不同分類特征的顳下頜關節紊亂病與睡眠呼吸暫停的相關性分析

鄭立艷，李海華，何廣賓，謝建軍

（三河市燕郊福合第一醫院內科，河北 三河 065201）

顳下頜關節紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是常見的口腔頜面部疾病，臨床多表現為顳下頜關節區疼痛、關節彈響及運動障礙等，其患病率為5%～15%[1]。研究發現[2，3]，TMD 患者易出現原發性睡眠呼吸障礙，如打鼾和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），且不同分類特征的TMD 患者表現亦存在差異。本研究旨在探討不同分類特征的TMD 患者多導睡眠圖（polysomnography，PSG）的臨床特征，分析與睡眠呼吸暫停的相關性，以期為TMD 患者防治睡眠呼吸障礙提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年5 月-2019 年12 月三河市燕郊福合第一醫院就診的TMD 患者144 例，均符合2014 年新版國際顳下頜關節紊亂病分類及診斷標準[4]，排除口腔頜面部畸形、腫瘤、精神心理疾病、糖尿病、周圍神經病變、原有睡眠呼吸障礙者。根據TMD 患者分類特征將表現為第Ⅰ類疼痛疾病為主型73 例設為A 組，包括肌肉痛35 例、關節痛20 例和TMD 頭痛患者18 例；表現為第Ⅱ類關節疾病為主型71 例設為B 組，包括可復性關節盤移位32例、關節盤絞鎖11 例、退行性關節病28 例。兩組年齡、性別、體重指數、飲酒史、打鼾史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究患者均知情同意，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床特征比較[，n（%）]

表1 兩組一般臨床特征比較[，n（%）]

1.2 方法

1.2.1 調查問卷和睡眠分析 使用標準化的TMD 癥狀問卷，調查TMD 患者疼痛性疾病或關節疾病的病情特點。采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）進行睡眠分析，以PSQI 評分＜8分為無睡眠障礙，PSQI 評分≥8 分為有睡眠障礙。

1.2.2 PSG 監測 所有受試者經連續兩晚睡眠監測，每晚監測7 h 以上，監測期間禁飲酒、咖啡、濃茶、鎮靜劑及影響睡眠的藥物，取第2 晚所得PSG 數據用于分析。睡眠監測采用美國泰科公司Sandman Elite標準數字化PSG 多導睡眠儀，監測和分析指標包括總睡眠時間、睡眠潛伏期、覺醒時間、覺醒次數、快速眼動睡眠（rapid eye movement，REM）潛伏期、快速眼動期時間、非快速眼動（non-REM，NREM）期時間、REM 睡眠占整個睡眠的百分比、睡眠效率、呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）、最長呼吸暫停時間、低通氣次數、血氧飽和度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組PSQI 總分、PSQI 評分≥8 分占比、總睡眠時間、睡眠潛伏期、REM 時間、覺醒時間、覺醒次數、睡眠效率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組PSQI 評分和PSG 指標比較[，n（%）]

表2 兩組PSQI 評分和PSG 指標比較[，n（%）]

3 討論

TMD 是口腔科常見疾病，是一類病因尚未完全明確，又有共同發病因素和臨床主要癥狀的一組疾病的統稱[5]。據報道[6，7]，有36%的TMD 病例符合失眠診斷標準，28%符合OSA 標準，且PSG 衡量的睡眠效率與TMD 患者的疼痛閾值直接相關。由于TMD 病因復雜，目前尚不能確定第Ⅰ類疼痛性疾病和第Ⅱ類關節疾病的睡眠結構與特征有無異常，因此明確不同分類特征TMD 患者的睡眠呼吸事件有無差異，對于指導臨床診治具有重要意義。

研究表明[8]，慢性疼痛患者往往睡眠質量較差，包括入睡困難和不能保持連續性睡眠，以及頻繁覺醒引起睡眠中斷等。由于睡眠中覺醒次數較多，覺醒時間較長，使總睡眠時間減少，患者的睡眠效率明顯下降。研究發現[9]，TMD 患者易出現更多的呼吸相關的微覺醒（breathing effort related awakening，RERA）以及呼吸事件相關的覺醒。Proothi M 等[10]在調整BMI、年齡和睡眠分裂等因素后，RERA 指數增加仍呈顯著性水平。本研究中TMD 患者行PSG 監測時表現出睡眠中斷和吸氣流量受限，疼痛疾病為主型TMD 患者出現睡眠障礙（PSQI 評分≥8 分）的比例較高，總睡眠時間、REM 睡眠時間、REM 百分比減少，與關節疾病為主型相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。疼痛疾病為主型TMD 患者覺醒明顯增加的原因目前尚不清楚，考慮為TMD 肌筋膜疼痛引起覺醒閾值下降使睡眠效率降低，進而引起覺醒次數增加；且睡眠不足或睡眠中斷可能會增強睡眠呼吸暫?；颊叩奶弁疵舾行裕瑢е峦从X過敏，造成疼痛疾病為主型TMD 患者易出現更頻繁的覺醒和RERA事件[11]。

TMD 患者比健康人易出現睡眠障礙和呼吸事件，其與睡眠中上氣道阻力增加，使呼吸道阻力增加、做功增大，引起睡眠呼吸紊亂有關[12，13]。另外，慢性持續性疼痛可能是引起TMD 患者睡眠紊亂的病因之一，易于表現為RERA，且PSG 監測的TMD患者RERA 指數與肌筋膜疼痛的主觀評分直接相關[14]。TMD 患者疼痛相關的覺醒閾值降低，對正常人無明顯影響的輕度小氣道狹窄也能引起TMD患者更多的呼吸事件和覺醒。而疼痛相關的覺醒是導致睡眠質量下降的重要原因[15，16]。本研究結果發現，疼痛疾病為主型TMD 患者AHI 值、最長呼吸暫停時間比關節疾病為主型增加，平均血氧飽和度、最低血氧飽和度降低，但差異無統計學意義（P＞0.05）。文獻報道[17，18]，與肌筋膜疼痛有關的神經肌肉參與呼吸、咀嚼和吞咽運動，提示睡眠呼吸紊亂與TMD可能涉及共同的病理生理機制。睡眠呼吸暫?；颊叱１憩F為慢性間歇性低氧血癥，炎癥因子水平升高，可能引起多種合并癥。OSA 可能通過增強全身性炎癥參與TMD 的發病過程[13]。TMD 患者的肌筋膜疼痛可導致睡眠呼吸紊亂，此外呼吸系統受刺激后的興奮閾值降低也可導致睡眠呼吸障礙，服用鎮痛和催眠藥物后，覺醒閾值升高則可以減少睡眠呼吸事件的發生頻率[19，20]。但二者間相互關聯的病理生理機制尚需更多研究予以明確。

綜上所述，疼痛疾病為主型TMD 患者睡眠質量變差，睡眠中易出現覺醒，不同分類特征的TMD 與睡眠呼吸暫停無明確的相關性，需要進一步研究來闡明TMD 與睡眠呼吸紊亂間聯系的相關機制，以減少睡眠呼吸事件的發生。