拔管后經鼻高流量氧療序貫治療對重癥監護室肺癌患者血氧和機械通氣時間的影響

劉培培，張凱，崔艷紅，孫潺，趙江

南陽市中心醫院1呼吸與危重癥醫學科，2放療科，河南 南陽 473000

肺癌是嚴重威脅人類健康的一種高發惡性腫 瘤，其發病率在中國男性所有惡性腫瘤中居首位，危害性極大，且疾病進展迅速，預后差，已成為中國甚至全球主要的公共健康問題[1]。肺癌的治療方法較多，以手術切除為主的綜合治療仍為主要治療手段，隨著醫療水平和微創技術的進步，術后并發癥發生率明顯降低，但肺癌根治術對呼吸循環功能的影響仍較大，術后呼吸衰竭嚴重影響了臨床療效，也給患者帶來了極大的身心負擔[2]。當肺癌患者在根治術后出現呼吸衰竭時，急需進行機械通氣以維持生命體征穩定，當患者病情好轉，脫機后需采取有效的氧療，以確保充足的氧氣供給[3]。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）主要由空氧混合裝置、加濕加溫裝置和儲氧式鼻塞構成，通過鼻叉輸送加熱、加濕氧氣，提高輸送氣體流量[4]。研究表明，HFNC可顯著改善呼吸衰竭急性期患者氧合，提高患者舒適度和耐受性；及時給予HFNC治療還可有效避免血氣指標持續惡化[5]。故本研究探討重癥監護室（intensive care unit，ICU）肺癌患者拔管后行HFNC序貫治療對其血氧和機械通氣時間的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于南陽市中心醫院行機械通氣治療且符合脫機標準的肺癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《實用肺癌診斷治療學》[6]中肺癌及呼吸衰竭的診斷標準；②年齡≥18歲；③機械通氣時間﹥24 h；④無精神障礙和交流障礙；⑤臨床資料完整。排除標準：①生命體征不穩定；②拔管后24 h內需再次插管；③非肺癌根治術所致呼吸衰竭。根據納入、排除標準，共納入91例肺癌患者，按照接受一線呼吸支持治療模式的不同分為觀察組（n=46）和對照組（n=45）。觀察組中，男28例，女18例；年齡47～75歲，平均（61.05±6.74）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）為11～24分，平均（17.67±3.06）分；平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）66～94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（80.89±6.49）mmHg；序貫器官衰竭評估（sequential organ failure assessment，SOFA）評分4～21分，平均（12.17±4.16）分。對照組中，男29例，女16例；年齡 45～77歲，平均（60.86±6.19）歲；APACHEⅡ評分 12～24分，平均（18.13±3.59）分；MAP 69～95 mmHg，平均（81.16±6.86）mmHg；SOFA 評分 4～20分，平均（11.86±4.55）分。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均行血常規、心電圖、肝腎功能等相關檢查，并給予吸氧、支氣管擴張、抗感染、化痰等常規治療。對照組患者采用無創正壓通氣治療，選擇合適的口鼻面罩，調為S/T模式，將氧氣流量控制在2～5 L/min，吸氣壓力和呼氣壓力控制在6～24 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和 4～6 cmH2O，呼吸頻率為12～16次/分鐘，將氧氣壓力逐漸由小調大，直到患者感覺舒服。觀察組患者給予HFNC治療，將溫度設定為36～37℃，流量設為35～60 L/min。兩組患者治療期間均由專業人員時刻監測患者病情和生命體征，調整各項參數，確保患者經皮動脈血氧飽和度（precutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）≥90%。

1.3 觀察指標

①一般情況指標：比較兩組患者治療前和治療后 2 h的呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）及MAP。②血氣指標：分別于治療前和治療后12 h采用血氣電解質分析儀檢測兩組患者動脈血pH值、SpO2，并計算氧合指數[動脈血二氧化碳分壓/吸入氣氧濃度（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood/fractional concentration of inspired oxygen，PaCO2/FiO2）]。 ③ 臨 床 指標：統計比較兩組患者拔管前機械通氣時間、總機械通氣時間、氣管導管留置時間和ICU住院時間。④再插管率：再插管原因包括病情惡化、呼吸機相關性肺炎、機械通氣患者營養不足、拔管指征掌握不準等因素，比較兩組患者上述情況發生率，計算再插管率。⑤并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況指標的比較

治療前，兩組患者RR、HR和MAP比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。治療后2 h，兩組患者RR、HR均低于本組治療前，且觀察組患者RR、HR均低于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；兩組患者MAP比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者一般情況指標的比較

