仲景通陽利水法治療小便不利芻議

朱寶琛　師帥　張菀桐

摘要：小便不利基本機理為腎與膀胱氣化失常所致的津液代謝失常，常由膀胱邪實與化源不足等原因引起。仲景通利小便之法博而不雜，效而有章，其通陽利水之法尤為精妙。今酌取五苓散、腎氣丸、真武湯、括樓瞿麥丸諸方，管窺仲景通陽利水法治療小便不利之要義。

關鍵詞：小便不利：《傷寒論》；《金匱要略》；通陽利水法；仲景學說

中圖分類號：R242 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2016）03-0060-03

《金匱要略》是東漢著名醫學家張仲景所著的一本有關雜病診治的專書，為《傷寒雜病論》的一部分。其論理清晰，組方精妙，一直被歷代醫家視為治療雜病的綱領性著作。筆者在學習《傷寒論》《金匱要略》的過程中發現，二書中均有關于小便不利的相關論述，或為鑒別，或立專論。通陽利水法為仲景治療小便不利的主要治法，張仲景對通陽利水法治療小便不利的描述，揭示了許多重要的醫學道理。今酌取五苓散、腎氣丸、真武湯、栝樓瞿麥丸諸方，管窺仲景通陽利水法治療小便不利之要義。

1.小便不利病因病機及治療原則

1.1小便生成的生理基礎

小便為人體正常的水液代謝產物，《黃帝內經》對于其生成及排泄過程早有相關論述。《素問·經脈別論篇》中指出，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，即水液通過胃、脾、肺、膀胱等臟腑的運化，布散周身，最終取其濁者下輸于膀胱。《素問·靈蘭秘典論篇》提到，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，以膀胱為主水之腑，藏津液，氣化精微布散周身并排濁液于體外，對膀胱的生理功能作了提綱性的概括。

1.2小便不利的病理機制

小便的生成與人體多臟腑有密切關系，排泄則與膀胱關系最為緊密。因膀胱有藏津液、氣化之功能，故其異常排泄過程也與其失職有關。《素問·脈要精微論篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《素問·宣明五氣篇》“不約為遺溺”，即膀胱封藏失職，則出現遺尿、尿頻等癥狀。《靈樞·五癃津液別》“天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”，認為天寒腠理閉后，濁液取道膀胱，故尿頻。亦為寒邪傷及膀胱封藏氣化功能，故有溺。膀胱若氣化功能失司，則伴有小便不利、口渴、少腹疼痛等癥狀。如《素問·宣明五氣篇》“下焦溢為水，膀胱不利為癃”，膀胱不利，則小便下行不暢，點滴而出。《素問·痹論篇》“胞痹者，少腹膀胱按之內痛，若沃以湯，澀于小便，上為清涕”，胞宮或尿胞痹阻，陽氣不振，小便澀滯。《靈樞·邪氣臟腑病形》“膀胱病者，小腹偏腫而痛，以手按之，即欲小便不得，肩上熱”，膀胱病及少腹，小便不得。

1.3小便不利的治療原則

《諸病源候論·膀胱病候》中有“津液之余者，入胞則為小便。其氣盛為有余，則病熱，胞澀，小便不通，小腹偏腫痛，是為膀胱氣之實也，則宜瀉之。膀胱氣不足，則寒氣客之”的論述。《諸病源候論·小便難候》寫道“小便難者，此是腎與膀胱熱故也。此二經為表里，俱主水，水行于小腸，入胞為小便。熱氣在于臟腑，水氣則澀，其熱勢極微，故但小便難也”。巢元方認為小便不利是熱傷腎與膀胱之輕者，故僅見小便之滯澀。故從巢氏論點出發，治療上應根據《內經》針對膀胱的虛實補瀉之法，即《靈樞·本輸》中提到的“遺溺則補之，閉癃則瀉之”。

結合膀胱生理特點，小便不利與膀胱的氣化功能有著密切關系。膀胱因氣化不利，精微不能上承于口，故多伴口渴，水液失氣化不能正常排泄，蓄積下焦，致小便不利。若水液因邪氣結聚于膀胱，又會約束膀胱氣化的功能。故小便不利當以水液結聚、氣化不利為核心病機，治療以利水結、助膀胱氣化為主要思路。因小便不利，病多在氣分，水液積聚日久，局部陽氣阻滯生熱，易與水結，需時刻考慮。故而仲景在治療小便不利的過程中尤擅使用通陽利水法，或發汗以通陽，或補益以生陽，或溫散以助陽，或泄濁而堅陽，妙方層出，法啟萬世。

