INSURE 技術后行有創機械通氣治療呼吸評分≥8 分早產兒RDS 的療效

王永明，馬利勇，馬 麗，王 榮，馬海佳，劉 琴

（銀川市婦幼保健院新生兒科，寧夏 銀川 750001）

早產兒呼吸窘迫綜合征（respiratory disctress syndrome，RDS）是由于肺發育不成熟及肺表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的新生兒嚴重呼吸系統疾病，是早產兒死亡原因之一[1-3]。研究表明[4-6]，產前糖皮質激素、肺表面活性劑及機械通氣的使用可降低RDS 早產兒的病死率。近年來使用INSURE 策略治療早產兒RDS 取得良好的效果，該技術為氣管插管后應用肺表面活性物質，然后拔出氣管導管，使用經鼻正壓通氣支持（NCPAP）[7，8]。但使用該技術時仍有部分RDS 患兒需有創機械通氣治療，考慮與RDS 的嚴重程度有關。本研究主要觀察有創機械通氣與INSURE 技術在治療呼吸評分≥8 分早產兒RDS 的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2021 年6 月銀川市婦幼保健院產科出生并于生后30 min 內入住新生兒重癥監護室的RDS 早產兒51 例作為研究對象。納入標準：①胎齡≤34 周；②符合典型RDS 癥狀并通過胸部X 線片證實為RDS[9]；③呼吸評分[10]≥8 分。排除標準：①生后嚴重窒息，5 min Apgar 評分＜3 分的早產兒；②生后需立即行氣管插管-機械通氣治療的早產兒；③患有嚴重臟器畸形的早產兒。使用隨機數字表法將早產兒分為觀察組25 例和對照組26 例。兩組胎齡、男性比例、出生體重、1 min及5 min Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會批準，監護人知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較[，M（Q1，Q3）]

表1 兩組一般資料比較[，M（Q1，Q3）]

1.2 方法 所有入組早產兒生后立即給予NCPAP，設定呼氣末正壓（PEEP）6～8 cmH2O，調節吸氧濃度（FiO2）以維持經皮血氧飽和度在90%～94%，并行床旁胸部X 線片檢查明確存在RDS[11]。

1.2.1 對照組 使用INSURE 技術：給予固爾蘇（意大利凱西公司）200 mg/kg 后拔除氣管導管，給予NCPAP 支持治療（PEEP 6～8 cmH2O）[12]。INSURE 策略治療過程：使用INSURE 技術后72 h 內FiO2≤40%患兒呼吸窘迫癥狀改善，經皮血氧飽和度≥90%，血氣分析pH 值≥7.2，動脈血氧分壓（PaO2）≥50 mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）≤60 mmHg為INUSRE 治療成功；失敗為使用INSURE 技術治療后患兒呼吸窘迫癥狀惡化，在72 h 內需氣管插管-機械通氣治療。

1.2.2 觀察組 給予固爾蘇（意大利凱西公司）200 mg/kg后行有創呼吸機輔助通氣治療（VN500，Drager），設定呼吸機模式A/C+VG，VG 5 ml/kg，FiO225%～40%，吸氣時間0.3～0.35 s，呼吸頻率40 次/min，PEEP 6～8 cmH2O，吸氣分壓18～22 cmH2O[13]。待呼吸困難緩解，吸氣分壓降至13 cmH2O,血氣分析：pH＞7.25，PCO2＜50 mmHg，PO2＞50 mmHg 給予拔除氣管插管改NCPAP 支持治療。

1.3 觀察指標 比較兩組有創通氣時間和撤機后使用CPAP 時間、血氣指標及氧合指標（PaCO2、PaO2/FiO2、PAO2-PaO2）及并發癥發生情況[支氣管肺發育不良（BPD）、腦室內出血（IVH）≥Ⅱ級、早產兒視網膜病（ROP）≥Ⅱ級]。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或矯正χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組有創通氣時間和撤機后使用CPAP 時間比較 觀察組有創通氣時間、撤機后使用CPAP 時間短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組有創通氣時間和撤機后使用CPAP 時間比較（，h）

表2 兩組有創通氣時間和撤機后使用CPAP 時間比較（，h）

2.2 兩組干預前后血氣指標及氧合指標比較 干預前、干預后1 h，兩組PaCO2,PaO2/FiO2，PAO2-PaO2比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后6、24 h，觀察組PaCO2，PaO2/FiO2，PAO2-PaO2優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預前后血氣指標及氧合指標比較（）

表3 兩組干預前后血氣指標及氧合指標比較（）

2.3 兩組并發癥發生情況比較 觀察組BPD 發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組IVH≥Ⅱ級、ROP≥Ⅱ級發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

2016 年歐洲指南推薦，對早產兒RDS 應首選INSURE 技術支持治療[14]。但部分早產兒在使用INSURE 技術后仍需要再次氣管插管-機械通氣治療，從而導致病死率、支氣管肺發育不良、顱內出血、早產兒視網膜病等疾病發病率增加，因此對早產兒RDS 應根據病情、胎齡等選擇合適的呼吸支持方案[15]。

陳志鳳等[16]研究發現，對呼吸評分≥8 分的早產兒RDS 使用肺表面活性劑治療后直接給予機械通氣治療，應用呼吸評分量化指導RDS 早產兒治療可提高INSURE 技術的使用率，降低機械通氣的使用率，縮短用氧時間及降低住院費用。因此，建議對呼吸評分≥8 分的早產兒使用肺表面活性劑后直接給予機械通氣治療，待呼吸窘迫緩解、血氣指標明顯改善后可考慮拔除氣管插管給予經鼻無創呼吸支持治療。本研究結果發現，觀察組有創通氣時間、撤機后使用CPAP 時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組BPD 發生率低于對照組（P＜0.05）；兩組IVH≥Ⅱ級、ROP≥Ⅱ級發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示與INSURE 技術相比，對呼吸評分≥8 分的早產兒RDS 應用肺表面活性劑后直接給予機械通氣治療能限制縮短機械通氣時間，并且能明顯減少撤機后使用CPAP 支持治療時間及支氣管肺發育不良的發生率，考慮原因為給予機械通氣治療并疊加VG 模式后可減少肺容量性損傷，使用同步模式后減少了呼吸做功，增加了通氣效率，從而減少了機械通氣時間及撤機后使用CPAP 時間及支氣管肺發育不良的發生率[13-15]。而使用INSURE 技術失敗后因肺表面活性劑不足導致肺不張，繼發損傷肺泡毛細血管內皮，血管通透性增高，使得血液中血漿蛋白外滲到組織間隙及肺泡表面中，導致肺表面活性劑合成、運輸及加工障礙，進一步加重肺組織損傷，從而增加支氣管肺發育不良的發生率。與INSURE 技術比較，呼吸評分≥8 分的早產兒RDS 應用肺表面活性劑后直接給予機械通氣治療可改善氧合及二氧化碳分壓，這與采用機械通氣后能使肺持續膨脹，增加通氣效率及減少呼吸做功有關。

綜上所述，對呼吸評分≥8 分的早產兒RDS應用肺表面活性劑治療后給予有創機械通氣效果優于直接使用INSURE 技術,能夠減少無創通氣的時間，改善氧合指標，降低支氣管肺發育不良的發生幾率。