營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合心理疏導(dǎo)對(duì)鼻咽癌同步放化療患者營(yíng)養(yǎng)狀況及心理健康的影響

梁麗巧，唐忠敏，覃學(xué)燕，賴小英

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530000

0 引言

鼻咽癌作為常見的惡性腫瘤發(fā)病于鼻腔內(nèi)側(cè)壁及頂部，患者主要分布在我國(guó)東南沿海地區(qū)[1]。首選同步放化療作為治療鼻咽癌患者最佳手段[2]。放化療通常容易引發(fā)毒副作用和不良反應(yīng)，如損傷口腔黏膜，引發(fā)食管炎等，造成患者食欲不佳，營(yíng)養(yǎng)不良[3]。放療誘發(fā)的毒副反應(yīng)，甚至加大病人心理負(fù)擔(dān)和壓力[4]。導(dǎo)致患者常伴焦慮、恐懼、抑郁甚至絕望等負(fù)面心理問題[5]。本次研究對(duì)鼻咽癌患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理及心理疏導(dǎo)，獲得成果良好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4～10月入住廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科并診斷為鼻咽癌患者112例。對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組各56例，兩組病人基本信息比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本信息情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受放化療治療，病理學(xué)確診為鼻咽癌Ⅲ-Ⅳa期患者；②無放療禁忌證，擬接受IMRT（調(diào)強(qiáng)適型放療）+順鉑方案進(jìn)行同步放化療；③年齡18～76歲，患者無認(rèn)知、交流障礙，有一定的閱讀能力；④患者或家屬知情同意并自愿參與和配合本研究；⑤本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受鼻咽癌相關(guān)治療復(fù)發(fā)；②存在消化系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重心臟、肝腎功能障礙及內(nèi)分泌疾病；③患者或家屬不愿意參與調(diào)查；④存在精神障礙患者；⑤患者不接受SAS、SDS量表評(píng)估。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組：患者入院予以常規(guī)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、記錄體質(zhì)，護(hù)士放療前講解疾病知識(shí)、放療后防患，指導(dǎo)病人用餐搭配。如有需要可請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科、心理科等會(huì)診增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)等。

實(shí)驗(yàn)組對(duì)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理：①科室成立營(yíng)養(yǎng)管理小組：由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師組成，制定相應(yīng)的管理制度及職責(zé)；②制作患者營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理手冊(cè)供醫(yī)務(wù)人員參考：包括營(yíng)養(yǎng)支持流程圖、洼田飲水試驗(yàn)方法、簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分表、常用營(yíng)養(yǎng)制劑配方及參數(shù)表、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及處理流程以及關(guān)鍵護(hù)理措施指導(dǎo)清單，并對(duì)小組成員及科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)知識(shí)；③把住院患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)量表（NRS-2002）建立到放療專科護(hù)理病歷信息系統(tǒng)。營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的評(píng)分等級(jí)及患者個(gè)人情況進(jìn)行調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液成分；④吞咽功能評(píng)估：采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)法，了解患者有無吞咽功能障礙；選擇合適的飲食類別；⑤為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者建立攝入量記錄卡，責(zé)任護(hù)士每日觀察監(jiān)控患者營(yíng)養(yǎng)攝入量是否達(dá)到目標(biāo)推薦量并做好記錄；⑥記錄腫瘤患者信息在隨訪登記本，持續(xù)追蹤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)：科室2人獲得二級(jí)心理咨詢師資格并作為骨干成立4人心理疏導(dǎo)小組。告知患者及其親屬進(jìn)行同步放化療目的及治療方案，耐心講解這個(gè)過程中可能出現(xiàn)的狀況。患者提出的疑慮，解答時(shí)需要考慮患者家庭環(huán)境、心理狀態(tài)、適應(yīng)情況、社會(huì)關(guān)系等。積極心理暗示，把治療效果好的案例傳遞出去。患者家屬積極宣教，配合治療方案。指導(dǎo)患者做放松療法：放松呼吸法，找一個(gè)安靜的地方坐著或躺著，深吸一口氣慢慢從鼻腔把它呼出來，注意力集中在鼻腔上，重復(fù)20次，一天做兩次。肌肉運(yùn)動(dòng)法，伸出雙手用力握緊拳頭維持20s，然后放松10s，重復(fù)幾次；或者平躺雙腿伸直，雙腳用力繃住或回勾然后放松。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。患者的白蛋白、血紅蛋白、前蛋白、總蛋白、體質(zhì)指數(shù)，根據(jù)正常值范圍參考標(biāo)準(zhǔn)。

（2）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。采用NRS-2002對(duì)患者放療前和放療6周測(cè)評(píng)。NRS-2002評(píng)分≥3分則存在風(fēng)險(xiǎn)，＜3分則無。

