經導管動脈栓塞化療聯合調強放療治療中晚期肝癌的療效及預后觀察

姚紅軍，胡靜，袁燦亮

空軍軍醫大學第二附屬醫院放療科，西安 710038

肝癌是較為常見的一種惡性疾病，該病早期無明顯表現，大部分患者確診時已為中晚期，錯過了最佳的手術治療時機[1]。臨床治療中晚期肝癌多采用經導管動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），但TACE因殘存腫瘤細胞、側支循環等因素，易出現轉移或復發。調強放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是近年來發展起來的一種新放療技術，一定程度上提高了治療增益，可有效提高腫瘤放射劑量，使正常肝組織受照劑量降低，從而有效保護周圍正常組織[2]。為研究TACE聯合IMRT治療中晚期肝癌的療效，本研究對此進行了臨床觀察，旨在為臨床治療中晚期肝癌提供可靠參考意見，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2019年3月空軍軍醫大學第二附屬醫院收治的中晚期肝癌患者的病歷資料。納入標準：①經病理檢查確診為肝癌；②病歷資料完整；③TACE術前外周血白細胞≥4.0×109/L，血紅蛋白≥8.0 g/L；④無肝臟放療史。排除標準：①伴其他惡性腫瘤；②不耐受放療；③凝血功能障礙；④配合度不高。根據納入、排除標準，共納入82例中晚期肝癌患者，按治療方法不同分為聯合組（n=43）與單一組（n=39）。聯合組中，男性29例，女性14例；年齡36～63歲，平均（48.04±3.63）歲；臨床分期[3]：Ⅱ期29例，Ⅲ期14例；肝功能Child-Pugh分級：A級35例，B級8例。單一組中，男性28例，女性11例；年齡36～64歲，平均（49.39±4.02）歲；臨床分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期13例；肝功能Child-Pugh分級：A級30例，B級9例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

單一組患者給予TACE治療：常規股動脈穿刺，進行肝動脈造影。注入藥物及劑量：40～60 mg/m2順鉑+6～10 mg/m2絲裂霉素C+1000 mg氟尿嘧啶，隨后灌注40%碘化油8～20 ml+30 mg/m2多柔比星或吡柔比星混合物，利用明膠海綿栓塞肝動脈。每4～6周1次。

聯合組患者在單一組的基礎上聯合IMRT治療：采用CT掃描定位，隨后將圖像傳入計劃系統，由放射診斷科、放療科醫師共同勾畫大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV），臨床靶體積（clinical target volume，CTV）在GTV基礎上外擴1.0 cm，計劃靶體積（planning target volume，PTV）在CTV基礎上向上下各外擴1.5 cm，前后左右各外擴0.5 cm。通過劑量-體積直方圖評估、優化治療方案。采用6MV X線直線加速器執行治療計劃，98%PTV 50～70 Gy/25～35 f，每次2 Gy，每天1次，每周5天。肝臟平均劑量﹤23 Gy，V30﹤40%，正常器官受照劑量在規定范圍內，雙腎V20﹤20%，脊髓﹤4000 cGy。經CT掃描確定與計劃中心層面無誤后進行治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效 根據腫瘤大小評價療效[4]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩定（SD）、疾病進展（PD）。總有效率=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。

1.3.2 近、遠期生存率 從TACE術后開始記錄患者生存情況，進行門診或電話隨訪，隨訪3年，記錄兩組患者生存情況。

1.3.3 不良反應 比較兩組患者骨髓抑制、惡心嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效的比較

聯合組患者總有效率為86.05%（37/43），高于單一組的66.67%（26/39），差異有統計學意義（χ2=4.315，P﹤0.05）。（表1）

表1 兩組患者的療效[n（%）]*

2.2 生存情況的比較

兩組患者均完成隨訪，隨訪率為100%。聯合組患者術后1、3年生存率均高于單一組患者，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后1、3年生存情況的比較[n（%）]

2.3 不良反應發生情況的比較

聯合組患者不良反應總發生率為23.26%（10/43），與單一組的15.38%（6/39）比較，差異無統計學意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

據相關數據統計，中國每年確診肝癌約有137 000例，約占全國肝癌總數的40%，有關其具體發病機制目前尚未明確，但認為與肝硬化、病毒性肝炎等可能有關[5]。臨床治療肝癌包括手術、肝動脈結扎、TACE、化療及放療等，其中TACE是治療已失去手術切除機會肝癌患者的一線治療方法[6]。TACE可有效阻斷病灶供應血管、改善臨床癥狀等，但該治療方法無法徹底將腫瘤細胞殺死，存在一定局限性[7]。

放療可殺死門靜脈小分支內的腫瘤細胞，但正常肝臟對放射線較為敏感，且大面積放療易產生放射性損失，故放療只能作為一種姑息性治療方法[8]。近年來，隨著計算機技術的不斷發展，以IMRT為代表的精細放療在臨床中的應用逐步增多[9]。隨著IMRT的應用，高劑量區域與臨床靶區形狀高度一致，可有效改善腫瘤靶區域正常組織、臟器間的劑量關系，提高了腫瘤靶區劑量，使正常組織受照劑量大大降低[10-11]。本研究中，單一組患者進行TACE治療后，總有效率、1年生存率及3年生存率僅為66.67%、56.41%、20.51%。由此可見，單純TACE治療中晚期肝癌病灶的完全壞死率較低，患者遠期療效較差。聯合組患者治療后總有效率、1年生存率及3年生存率均高于單一組。說明TACE聯合IMRT治療可明顯提高患者近期療效、遠期生存率。考慮其原因可能是由于IMRT可阻斷代償性供血、門靜脈供血，從而降低TACE后腫瘤復發率[12]。

國內外有相關報道顯示，介入治療、放療由于血管栓塞及放療藥物、碘油栓塞劑等多種因素的影響，患者術后短期內可能會出現肝功能減退，且出現一系列不良反應[13-14]。本研究中，兩組患者不良反應總發生率比較無差異。說明TACE聯合IMRT治療肝癌可提高療效，且不會增加不良反應。但劉寬奇等[15]發現，TACE聯合放療會增加患者不良反應，與本研究報道不符。推測其原因可能與納入樣本量、患者自身體質等因素有關。針對整個介入治療、放療期間出現的一系列不良反應，臨床可指導患者攝入充足營養、治療前空腹以減少胃腸道受累面積與負荷、嚴密觀察血小板指數、監測大便潛血結果等預防不良反應發生。在不良反應治療方面，針對胃腸道反應、骨髓抑制、白細胞減少、上消化道出血等可通過止吐、止血、重組人粒細胞刺激因子、重組人粒細胞集落刺激因子等進行對癥處理。

綜上所述，TACE聯合IMRT治療中晚期肝癌患者可提高近期療效及遠期生存率，且具有一定安全性。