免疫調(diào)節(jié)在特發(fā)性膜性腎病及足細(xì)胞損傷中的研究進(jìn)展

陳瞿 王學(xué)彬

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，濱州 256603

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）與糖尿病、高血壓、自身免疫性疾病、長(zhǎng)期使用抗炎藥物等密切相關(guān)，已成為全世界日益嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題［1］。膜性腎病（membranous nephropathy，MN）是CKD 的主要類型之一，有研究顯示中國(guó)MN 的患病風(fēng)險(xiǎn)每年增加13%［2］，提示應(yīng)重視MN的篩查，以便早期診斷、治療。MN根據(jù)病因可分為特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN）和繼發(fā)性膜性腎病（secondary membranous nephropathy，SMN）。引起SMN 的因素主要包括自身免疫性疾病、腫瘤、慢性感染、藥物、毒物以及異基因造血干細(xì)胞移植和移植物抗宿主病，診斷IMN 前應(yīng)排除上述可能的因素。目前，IMN 已成為成人腎病綜合征的常見病理類型，在原發(fā)性腎小球疾病中的比例越來(lái)越高。研究表明，30%～40%的IMN 患者在5～15 年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）或死于相關(guān)并發(fā)癥［3］。近年來(lái)IMN 的發(fā)病率明顯增高，但I(xiàn)MN發(fā)病機(jī)制尚不清楚，當(dāng)前對(duì)IMN缺乏系統(tǒng)的治療決策。因此，研究IMN 的發(fā)病機(jī)制對(duì)于治療IMN、預(yù)防或延緩ESRD病至關(guān)重要。

免疫調(diào)節(jié)與IMN

IMN 是一組以腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴GBM 彌漫無(wú)規(guī)則增厚為特征的疾病。是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，也是導(dǎo)致CKD 和終末期腎臟病的主要病因之一［4］。IMN由抗體介導(dǎo)，位于足細(xì)胞的特異性靶抗原被自身抗體識(shí)別并結(jié)合，形成免疫復(fù)合物沉積于基底膜足細(xì)胞下，激活補(bǔ)體系統(tǒng)并引起足細(xì)胞損傷脫落，從而導(dǎo)致基底膜通透性增加，引起大量蛋白尿。同時(shí)，IMN 的少炎性使其不同于其他自身免疫性腎病，這表明免疫調(diào)節(jié)在該疾病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［5］。

人類免疫系統(tǒng)具有區(qū)分自我和非自我的能力。在正常情況下，免疫系統(tǒng)只對(duì)非自身抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)，對(duì)自身抗體沒有反應(yīng)或只產(chǎn)生微弱的反應(yīng)，即免疫系統(tǒng)對(duì)其自身組織成分處于免疫耐受狀態(tài)［6-7］。在免疫耐受狀態(tài)下，有一定量的自身抗體對(duì)抗自身抗原或自身反應(yīng)性T、B 淋巴細(xì)胞，從而產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。這種反應(yīng)是生理性的，其主要功能是清除體內(nèi)老化的凋亡細(xì)胞或異常細(xì)胞［8-10］。當(dāng)自身免疫耐受狀態(tài)被打破時(shí)，免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原產(chǎn)生病理性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致自身組織和細(xì)胞損傷或功能障礙，從而形成自身免疫性疾病［5，11］。自身免疫性疾病可以用自身反應(yīng)性T、B 細(xì)胞檢測(cè)到，同時(shí)對(duì)其自身組織成分造成免疫損傷［12-13］。IMN中的T細(xì)胞作為免疫網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵因子，能夠支持B細(xì)胞相關(guān)反應(yīng)并產(chǎn)生炎癥和細(xì)胞毒性。T 細(xì)胞的激活發(fā)生在其滲入腎臟之前，這一過(guò)程伴隨著共刺激因子和細(xì)胞因子產(chǎn)生。自身抗原暴露和幼稚T 細(xì)胞腎臟浸潤(rùn)引起局部病變，使機(jī)體對(duì)腎抗原失去外周免疫耐受性，從而導(dǎo)致IMN。其中足細(xì)胞抗原與自身抗體結(jié)合引起蛋白尿是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，因此，尋找人類足細(xì)胞特異性靶抗原已成為進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