2.2 血氣指標的比較

治療前，兩組患者pH值、SpO2及PaCO2/FiO2比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。治療后12 h，兩組患者SpO2均高于本組治療前，PaCO2/FiO2均低于本組治療前，且觀察組患者SpO2和PaCO2/FiO2均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血氣指標的比較

2.3 臨床指標的比較

觀察組患者總機械通氣時間和ICU住院時間均短于對照組患者，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；兩組患者拔管前機械通氣時間和氣管導管留置時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者臨床指標的比較（d，±s）

表3 兩組患者臨床指標的比較（d，±s）

組別觀察組（n=4 6）對照組（n=4 5）t值P值4.0 6±1.1 5 4.1 2±1.0 7 0.2 5 8 0.7 9 7 4.5 3±1.4 0 5.1 2±1.7 3 2.5 2 9 0.0 1 3 4.4 0±0.9 7 4.2 9±1.1 2 0.5 0 0 0.6 1 8 6.2 2±2.0 6 7.7 8±2.4 7 3.2 6 9 0.0 0 2拔管前機械通氣時間總機械通氣時間氣管導管留置時間I C U住院時間

2.4 再插管率的比較

觀察組患者再插管率為4.35%（2/46），與對照組的6.67%（3/45）比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。

2.5 并發癥發生情況的比較

觀察組患者并發癥總發生率為6.52%（3/46），低于對照組的22.22%（10/45），差異有統計學意義（χ2=4.579，P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

肺部感染和呼吸衰竭是肺癌術后的嚴重并發癥，也是導致患者死亡的主要原因。因肺癌患者肺功能受損，使肺組織順應性下降，氣道阻力增加，術后極易出現氣道內分泌物潴留，這是造成呼吸衰竭的重要原因[7]。此外肺通氣功能也與手術切除范圍和患者自身情況關系密切，手術創面越大、手術時間越長，對患者免疫功能損傷越大；患者年齡越大，身體各項機能減退，煙齡越長則肺纖毛運動能力越弱，氣道凈化能力越弱，術后出現呼吸衰竭的可能性也會隨之增加[8-9]。可通過術前全面準確地評估預防呼吸衰竭的發生，以及術后加強呼吸道管理、給予有效抗感染治療和提高營養等措施盡可能降低呼吸衰竭對患者造成的損傷[10]。

HFNC可主動加濕加熱來自空氣/氧氣混合器的氣體，輸送至患者鼻口，可有效保持黏膜纖維功能，減少不適感[11]；且流量高達60 L/min，克服了呼氣流阻力，可有效置換解剖無效腔內的CO2[12]。HFNC的主要作用機制為：①清洗咽腔、解剖無效腔，減少總體無效腔，從而進一步改善肺泡通氣功能[13]；②通過增加吸氣流量克服鼻咽部阻力；③高流量鼻插管產生正向的呼吸壓力，形成一定量的肺膨脹壓力，促進肺泡募集，防止肺不張[14]；④冷而干的氧氣會增加空氣流動阻力，NFNC使用加熱式加濕器，可間接影響患者氧合作用，減輕患者干燥癥狀，增加患者舒適度，提高患者耐受力[15-16]；⑤可精準調節患者FiO2，提高黏膜纖毛清除力；⑥分開設置氧體積分數和氣體流量，提供高流量低氧體積分數的氣體可有效緩解呼吸窘迫，減少CO2潴留[17-18]。研究顯示，HFNC對急性呼吸衰竭有較好的治療效果[19]。本研究結果顯示，治療后2 h，觀察組患者RR、HR均低于對照組（P﹤0.05）；治療后12 h，觀察組患者SpO2和PaCO2/FiO2均高于對照組（P﹤0.05），表明HFNC可顯著降低肺癌脫機患者RR，增加其SpO2和PaCO2/FiO2，治療效果明顯。觀察組患者總機械通氣時間和ICU住院時間均短于對照組（P﹤0.05），并發癥總發生率低于對照組（P﹤0.05），表明HFNC可促進患者恢復，這與HFNC為患者提供等暖飽和的高流速氣體、穩定的吸氧濃度，可促進肺泡開放、改善PaCO2/FiO2有關[20]。

綜上所述，ICU肺癌患者拔管后序貫HFNC治療是有效的供氧方法，可有效改善氣道濕化水平、氧合指數和患者SpO2水平，縮短總機械通氣時間。但本研究納入樣本量較少，后續可通過擴大樣本量進一步證實HFNC的治療優勢。