（3）心理評(píng)估。患者心理狀態(tài)依據(jù)SAS和SDS判定，焦慮自評(píng)量表（SAS）包含20個(gè)項(xiàng)目，患者分值≥53分時(shí)則存在焦慮。抑郁自評(píng)量表（SDS）包含20個(gè)陳述題，評(píng)分范圍從Ⅰ-Ⅳ級(jí)，統(tǒng)計(jì)總分≥53則存在抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 23.0軟件展開數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)分析結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 112例鼻咽癌患者放療前、放療6周各指標(biāo)變化趨勢(shì)

患者放療前、放療6周后數(shù)據(jù)指標(biāo)Alb、Hb、PA、TP動(dòng)態(tài)變化呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，放療6周組內(nèi)比較，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 112 例鼻咽癌患者放療前、放療6 周各指標(biāo)變化趨勢(shì)（）

表2 112 例鼻咽癌患者放療前、放療6 周各指標(biāo)變化趨勢(shì)（）

注：m 與同組放療前對(duì)比，P＜0.05。

2.2 兩組患者放療前、放療6周BMI與NRS-2002變化

放療前兩組患者BMI數(shù)據(jù)（P＞0.05），放療6周后患者BMI＜18.5（kg/m2）實(shí)驗(yàn)組25例（44.64%），對(duì)照組46例（82.14%），兩組一共有71例（63.40%），兩組比較（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。放療6周后兩組患者NRS-2002評(píng)分≥3分共有33例（33.03%），其中實(shí)驗(yàn)組26例（46.43%），對(duì)照組11例（21.43%），兩組比較P=0.008，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者放療前、放療6 周BMI 與NRS-2002 變化

2.3 患者放療前、放療6周心理狀態(tài)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化情況

干預(yù)前兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。放療6周后實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS分別為（43.38±5.08、44.52±4.54）分，對(duì)照組分別為（48.63±5.70、49.93±5.01）分。評(píng)分均低于本組放療前，實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SAS 和SDS 量表得分比較（，分）

表4 兩組患者SAS 和SDS 量表得分比較（，分）

3 討論

3.1 患者血液指標(biāo)分析

研究發(fā)現(xiàn)[6-8]，由于患者體內(nèi)的腫瘤不斷分化、增生加快了代謝和能量的消耗，不少鼻咽癌患者在入院前已存在營(yíng)養(yǎng)不良問題。Alb、Hb、PA、TP作為臨床營(yíng)養(yǎng)狀況常用指標(biāo)，判斷患者營(yíng)養(yǎng)狀況[9]。兩組患者經(jīng)過治療放療6周后觀察指標(biāo)均呈現(xiàn)不同程度下降，實(shí)驗(yàn)組Alb、Hb、PA、TP指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及吞咽指導(dǎo)能夠及早糾正患者飲食習(xí)慣，樹立良好的營(yíng)養(yǎng)觀念[10]。本次研究的營(yíng)養(yǎng)管理模式起到良好的作用，結(jié)合科學(xué)合理多樣化的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)病人吞咽情況、飲食狀態(tài)提供飲食配餐，達(dá)到改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況目的。

3.2 患者BMI與NRS-2002分析

BMI被廣泛認(rèn)同是影響鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的因素之一[11]。兩組患者BMI下降幅度不大，但是BMI小于18.5（kg/m2）顯著增多，112例患者中71例（63.39%）低于正常指標(biāo)，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組為25例、46例（P＜0.05）。研究表明[12-14]，放化療過程導(dǎo)致患者反胃、惡心以及腸道反應(yīng)，引起飲食習(xí)慣的改變、胃口不佳，對(duì)食物養(yǎng)分、能量攝取降低進(jìn)而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。NRS-2002評(píng)分表中，兩組患者評(píng)分≥3分由放療前13（11.61%）例上升到70例（62.50%），實(shí)驗(yàn)組23例，對(duì)照組47例，兩組比較（P＜0.05）。

3.3 患者心理狀況分析

鼻咽癌患者心理健康需求是否得到滿足會(huì)對(duì)其疾病及治療效果產(chǎn)生影響，并且會(huì)加大治療過程的壓力[15]。因此，鼻咽癌患者心理健全在其整個(gè)治療過程中作用不容忽視。放療6周對(duì)照組SAS和SDS量表評(píng)分分別為（48.63±5.70、49.93±5.01）分，而經(jīng)過心理疏導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)組分值為（43.38±5.08、44.52±4.54），兩組比較（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施的心理疏導(dǎo)能夠從患者角度多方面考慮，增加心理和身體的放松訓(xùn)練，醫(yī)治效果較為良好。研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)管理結(jié)合心理暗示能夠緩解癌癥患者焦慮、抑郁的心理環(huán)境，改善患者的不良情緒，降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[16]。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)管理聯(lián)合心理疏導(dǎo)的實(shí)施能夠有效改善鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)，緩解病人焦慮、陰郁不良心理情緒，值得臨床實(shí)踐推廣使用。