妊娠期女性牙周健康相關(guān)影響因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

陳飄飄，洪飛若，俞雪芬

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310029；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，浙江杭州 310006

妊娠期是女性特殊的生理時(shí)期，伴隨著性激素水平的改變，機(jī)體發(fā)生一系列變化，包括口腔，這使妊娠期成為口腔疾病的高發(fā)階段[1]。妊娠期口腔疾病帶來的疼痛與不適可能會(huì)影響孕婦的進(jìn)食和睡眠，進(jìn)一步誘發(fā)或加重全身性疾病[2]。有研究表明，牙周疾病與一些不良的妊娠結(jié)局有關(guān)，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、妊娠期糖尿病以及先兆子癇等[3-5]。因此，妊娠期口腔疾病對(duì)孕婦健康的影響不容忽視。目前，臨床上較多關(guān)注妊娠期與口腔健康相關(guān)的生活質(zhì)量、牙科就診、妊娠前檢查影響因素方面的研究[6-7]，很少有學(xué)者對(duì)妊娠期女性牙周疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)歸納。因此，本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)影響妊娠期女性牙周健康的因素，為更好地評(píng)估妊娠期婦女的需求及開展妊娠期口腔健康干預(yù)提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

檢索方式采用主題詞與自由詞相結(jié)合的形式，必要時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。對(duì)8個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，包括中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺(tái)、PubMed、Embase、Cochrane、Web of Science和Scopus。檢索時(shí)限為2000年1月至2021年1月。中文檢索詞為“孕期/妊娠/孕婦”“口腔/口腔衛(wèi)生/口腔健康/牙周/口腔狀況”“影響因素/危險(xiǎn)因素”。英文檢索詞為“pregnant women/pregnancy”“oral health/oral hygiene/mouth/oral condition”“influencing factors/risk factors”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：公開發(fā)表的現(xiàn)狀調(diào)查或橫斷面研究；研究人群是妊娠期婦女；結(jié)局指標(biāo)為口腔臨床指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法獲取全文的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表或疑似重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；結(jié)局指標(biāo)缺失的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)橫斷面研究以及現(xiàn)狀調(diào)查的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]。評(píng)價(jià)工具包含8項(xiàng)(橫斷面研究)或9項(xiàng)(現(xiàn)狀調(diào)查)不同內(nèi)容的條目,每個(gè)條目有“是”“否”“不清楚”“不適用”4個(gè)選項(xiàng)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

文獻(xiàn)由2名接受循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)意見出現(xiàn)分歧時(shí)協(xié)商后確定并達(dá)成最終共識(shí)，或由第3名資質(zhì)較高的研究人員協(xié)助裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)有沖突時(shí)，本研究遵循的納入原則是高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.5 證據(jù)匯總和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

完全滿足文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足文獻(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。最終經(jīng)過小組討論，決定該研究是納入或排除還是需獲取進(jìn)一步的信息。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 371篇，通過其他途徑獲得5篇。利用EndNote軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)429篇，通過閱讀題目和摘要后排除不符的文獻(xiàn)894篇。對(duì)初篩后符合標(biāo)準(zhǔn)的53篇文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，排除研究對(duì)象、結(jié)局指標(biāo)等與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)39篇，經(jīng)過討論，最終納入14篇文獻(xiàn)[9-22]。文獻(xiàn)檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的資料提取結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

最后納入的14篇文獻(xiàn)中，7篇[9,12-13,16-18,22]為橫斷面研究，7篇[10-11,14-15,19-21]為現(xiàn)狀調(diào)查。其中，11篇文獻(xiàn)采用調(diào)查問卷和口腔檢查結(jié)合的研究方法，另外3篇文獻(xiàn)[10,17-18]僅采用了調(diào)查問卷，口腔狀況通過孕婦自我報(bào)告獲得。14篇文獻(xiàn)的問卷內(nèi)容均包括孕婦基本特征、社會(huì)人口學(xué)特征以及個(gè)人口腔健康知識(shí)和行為；1項(xiàng)研究[21]使用了牙科就診和社會(huì)支持焦慮量表以及行為分階段轉(zhuǎn)變理論的變量資料；1項(xiàng)研究[10]采用焦慮和抑郁量表(Patient Health Questionnaire 8,PHQ-8)收集研究對(duì)象焦慮抑郁情況。2名研究者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。納入的研究方法學(xué)質(zhì)量整體較高，6篇質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為A，7篇質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為B，1篇質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)為C。納入文獻(xiàn)的資料提取結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的資料提取結(jié)果及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 系統(tǒng)分析結(jié)果