2.通陽利水法臨床應用

通陽利水法為仲景治療小便不利的主要治法，其緊密結合膀胱生理特點，隨證治療。

2.1五苓散證

五苓散是治療小便不利的主要方劑之一。在《傷寒論》《金匱要略》中均有較多論述。其首見于《傷寒論》71條：“太陽病，發汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。”《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》中與《傷寒論》述基本相似，提及治法當發汗、利小便。仲景謂“陽虛陰盛，汗之則愈”，可見發汗為通陽之法。方中以澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝為主要藥物。五苓散證為小便不利之基礎方，其基本病機即為水結、膀胱氣化不利。治療上以散水結、通陽氣為主要原則。方中以澤瀉一兩六銖為主要藥物，《神農本草經》認為澤瀉“味甘、寒。主風寒濕痹，乳難，消水”，是擇其利水之良效。《神農本草經》中認為豬苓利水道之效，其與澤瀉配伍，為治療水液蓄結之要藥。茯苓、白術運轉于脾胃，散精乎周身，仲景治療水飲，多倚二藥之功。五苓散方中，桂枝半兩，歷代醫家多認為此處存有表證且氣化不利，故用桂枝。《神農本草經》中認為桂枝味辛、溫，主上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸；利關節，補中益氣；久服通神、輕身、不老。對桂枝通利之性進行肯定。在五苓散的服法中，有“上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息”。可推知，飲暖水助發汗。非唯桂枝單純解表之效。

故在確定其主要病機的原則上，張仲景選用澤瀉、豬苓、茯苓、白術利水結；桂枝通陽助氣化。輕汗通陽，使得小便通利。

2.2腎氣丸證

《素問·水熱穴論篇》云：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。”腎臟功能失司，亦會導致人體水液代謝運行失常。《金匱要略·痰飲病脈證治》有言：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之。”苓桂術甘法固有利小便之功，然限于苓、術輕泄，桂枝溫通，與五苓散證頗有相似之處，故不單一列舉。腎氣丸中重用熟地黃、山萸肉、山藥等補益之品，填補腎精，如釜下之添柴；助以茯苓、澤瀉，補而不膩，滋而能化，擅利水之妙，有導邪之功；牡丹皮清涼流動，能祛浮散之邪陽；《素問·陰陽應象大論篇》謂“少火之氣壯”，少用附子、桂枝，如畫龍之點二睛，強壯命門，啟源少火。《素問·金匱真言論篇》謂：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”，諸藥合用，補益真元，充實腎氣，扶正祛邪，故能使二陰開闔有度，導邪從下而去。宋·嚴用和《濟生方》于腎氣丸方中更添川牛膝、車前子，用治腎虛腰重、小便不利諸癥。足見補益生陽，陽氣通暢，亦可開關通利，導引小水。

2.3真武湯證

真武為四象之一，屬北方寒水。《傷寒論》中真武湯證主司少陰病，亦可見于太陽病變證，主癥有腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利等，皆為水氣內留之象，寒濕客腎，直指少陰。金·成無己在注解本條時云：“寒淫所勝，平以辛熱；濕淫所勝，佐以酸平。附子、芍藥、生姜之酸辛，以溫經散濕。”該方扶陽氣以攻邪，事溫散而不補，用附子、生姜辛溫之性，助陽而不滯澀，散濕又能宣通，意在祛逐寒邪，消散陰翳。《神農本草經》謂芍藥能“治邪氣”，又有“利小便”之功，其酸收和營之效，又能防附、姜溫散太過；茯苓淡滲，白術性燥，可以布散水液，通利小便。方以溫散助陽，祛寒逐濕，使腎陽壯盛，收導水之功，是為真武法。吳瑭謂其能“補北方司水之神，使邪水暢流，而真水自生矣”。

2.4栝樓瞿麥丸證

栝樓瞿麥丸寒溫并用，補瀉無偏，用于久病之后，陰陽兩傷、正虛邪盛之時。栝樓瞿麥丸以小便不利、口渴為主癥。藥物組成有栝樓根、茯苓、山藥、附子、瞿麥。本證多為素體陽虛有濕，膀胱氣化不利，水氣結聚膀胱，郁而化熱，久則傷陰。治用炮附子1枚，補久虛之陽氣，散滯留之水氣，助膀胱之氣化；然附子溫而不補，則以山藥之平補，填陰陽之兩虛，堅實真陽；栝樓根又名天花粉，頗具潤燥養陰之效，然其秉栝樓散結通陽之性，又擅宣化濁濕之邪，樓、附同用，相反相激，獨得妙處；茯苓、瞿麥給邪以出路，尤以瞿麥最擅破堅逐邪，通利水道，盡泄濁邪。久虛之體，不事湯劑，故以丸藥緩圖真元。故栝樓瞿麥丸是用堅陽泄濁之法，獲下焦通利之功。

3.小結

仲景著書傷寒，擅事扶陽。其用通陽利水法治療小便不利，遍及汗、下、補、溫等諸法。四方均用利水之品，然味有多少，量有輕重，法隨證變，方隨法出。或取五苓微汗，通陽而散陰結；或進八味補益，生陽而助氣化；或用真武溫散，壯陽而散水汽；或以栝樓瞿麥，堅陽而泄濁濕。理法精妙，發人深省。今淺談拙見，望斧正于同道。