慢性阻塞性肺疾病合并社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床特征及其影響因素分析

石婷婷，劉雙全，高曉華，張鋒英

（1.南華大學(xué)衡陽醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，湖南 衡陽 421000；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200060）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床上較為常見的一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其主要特征為持續(xù)性氣流受限，且氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展[1]。在COPD 進(jìn)展過程中常出現(xiàn)呼吸道癥狀的惡化，該類患者稱之為慢性阻塞性肺病急性加重期（AECOPD）。該病的常見病因是氣管-支氣管感染，當(dāng)COPD 患者病情發(fā)展到一定程度時(shí)，極易合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。而社區(qū)獲得性肺炎（以下簡稱肺炎）是COPD 的常見伴隨疾病，一旦患者合并上述疾病，會對患者的健康產(chǎn)生極大的威脅，COPD 合并社區(qū)獲得性肺炎（CAPCOPD）更易造成原發(fā)疾病病情發(fā)展，預(yù)后進(jìn)一步變差。本研究通過分析CAP-COPD 的臨床特征及影響因素，監(jiān)測CAP-COPD 患者病情發(fā)展，為降低CAP-COPD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，旨在為改善患者預(yù)后以及CAP-COPD 臨床治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月-2020 年9 月普陀區(qū)人民醫(yī)院收治的128 例COPD 患者作為研究對象。入院時(shí)根據(jù)患者的病史特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)結(jié)果及按照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)分組。將影像學(xué)檢查結(jié)果中存在CAP 影像學(xué)改變的患者設(shè)為CAP-COPD 組，將無新發(fā)CAP 影像學(xué)改變者設(shè)為AECOPD 組。AECOPD 組72 例，其中男62 例，女10 例；年齡54～92 歲，平均年齡（77.00±9.00）歲。CAP-COPD 組56例，其中男48 例，女8 例；年齡61～93 歲，平均年齡（80.00±7.00）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中慢性阻塞性肺疾病急性加重符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識（2017）更新要點(diǎn)》[3]；②CAP 診斷符合《中國成人社會獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》CAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肌梗塞、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病所致的心功能不全者；②合并其他嚴(yán)重的肺部疾病，如肺部惡性腫瘤者、支氣管擴(kuò)張癥者、活動(dòng)性肺結(jié)核者、急慢性肺膿腫者、間質(zhì)性疾病者、肺栓塞者；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；④近期使用過免疫抑制劑，存在嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)疾病患者；⑤患有嚴(yán)重的精神、神經(jīng)疾病，不能正常溝通者。

1.3 方法 收集患者入院時(shí)一般臨床資料及臨床特征資料，包括性別、年齡、BMI、受教育程度、接種疫苗情況、吸煙史、戒煙情況、過敏史、是否接觸暴露有害粉塵氣體、家族史、收入情況、保險(xiǎn)、與何人同住、有無社區(qū)固定醫(yī)生、并發(fā)癥、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素長期吸入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。對上述患者進(jìn)行單因素分析，將單因素結(jié)果中P＜0.05 的結(jié)果代入Logistic 回歸方程中，采用多因素非條件Logistic 進(jìn)行影響因素分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 CAP-COPD 組咳嗽加重、咳痰加重、氣急加重、黃膿痰、發(fā)熱、紫紺及肺部濕啰音占比均高于AECOPD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床特征比較（，n）

表1 兩組臨床特征比較（，n）

2.2 兩組單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡、吸煙史、是否暴露有害粉塵或氣體、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、Ⅱ型呼吸衰竭、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素長期吸入指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組研究對象單因素分析結(jié)果（，n）

表2 兩組研究對象單因素分析結(jié)果（，n）

2.3 多因素分析 以是否有肺炎為因變量（AECOPD=0，CAP-COPD=1），采用Enter 法進(jìn)行影響因素分析（進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05）。自變量中多分類變量采用啞變量賦值法，見表3，將單因素分析中有意義的變量（年齡、是否接觸暴露有害粉塵或氣體、有無社區(qū)固定簽約的家庭醫(yī)生、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、Ⅱ型呼吸衰竭、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素長期吸入）代入Logistic 回歸方程，結(jié)果顯示糖尿病、年齡≥70 歲、高血壓、糖皮質(zhì)激素長期吸入、機(jī)械性通氣、低蛋白血癥、Ⅱ型呼吸衰竭是主要危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表4。