IMN中的免疫復(fù)合物由循環(huán)抗體形成，主要結(jié)合2種天然表達(dá)的足細(xì)胞抗原：分泌型磷脂酶A2 的M 型受體（m-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）和含血小板反應(yīng)素 1 型 結(jié) 構(gòu) 域 的 7A （thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A）。在 IMN 患者中，70%～80%的患者PLA2R 抗體陽(yáng)性，10%～20%的患者血清中PLA2R 和THSD7A 呈陰性，這一事實(shí)表明可能存在更多未知的自身抗原［14］。近期有研究在 PLA2R 與THSD7A 陰性IMN 患者的GBM 中檢測(cè)到神經(jīng)源性表皮生長(zhǎng)因子樣分子-1（neural epidermal growth factor-like 1 protein，NELL-1）陽(yáng)性，而在PLA2R 相關(guān)MN 患者及對(duì)照組中均沒有檢測(cè)到NELL-1。認(rèn)為部分PLA2R 及THSD7A 自身抗體陰性的IMN 與血清中抗NELL-1 抗體有關(guān)［15］。大多數(shù)自身免疫性疾病與遺傳多態(tài)性有一定關(guān)系，一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究發(fā)現(xiàn)，人類白細(xì)胞抗原-DQA1 多態(tài)性與PLA2R 多態(tài)性相關(guān)［16］。

抗原是免疫的初始階段，抗原消失后，機(jī)體的免疫活性會(huì)逐漸恢復(fù)平靜。PLA2R 作為自身抗原，呈遞給T、B 淋巴細(xì)胞，激活自身免疫反應(yīng)，最終產(chǎn)生自身抗體，損傷足細(xì)胞并誘導(dǎo)蛋白尿。抗原的暴露與機(jī)體內(nèi)環(huán)境密切相關(guān)，研究表明，IMN 患者血清抗體在體外與PLA2R、THSD7A 或NELL-1 的結(jié)合需要在非還原條件下進(jìn)行［17-19］。機(jī)體氧化環(huán)境會(huì)引起pH 值升高，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)更高的pH 值，使人類 PLA2R 有更大的構(gòu)象［20-21］。人 PLA2R 的 pH 依賴性構(gòu)象變化可能導(dǎo)致內(nèi)部結(jié)構(gòu)域暴露，并因此被B 細(xì)胞識(shí)別。可溶性PLA2R，或PLA2R 周圍的蛋白質(zhì)片段被APC 細(xì)胞吞噬并呈現(xiàn)給T 細(xì)胞，為B 細(xì)胞激活提供第二個(gè)信號(hào)。因此，細(xì)胞外環(huán)境在表位和自身免疫反應(yīng)中起重要作用［22-23］。例如，PM2.5 與 MN 的發(fā)生密切相關(guān)，PM2.5 主要是＜2.5 m（PM2.5）的細(xì)顆粒物。PM2.5 濃度每增加 10 mg/m3（超過(guò) 70 mg/m3），MN 的概率就會(huì)增加14%［2］。然而，空氣污染和MN的發(fā)病機(jī)制之間的聯(lián)系仍然不清楚。

研究表明，抗體水平與IMN 的預(yù)后密切相關(guān)，抗體水平越低，患者的預(yù)后越好。并且抗體水平越高，發(fā)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)越大。抗體水平是機(jī)體免疫活動(dòng)的反映，但目前IMN 抗足細(xì)胞抗體產(chǎn)生的機(jī)制不清。了解抗足細(xì)胞抗體產(chǎn)生的可能機(jī)制，特別是在PLA2R 相關(guān)MN 中，可能有利于進(jìn)一步探討IMN發(fā)病機(jī)制。

免疫調(diào)節(jié)與足細(xì)胞損傷

足細(xì)胞損傷和隨之而來(lái)的蛋白尿是IMN 的病理特征，而引起足細(xì)胞損傷的機(jī)制目前尚不明確。研究表明，補(bǔ)體和抗體可能起到一定作用。腎小球?yàn)V過(guò)屏障是腎臟中高度特定的血液濾過(guò)邊界，由足細(xì)胞的高分化上皮細(xì)胞、GBM和穿孔內(nèi)皮組成，其中任何一層損傷均會(huì)引起蛋白尿，其中足細(xì)胞損傷被認(rèn)為是蛋白尿產(chǎn)生的主要原因。足細(xì)胞的細(xì)胞骨架對(duì)于維持腎小球完整性至關(guān)重要，近年來(lái)，針對(duì)足細(xì)胞細(xì)胞骨架的研究越來(lái)越受到重視。通過(guò)電鏡可以觀察到IMN 患者腎臟組織足細(xì)胞的融合和免疫復(fù)合物的沉積，多種證據(jù)表明IMN 患者足細(xì)胞骨架蛋白損傷［24-25］。Schiffer等［26］研究了內(nèi)吞蛋白動(dòng)力蛋白調(diào)節(jié)足細(xì)胞肌動(dòng)蛋白細(xì)胞骨架寡聚化的作用。在不同的蛋白尿模型中，包括廣泛腎病和不同的嚙齒動(dòng)物模型，用雙T-23 靶向動(dòng)力蛋白可減少蛋白尿［26］。因此，特異性靶向肌動(dòng)蛋白寡聚化是多種蛋白尿腎病的潛在靶點(diǎn)。

