產程中剖宮產時期的選擇對產后盆腔器官功能的影響

付 晶，章蘭英，朱小鳳，李 馨，付 芳

（上高縣人民醫院婦產科，江西 上高 336400）

盆腔（pelvic cavity）是人體重要的組織結構，妊娠和分娩會造成盆底器官障礙，陰道分娩會造成會陰撕裂、陰道膨出，或子宮脫垂等盆底器官損害[1]。選擇剖宮產的分娩方式通常是因為胎位不正或產婦心理上對陰道分娩有畏懼等原因，確定不能承受陰道分娩的風險，因此擇期剖宮產[2]。而第二產程剖宮產則可能因為嘗試陰道分娩失敗，胎兒陰道內窒息，甚至宮內窘迫，緊急剖宮手術[3]。這種產程中不同時期對盆底器官功能產生的損害而導致的后期影響，不僅在第二產程中會出現，近年來的研究發現選擇性剖宮產也不可避免會出現盆底器官功能的損害[4，5]。但較多研究顯示[6-8]，在不同時期剖宮產手術對盆底器官功能造成的影響中，選擇性剖宮產優于第二產程剖宮產，影響較小，而具體產生的影響差異還需進一步闡明。本研究通過對產程中不同時期的剖宮產手術女性其產后盆腔器官功能的臨床資料進行回顧性分析，分析產程中剖宮產時期的選擇對產后盆腔器官功能的影響，旨在為預防和治療產后盆腔器官脫垂提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月-2020 年7 月90 例在上高縣人民醫院收治的剖宮產手術分娩的產婦作為研究對象，其中30 例未臨產作為A 組，30 例臨產早期（宮口開大＜6 cm）作為B 組，30 例臨產晚期（宮口開大≥6 cm）作為C 組。A 組年齡20～30 歲，平均年齡（25.07±16.58）歲；B 組年齡21～32 歲，平均年齡（26.32±17.11）歲；C 組年齡20～29 歲，平均年齡（24.67±13.92）歲。研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①在我院規律產檢，且選擇在我院進行分娩的初產婦；②無孕前盆底功能障礙者；③無先天性子宮脫垂、陰道膨出或其他先天性盆底器官功能障礙者；④產后6～8 周遵醫囑來我院復查者；⑤臨床資料齊全者。排除標準：①非初產婦者；②具有先天性盆底功能不全者，或有孕前盆底功能障礙者；③雙胞胎或多胞胎妊娠者；④產后未遵醫囑來我院復查者；⑤其他器官病變或神經性病變導致盆底器官功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 三維盆腔超聲評估法 運用飛利浦Iu22 做三維盆腔超聲診斷儀做三維盆腔超聲。讓受試者在靜息、縮肛和Valsalva 動作3 種狀態下，測量記錄肛裂孔前后徑、橫徑、橫截面積、膀胱尿道后角。受試者事先需排空尿液。靜息狀態是囑受試者安靜躺下，盆腔放松；縮肛為嘗試肛門收縮憋氣；Valsalva 動作是囑受試者模擬用力排便的動作憋氣。

1.3.2 壓力性尿失禁測量 采用1 h 尿墊試驗。讓患者排空尿液后戴上事先稱重的尿墊，15 min 內喝下500 ml 無鈉液體，上下樓梯30 min 后做以下5 個動作：①坐下站起10 次；②使勁咳嗽10 次；③原地跑步1 min；④彎腰撿物體5 次；⑤流水洗手1 min。過程中避免自主排尿，若尿墊全部濕透，則需更換新尿墊。1 h 尿墊試驗結束后，收集尿墊并稱重。

