)是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為主導(dǎo)，研究各種體質(zhì)類(lèi)型的生理、病理特點(diǎn)，而個(gè)人體質(zhì)作為疾病發(fā)生的土壤，對(duì)疾病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸有重要導(dǎo)向作用。故采用衛(wèi)氣營(yíng)血—臟腑經(jīng)絡(luò)—體質(zhì)學(xué)說(shuō)的聯(lián)合辨證模式，對(duì)疾病進(jìn)行整體辨證分析，更有利于疾病階段性治療策略的制定，適用于外感、內(nèi)傷各種疾病。

4.2 營(yíng)血熱體質(zhì)調(diào)體用藥思維 營(yíng)血熱體質(zhì)的特點(diǎn)可以概括為熱、瘀、虛，熱為營(yíng)血郁熱，瘀為熱盛煎灼血液，血傷則血行不暢而為血瘀，虛則為陰液虧虛。營(yíng)血郁熱，若機(jī)體自和之力尚可，則可透熱外出，而出現(xiàn)各種血熱癥狀，此癥為透邪反應(yīng)，而非傷人之病，是機(jī)體生命力旺盛的表現(xiàn)。如痤瘡等皮膚病多為青少年時(shí)期出現(xiàn)，此即是年輕功能旺盛，血熱外透。隨著身體功能衰弱，透邪之能亦減，無(wú)化斑疹之能，則血熱向血瘀轉(zhuǎn)化，可出現(xiàn)黃褐斑、老年斑，此類(lèi)斑均顏色暗或黑。病久虛損日盛，血瘀入絡(luò)，或與有形痰濁相合，則可出現(xiàn)中風(fēng)、冠心病、腫瘤等諸多內(nèi)傷疾病。故對(duì)邪盛之病治療宜順勢(shì)而為，給邪以出路，助邪外出，而不應(yīng)過(guò)用脫敏藥或糖皮質(zhì)激素來(lái)抑制此反應(yīng)，而致透邪不暢，營(yíng)血郁熱難出，癥狀纏綿難愈[12]。

針對(duì)營(yíng)血熱體質(zhì)特征，調(diào)體當(dāng)以清熱涼血、滋陰養(yǎng)血、通暢血脈為主。我們?cè)诳偨Y(jié)具有此類(lèi)功效的中藥和方劑時(shí)，發(fā)現(xiàn)生地黃、麥冬、玄參三藥臨床應(yīng)用最多，具有清、養(yǎng)、通三種功效。如清熱涼血常用方劑清營(yíng)湯、清宮湯、犀角地黃湯、玉女煎等，養(yǎng)陰生津方劑沙參麥冬湯、益胃湯、加減復(fù)脈湯等，這7個(gè)方劑中藥物使用頻率前3位的就是麥冬6次，生地黃5次，玄參3次。元·徐彥純《本草發(fā)揮》言生地黃：“涼血補(bǔ)血，補(bǔ)腎水真陰不足。”明·杜文夑《藥鑒》論述麥冬：“惟肺金得令，則金能生水，又能強(qiáng)陰益精，心清神安，則氣血和暢，又能治血妄行。”明·賈所學(xué)《藥品化義》言：“戴人謂腎本寒，虛則熱，如縱欲耗精。真陰虧損，致虛火上炎，以玄參滋陰抑火。”故生地黃、麥冬、玄參三藥為清熱涼血、滋陰養(yǎng)血的良藥，此三藥亦有“通”的作用，為補(bǔ)藥之體作瀉藥之用。如在增液湯、增液承氣湯中，三藥共用以潤(rùn)通陽(yáng)明燥熱[13]；冬地三黃湯中，生地黃、麥冬、玄參配合黃芩、黃連、黃柏以實(shí)現(xiàn)涼血滋陰、瀉火通小便之效[14]。另外，我們通過(guò)對(duì)中醫(yī)古籍的研究發(fā)現(xiàn)，生地黃、麥冬、玄參三藥亦有通暢血脈的作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“生地能通血痹”，明·盧之頤《本草乘雅半偈》繼承本草之論言：“痹去而血華也，性惟潤(rùn)下，功力到時(shí)，二便通利，以為外征。”故生地黃能涼血滋陰，通暢血脈。麥冬雖為甘寒養(yǎng)陰之品，亦有潤(rùn)通經(jīng)絡(luò)之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載麥冬：“主心腹結(jié)氣,傷中傷飽,胃絡(luò)脈絕,羸瘦短氣。”玄參在《神農(nóng)本草經(jīng)》中有治“血瘕”的記載，清·張德裕《本草正義》進(jìn)一步解釋?zhuān)骸把龍?jiān)癥，則血熱瘀結(jié)之病……味又辛而微咸，故直走血分而通血瘀。”故生地黃、麥冬、玄參實(shí)為營(yíng)血樞機(jī)之要藥，涼血、養(yǎng)陰、通血脈三效俱全[15]，營(yíng)血熱體質(zhì)的調(diào)治當(dāng)以三者為核心藥物。若血熱重者，可加犀角、牡丹皮涼血通營(yíng)；陰傷重者，可加白芍、甘草酸甘化陰，或根據(jù)陰傷之臟腑不同而按經(jīng)選藥；血瘀重者，可加牡丹皮、丹參、茜草等涼血化瘀，或加桃紅、土鱉蟲(chóng)等活血化瘀之藥；血熱透氣者可加石膏、知母等辛涼清氣；氣分郁火者，可加黃芩、黃連、梔子等清氣分火熱；血熱透發(fā)不暢者，可加金銀花、連翹、荊芥等宣表解毒；若有血熱蒸動(dòng)，迫津?yàn)闈瘢勺眉釉餄瘛⒗麧瘛⒒瘽裰帲粻I(yíng)熱陰傷，陰不制陽(yáng)，陽(yáng)亢于上，可酌加鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)之品。但需要注意營(yíng)血熱體質(zhì)非溫病之營(yíng)分證、血分證，營(yíng)血郁熱病勢(shì)較輕，沒(méi)有明顯的高熱、神昏等癥，用藥不可過(guò)于寒涼，宜適當(dāng)加入溫性反佐藥，如生姜、鹿銜草、桑寄生等。

5 小結(jié)

基于王琦教授的體質(zhì)學(xué)說(shuō)理論，參合衛(wèi)氣營(yíng)血和臟腑經(jīng)絡(luò)辨證體系，在特稟質(zhì)的基礎(chǔ)上細(xì)分出營(yíng)血熱體質(zhì)，并通過(guò)對(duì)營(yíng)血熱體質(zhì)的形成與特征、與疾病相關(guān)性、辨治疾病臨床思路進(jìn)行論述，以對(duì)此體質(zhì)形成全面的認(rèn)識(shí)。辨營(yíng)血熱體質(zhì)論治疾病，在調(diào)整熱、瘀、虛狀態(tài)時(shí)，重視機(jī)體自和之力，順勢(shì)而為，從而達(dá)到祛邪防病的目的，對(duì)皮膚疾病、月經(jīng)先期、發(fā)早白落等病癥的防治具有一定的指導(dǎo)意義。