aVR 導聯法在心房顫動伴寬QRS 波群心動過速鑒別診斷中的應用

馬 利，李麗華

（1.天津市武清區第二人民醫院心電圖室，天津 301700；2.天津市胸科醫院心功能科，天津 300222）

動態心電圖（holter monitor）是臨床一種常見的檢查手段，對心臟病變的診斷具有重要的臨床價值[1，2]。心房顫動是常見的心律失常，而臨床多數患者伴有寬QRS（QRS 時間≥0.12 s）波群，可能是房顫合并室性心動過速，也可能是房顫伴心室內差異性傳導[3]。以上兩種心律失常臨床治療原則完全不同，因此有效鑒別具有至關重要的作用[4]。但關于兩種疾病的鑒別診斷仍然是臨床心電圖鑒別的難點[5]。隨著醫學技術不斷發展，aVR 導聯法應運而生，且經臨床研究證實具有良好的準確性[6]。但aVR導聯法對心房顫動伴寬QRS 波群心動過速鑒別診斷的應用如何尚無統一定論，還需要臨床進一步探究證實[7]。本研究結合2019 年8 月-2021 年7 月我院診治的78 例心房顫動伴寬QRS 波群患者臨床資料，觀察aVR 導聯法在心房顫動伴寬QRS 波群心動過速鑒別診斷中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年8 月-2021 年7 月天津市武清區第二人民醫院診治的78 例心房顫動伴寬QRS 波群患者為研究對象，其中男45 例，女33 例；年齡49～85 歲，平均年齡（65.10±3.27）歲；冠心病14例，風濕性心臟病28 例，原發性高血壓24 例，擴張型心肌病5 例，肺源性心臟病7 例；室性心動過速者68 例，室內差異傳導者10 例。本研究患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合心房顫動伴寬QRS 波群診斷標準[8]；②24 h 動態心電圖診斷為持續性心房顫動伴連發3～5 個以上寬大畸形QRS 波[9]。排除標準：①合并肝、腎、腦血管系統等嚴重疾病者；②合并惡性腫瘤者；③依從性較差，不能配合者；④隨訪資料不完善者。

1.3 方法

1.3.1 心電圖描記 采用日本光電醫療儀器有限公司生產的RAC-3012 型動態心電圖機十二導聯同步描記患者心電圖。

1.3.2 aVR 導聯法鑒別流程 ①判斷aVR QRS 波群起始是否為R 波，若是則為室性心動過速，否則進入②；②觀察aVR QRS 波群起始是r 或q 波，寬度若＞40 ms 則診斷為室性心動過速，否則進入③；③aVR呈QS 型時，起始波降支上出現切跡則可診斷為室性心動過速，否則進入④；④計算QRS 波群的初始激動速度（Vi）與終末激動速度（Vt）之間的比值，兩者比值≤1 即為室性心動過速，否則為心室內傳導差異[10]。初始激動速度=QRS 波群的起點之后移動40 ms的所得電壓值；終末激動速度：QRS 波群的終點之前移動40 ms 的所得電壓值[11]。

1.4 觀察指標 觀察aVR 導聯法對室性和室內差異性傳導的診斷、心動過速的診斷效能（敏感度、特異性、準確率）以及室性心動過速和室內差異性傳導心電圖特征。

1.4.1 診斷效能 敏感度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%；準確率=真陽性例數/總例數×100%[12]。

1.4.2 傳統診斷標準 心房顫動室性心動過速：有QRS 波群單相或雙相波、無長短周期、有類代償間歇、QRS 波群起始量不相等；心房顫動伴心室內差異性傳導：包括QRS 波群呈多相波、無類代謝間歇、有長短周期、QRS 波群起始向量相等[13]。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行統計學處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 aVR 導聯法診斷室內心動過速的效能 78 例患者中室性心動過速者60 例，室內差異傳導者18 例；診斷室性心動過速敏感度為88.23%（60/68）、特異度為80.00%（8/10）、準確率為89.65%（52/58）。

2.2 aVR 導聯法診斷結果比較 aVR 導聯法診斷室性QRS 波長短周期、QRS 波群三相或多相、QRS 波起始向量相同導聯數≥10 的符合率均低于室內差異性傳導QRS 波，QRS 波起始向量相同導聯數≤7符合率高于室內差異性傳導QRS 波（P＜0.05），見表1。

表1 aVR 導聯法與傳統方法結果比較[n（%）]

2.3 aVR 導聯法室性心動過速或室內差異傳導心電圖特征比較 室性心動過速QRS 波群呈非三相或多相波、有類代償間歇、無長短周期檢出率、QRS 時間均高于室內差異性傳導QRS 波（P＜0.05），見表2。

表2 aVR 導聯法室性心動過速或室內差異傳導心電圖特征比較[n（%），]

表2 aVR 導聯法室性心動過速或室內差異傳導心電圖特征比較[n（%），]

3 討論

寬QRS 波心動過速是臨床心律失常中較為常見的一種，臨床依據起源部位不同分為室性和室上性兩種，其臨床發生機制存在差異，治療方法也截然不同[14，15]。如果室性心動過速不及時有效治療，容易使病情加重，甚至會造成死亡，嚴重危及患者的生命安全[16]。因此，臨床需快速準確地對寬QRS 波心動過度進行鑒別診斷[17，18]。

本研究結果顯示，78 例患者中室性心動過速者60 例，室內差異傳導者18 例；診斷室性心動過速敏感度為88.23%（60/68）、特異度為80.00%（8/10）、準確率為89.65%（52/58），進一步表明aVR 導聯法診斷敏感度、特異度以及準確率均較高，對房顫伴室性心動過速的診斷具有較高的價值，利于臨床診斷準確性的提高，該結論與既往研究結果基本相似[19]。同時研究顯示，aVR 導聯法診斷室性QRS 波長短周期、QRS 波群三相或多相、QRS 波起始向量相同導聯數≥10 的符合率均低于室內差異性傳導QRS波，QRS 波起始向量相同導聯數≤7 符合率高于室內差異性傳導QRS 波（P＜0.05），提示aVR 導聯法對QRS 波起始向量相同導聯數≤7 符合率相對較高，對室內差異性傳導QRS 波QRS 波長短周期、QRS波群三相或多相、QRS 波起始向量相同導聯數≥10符合率較高，利于對室性QRS 波和室內差異性傳導QRS 波的鑒別。此外，室性心動過速QRS 波群呈非三相或多相波、有類代償間歇、無長短周期檢出率、QRS 時間均高于室內差異性傳導QRS 波（P＜0.05），表明在室性心動過速QRS 波群中，主要表現為非三相或多相波、有類代償間歇、無長短周期，且QRS 時間高于室內差異性傳導QRS 波，進一步提示兩者心電圖在QRS 波群方面表現出顯著的差異性，從而可有效提高對室性心動過速的鑒別診斷符合率。但相關研究顯示[20]，室性心動過速患者QRS 時間＜0.14 s也較為常見，故該標準在鑒別診斷室性心動過速和室內差異性傳導中也存在一定的局限性。

綜上所述，aVR 導聯法在心房顫動伴寬QRS 波群心動過速鑒別診斷中具有較高的應用價值，其QRS 波群表現存在差異性，利于兩者鑒別診斷。