1.4 觀察指標 產后6～8 周復查三維盆腔超聲并記錄相關指標。觀測在靜息、縮肛和Valsalva 動作狀態下的肛裂孔前后徑（M）、橫徑（N）、橫截面積（A）、膀胱尿道后角（°），統計POP 發生率。盆底肌力評分：所有產婦均在產后6～8 周完成盆底肌力評估，采用由南京麥瀾德醫療科技有限公司生產的MLD B4T生物刺激反饋儀進行產后盆底肌篩查評分。測定壓力性尿失禁（SUI）1 h 尿墊試驗結束時稱重，減去原尿墊重量，記錄漏尿的重量，以g 為單位。重量若小于或接近1 g，則有可能是因為出汗或陰道分泌物，或稱量產生的誤差造成。若患者還伴隨有大便失禁，則需要糾正漏尿重量。所有產婦均在產后6～8周完成記錄和統計SUI 發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件分析，計量資料使用（）表示，行t檢驗，計數資料使用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三維盆腔超聲結果比較 靜息、縮肛和Valsalva動作狀態下，B 組和C 組剖宮產后的肛裂孔前后徑、橫徑、橫截面積、膀胱尿道后角均低于A 組（P＜0.05）；B 組在靜息、縮肛和Valsalva 動作狀態下的肛裂孔前后徑、橫徑、橫截面積、膀胱尿道后角則低于C 組（P＜0.05），見表1～表3。

表1 靜息狀態下三維盆腔超聲結果比較（n=30，）

表1 靜息狀態下三維盆腔超聲結果比較（n=30，）

注：與B 組和C 組分別比較，*P＜0.05；與C 組比較，#P＜0.05

表2 縮肛狀態下三維盆腔超聲結果比較（n=30，）

表2 縮肛狀態下三維盆腔超聲結果比較（n=30，）

注：與B 組和C 組分別比較，*P＜0.05；與C 組比較，#P＜0.05

表3 Valsalva 動作狀態下三維盆腔超聲結果比較（n=30，）

表3 Valsalva 動作狀態下三維盆腔超聲結果比較（n=30，）

注：與B 組和C 組分別比較，*P＜0.05；與C 組比較，#P＜0.05

2.2 兩組POP 和SUI 發生率比較 C 組POP 發生率低于A 組與B 組（P＜0.05）；C 組SUI 發生率均低于A 組與B 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組POP 和SUI 發生率比較[n（%）]

3 討論

臨床評價盆腔器官脫垂通常使用POP-Q 評價系統，但該系統不夠直觀，且評估過程很容易受到主觀因素的干擾[9-11]。這和POP-Q 評價系統針對解剖結構之間的關系來評判POP 有關[12]。近年來超聲技術發展迅速，盆底超聲可直觀體現盆腔器官真實狀況，可視化觀察具有實時性，可觀察諸多動態變化[13-15]。超聲圖像可用軟件對比分析，比POP-Q 評價系統更方便[16]。以往檢測系統也有用核磁共振（MRI）進行檢測評估，但該方法的缺點是費用昂貴。盆底超聲檢查可以觀察到盆底結構改變和受損情況[17]，以及盆腔器官移動情況[18]，且三維超聲技術比二維超聲更加準確，可以從多角度、多平面全面地評估盆腔臟器和盆底功能[19]。由于超聲為非侵入性檢查，操作簡便，更容易被患者接受[20]。本研究讓受檢者在靜息、縮肛、Valsalva 動作3 種狀態下接受三維盆腔超聲，更能全面評估盆腔臟器功能。

本研究采用三維盆腔超聲對比了三組在靜息、縮肛和Valsalva 動作狀態下肛提肌形態改變和盆底肌力等級，結果顯示，靜息、縮肛和Valsalva 動作狀態下，B 組和C 組剖宮產后的肛裂孔前后徑、橫徑、橫截面積、膀胱尿道后角均低于A 組（P＜0.05）；B 組在靜息、縮肛和Valsalva 動作狀態下的肛裂孔前后徑、橫徑、橫截面積、膀胱尿道后角則低于C 組（P＜0.05），說明在產程中，剖宮產時期越晚，越可能對盆底肌產生牽拉損傷，從而改變盆腔臟器脫垂。對比三組POP 發生率和SUI 發生率可見，C 組的發生率低于A 組和B 組（P＜0.05），表明剖宮產的時期選擇會對盆腔器官功能產生影響，提示產程中剖宮產早期剖宮產對盆腔器官功能影響較小，而且術后預后可能更好。

綜上所述，剖宮產的時期選擇會對盆腔器官功能產生影響，產程中較早剖宮產對盆腔器官功能影響較小。恰當選擇剖宮產時機有助于降低產后盆底功能障礙發生。