表3 變量賦值說明

表4 兩組研究對象多因素結(jié)果分析

3 討論

COPD 是常見的一種呼吸系統(tǒng)慢性病，在全球范圍內(nèi)具有較高的發(fā)病率與死亡率[4]。該病一般起病隱匿，漏診率高。老年人是COPD 的主要患病人群，大多數(shù)老年COPD 患者均需要住院治療。患者其住院期間容易出現(xiàn)痰液等分泌物難以順利排出等問題，最終引起氣道阻塞，長時(shí)間的氣道分泌物的積累，患者容易引發(fā)肺炎。社區(qū)獲得性肺炎是常見的感染性疾病，是COPD 的常見并發(fā)癥，歐洲一些國家報(bào)道其發(fā)病率為1.6/1000～9/1000[5，6]。COPD 患者一旦并發(fā)肺炎，會加重患者病情并影響患者預(yù)后[7]。兩者同屬于下呼吸道的范疇，癥狀相似，共同點(diǎn)多，鑒別困難。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CAP-COPD 患者咳嗽加重、咳痰加重、氣急加重、黃膿痰、發(fā)熱、紫紺、肺部啰音占比均高于AECOPD 組，說明CAP-COPD 組患者的癥狀更嚴(yán)重，該研究與李彤彤等[8]的研究結(jié)果一致。究其原因主要如下：COPD 的發(fā)病過程主要包括炎癥反應(yīng)階段和結(jié)構(gòu)變化階段，其中在炎癥初始階段，患者體內(nèi)的炎癥細(xì)胞（嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞）釋放炎癥因子，使小氣道和肺組織結(jié)構(gòu)改變，最后使炎癥改變引發(fā)為結(jié)構(gòu)改變。COPD 的臨床受累部位主要為小氣道改變，但是一般不會累及肺泡、肺泡管等終末氣道，而CAP-COPD 除了會累及小氣道外，還會對肺泡管、肺泡和肺間質(zhì)等終末氣道產(chǎn)生影響，導(dǎo)致CAP-COPD 患者的臨床癥狀更重、并發(fā)癥更多[9]。