早在 1980 年，Salant 等［27］發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體系統(tǒng)能夠獨(dú)立于中性粒細(xì)胞引起被動(dòng)Heymann腎炎動(dòng)物蛋白尿。另有研究發(fā)現(xiàn)，IMN 引起的蛋白尿取決于補(bǔ)體系統(tǒng)的激活。補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物C5b-9 負(fù)責(zé)足細(xì)胞損傷和蛋白尿的發(fā)生，免疫沉積物IGs 及補(bǔ)體膜攻擊作為蛋白尿介質(zhì)的復(fù)合物C5b-9，C5b-9 直接或通過(guò)局部脂質(zhì)過(guò)氧化、蛋白酶釋放和足細(xì)胞脫離引起的細(xì)胞骨架變化，觸發(fā)活性氧產(chǎn)生［28］。插入足細(xì)胞膜的C5b-9 在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)并被擠入尿腔，被認(rèn)為是持續(xù)免疫損傷的動(dòng)態(tài)標(biāo)志［29］。然而，盡管C5b-9 膜攻擊復(fù)合物是蛋白尿的主要介質(zhì)，但主要的T 輔助細(xì)胞-2 免疫反應(yīng)卻導(dǎo)致免疫球蛋白4（IgG4）產(chǎn)生。IgG4 是血清抗PLA2R 抗體和腎小球上皮下免疫復(fù)合物主要亞型，其結(jié)合C1q 的能力較弱，不能通過(guò)經(jīng)典或替代途徑激活補(bǔ)體，但在IMN 患者的腎小球中發(fā)現(xiàn)了甘露聚糖結(jié)合凝集素。在半乳糖化的情況下，抗PLA2R IgG4 可以結(jié)合甘露聚糖結(jié)合凝集素并激活凝集素途徑。由于遺傳多態(tài)性，循環(huán)或足細(xì)胞補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白活性降低，補(bǔ)體受體-1固有或獲得性缺陷，可能進(jìn)一步影響疾病的組織學(xué)和臨床表現(xiàn)［28］，表明了補(bǔ)體系統(tǒng)在IMN 足細(xì)胞損傷中起重要作用。近年來(lái)，抗體損傷足細(xì)胞的理論也被提出。Tomas 等［30］體外共培養(yǎng)小鼠足細(xì)胞與THSD7A 陽(yáng)性患者的血清，發(fā)現(xiàn)小鼠足細(xì)胞膜表面與THSD7A 結(jié)合的人IgG 顯示出顯著的骨架重排，這可能與THSD7A的作用有關(guān)。抗體與THSD7A 的結(jié)合抑制了THSD7A 的功能，可能參與了細(xì)胞的黏附功能，導(dǎo)致足細(xì)胞損傷。

小 結(jié)

近二十年來(lái)，特別是在IMN 患者血清中發(fā)現(xiàn)抗PLA2R抗體后，IMN 的發(fā)病機(jī)制研究取得了突破性進(jìn)展。足細(xì)胞靶抗原相關(guān)抗體在臨床診斷、鑒別診斷以及治療相關(guān)性方面的應(yīng)用，將IMN 的診療水平提升到了新的高度。但是PLA2R 相關(guān)性MN 的發(fā)病機(jī)制仍不完全明確，PLA2R 轉(zhuǎn)基因IMN 動(dòng)物模型的建立為IMN 發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步研究創(chuàng)造了條件。關(guān)于足細(xì)胞損傷在IMN 發(fā)病機(jī)制的研究，將對(duì)阻止IMN 的發(fā)生、發(fā)展提供新思路。因此未來(lái)仍要探索免疫調(diào)節(jié)在IMN 及足細(xì)胞損傷發(fā)病機(jī)制中的作用。此外，B 細(xì)胞表位或調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的擴(kuò)增也可能參與IMN 的發(fā)病機(jī)制，其具體機(jī)制有待后續(xù)研究驗(yàn)證。