有研究指出[10]，CAP-COPD 與AECOPD 患者臨床癥狀相似，但是二者治療和預(yù)后卻存在著一定差異。本研究結(jié)果顯示，兩組研究對象在年齡、吸煙史、是否暴露有害粉塵或氣體、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥、Ⅱ型呼吸衰竭、機(jī)械通氣、糖皮質(zhì)激素長期吸入指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明CAP-COPD 和AECOPD 患者在上述指標(biāo)之間存在著一定的差異，可能是影響其差異的主因。多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病、年齡≥70 歲、高血壓、糖皮質(zhì)激素長期吸入、機(jī)械性通氣、低蛋白血癥、Ⅱ型呼吸衰竭是COPD 患者有無合并肺炎的主要影響因素。分析原因?yàn)椋孩偬悄虿。篊AP-COPD 組糖尿病患者的患病人數(shù)高于AECOPD 組，說明糖尿病是CAPCOPD 發(fā)病的影響因素。糖尿病患者的典型特征是高血糖，當(dāng)患者機(jī)體長期處于高糖水平，會使E-選擇素等黏附分子在針對內(nèi)毒素的應(yīng)答過程中出現(xiàn)屏障，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的黏附、吞噬功能降低，CD3+水平減少，使機(jī)體免疫力受到損害，對抗原菌好的抵抗和清除能力下降，進(jìn)而削弱機(jī)體的免疫力；一旦機(jī)體免疫力受到影響，容易使機(jī)體出現(xiàn)感染，引起肺炎，同時(shí)由于上述免疫因素的影響，患者出現(xiàn)肺炎后極易出現(xiàn)感染擴(kuò)散的現(xiàn)象[11]；②年齡≥70 歲：CAPCOPD 組高齡患者明顯多于AECOPD 組，說明高齡是CAP-COPD 發(fā)病的影響因素。隨著年齡的增長，人體的機(jī)能逐漸退化。與成年人相比，老年人的呼吸系統(tǒng)和功能會大幅改變，呼吸道IgA 分泌水平呈下降趨勢，纖毛-黏液痰清除能力減弱，呼吸道極易出現(xiàn)痰液瘀滯的現(xiàn)象，長此以往，會增加機(jī)體感染的可能性，最終引發(fā)肺炎，進(jìn)一步導(dǎo)致CAP-COPD 的發(fā)生[12]；③高血壓：CAP-COPD 組高血壓患者的患病人數(shù)高于AECOPD 組，說明高血壓是CAP-COPD 發(fā)病的主要因素。高血壓是老年患者的常見疾病，其主要臨床表現(xiàn)為眩暈，嘔吐等，嚴(yán)重使機(jī)體臟器功能受損，影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，使免疫系統(tǒng)紊亂，增加罹患肺炎的幾率[13]，從而進(jìn)一步導(dǎo)致CAP-COPD 的發(fā)生；④糖皮質(zhì)激素長期吸入：CAP-COPD 組糖皮質(zhì)激素長期吸入人數(shù)高于AECOPD 組，說明糖皮質(zhì)激素長期攝入是CAP-COPD 發(fā)病的主要因素。長期給與患者激素治療可嚴(yán)重影響患者的白細(xì)胞趨化及吞噬能力，導(dǎo)致溶酶體膜分解速率降低，酶的釋放水平降低，最終會嚴(yán)重?fù)p害機(jī)體抗擊外界真菌、細(xì)菌的抵抗能力，影響機(jī)體自身免疫力。患者一旦免疫力下降，會增加罹患肺炎的幾率[14]，最終導(dǎo)致CAP-COPD的發(fā)生；⑤機(jī)械性通氣：CAP-COPD 組機(jī)械性通氣人數(shù)高于AECOPD 組，說明機(jī)械性通氣是CAPCOPD 發(fā)病的主要因素。在為患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，會經(jīng)過鼻腔和口咽部建立人工氣道，人工氣道的建立勢必會使正常的生理防御屏障受到影響。在導(dǎo)管氣囊及周圍容易出現(xiàn)分泌物，長時(shí)間使用時(shí)，分泌物容易淤積或者下漏。呼吸機(jī)工作過程中，細(xì)菌容易進(jìn)入支氣管，造成肺部感染[15]，長時(shí)間的肺部感染導(dǎo)致肺炎的發(fā)生，最終導(dǎo)致CAP-COPD 的發(fā)生；⑥低蛋白血癥：CAP-COPD 組低蛋白血癥人數(shù)高于AECOPD 組，說明低蛋白血癥發(fā)病的主要因素。當(dāng)機(jī)體營養(yǎng)不良時(shí)容易出現(xiàn)低蛋白血癥，作為一種呼吸系統(tǒng)消耗性疾病，大多數(shù)COPD 患者在患病期間都容易出現(xiàn)厭食、消瘦的現(xiàn)象，引發(fā)營養(yǎng)不良，而長時(shí)間的營養(yǎng)不良會引起患者出現(xiàn)低蛋白血癥，嚴(yán)重影響機(jī)體的免疫及防御能力，最終引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)感染，進(jìn)而嚴(yán)重者會引發(fā)肺炎[16]，最終導(dǎo)致CAP-COPD 的發(fā)生；⑦Ⅱ型呼吸衰竭：CAP-COPD 組Ⅱ型呼吸衰竭人數(shù)高于AECOPD 組，說明Ⅱ型呼吸衰竭是CAPCOPD 發(fā)病的主要因素。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD 患者發(fā)展過程中的常見表現(xiàn)，患者一旦發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭，腦血管及腦細(xì)胞會一直處于缺氧狀態(tài)，使自身免疫力降低，最終引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)感染，機(jī)體在免疫力降低及感染的雙重作用下，極易罹患肺炎[17]，最終導(dǎo)致CAP-COPD 的發(fā)生。

綜上所述，CAP-COPD 患者的臨床癥狀較AECOPD 患者更重，糖尿病、年齡≥70 歲、高血壓、糖皮質(zhì)激素長期吸入、機(jī)械性通氣、低蛋白血癥、Ⅱ型呼吸衰竭均是COPD 并發(fā)肺炎的主要影響因素。通過有效控制上述影響因素可能有助于更好地促進(jìn)COPD 患者的疾病轉(zhuǎn)歸，預(yù)防COPD 合并CAP的發(fā)生。