2.3.1影響妊娠期女性牙周健康的主要相關(guān)因素

影響妊娠期女性牙周健康狀況的因素主要分為孕婦基本特征、社會(huì)人口學(xué)特征、個(gè)人口腔健康知識(shí)和行為等。有8篇文獻(xiàn)[9,12-14,17-19,22]涉及孕婦基本特征，主要包括妊娠、身高、孕周、BMI等因素。有12篇文獻(xiàn)[9-19,22]與社會(huì)人口學(xué)特征相關(guān)，主要包括年齡、文化水平、收入等因素。12篇文獻(xiàn)[9,11-18,20-22]涉及孕婦口腔健康的知識(shí)和行為。妊娠期女性牙周健康與其主要影響因素的具體關(guān)系，可分為正相關(guān)、負(fù)相關(guān)或無相關(guān)性，見表2。

表2 妊娠期女性牙周健康與其主要影響因素的關(guān)系

2.3.2精神等其他影響妊娠期女性牙周健康的因素

王偉健等[15]發(fā)現(xiàn)缺鈣會(huì)影響妊娠期牙周健康，并報(bào)告了城市孕婦比農(nóng)村孕婦牙周疾病少；Wu等[18]發(fā)現(xiàn)精神壓力與妊娠期牙周健康呈負(fù)相關(guān)；Silveira等[10]認(rèn)為孕婦長(zhǎng)期患抑郁或焦慮會(huì)加重口腔炎癥；Silveira等[10]、Chung等[16]發(fā)現(xiàn)西班牙裔孕婦比其他種族的牙周病更嚴(yán)重。

3 討論

3.1 妊娠導(dǎo)致牙周疾病的易患性

妊娠期孕酮與雌激素水平的升高導(dǎo)致牙周組織抵抗力和自身修復(fù)能力下降。同時(shí)，由于激素的影響，牙周致病菌數(shù)量與種類增多，造成口腔微生態(tài)環(huán)境的改變。此外，妊娠后孕婦飲食習(xí)慣和結(jié)構(gòu)易發(fā)生改變，這一系列原因使妊娠期更容易出現(xiàn)牙齦紅腫、出血、炎癥加重等炎性表現(xiàn)，進(jìn)而使孕婦容易患妊娠期齦炎、牙周炎、齦瘤、齲病、第三磨牙冠周病等疾病[23-24]。由本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果可得，妊娠會(huì)誘發(fā)或加重牙周疾病[17-19]，而且隨著孕周增加，牙周損傷的人數(shù)增多，牙周炎癥也隨之加重[9,13-14]，這可能與口腔致病菌在妊娠中期或末期遠(yuǎn)高于妊娠早期有關(guān)[6]。若孕婦在妊娠前未及時(shí)檢查和處理已存的齲齒或牙齦炎，妊娠期間未進(jìn)行良好的口腔衛(wèi)生保健，很大程度上會(huì)導(dǎo)致原有的口腔疾病進(jìn)一步發(fā)展。因此，妊娠前和妊娠期的口腔健康都需要特別重視。加強(qiáng)妊娠前口腔保健的宣傳，建議育齡期女性在妊娠前半年進(jìn)行專業(yè)的全面口腔檢查，積極處理潛在和已有的口腔問題，以降低妊娠期齲病和牙周病的易患性。

3.2 可干預(yù)的相關(guān)影響因素

良好的口腔衛(wèi)生行為直接影響著孕婦的口腔健康狀況，具有良好口腔保健行為的孕婦，其牙齦炎發(fā)生率僅為0.03%[24]。另外，較高的妊娠期口腔健康知識(shí)水平是妊娠期女性牙周健康的保護(hù)因素[12,15，17-18,20-21]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極普及妊娠期口腔保健知識(shí)，指導(dǎo)孕婦掌握巴氏刷牙法，使其學(xué)會(huì)使用各種口腔輔助清潔用品清除牙齒菌斑和軟垢。此外，多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)孕婦BMI越大，其牙周狀況越差，這可能與飲食結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致體質(zhì)量增加的同時(shí)引起了口腔內(nèi)微生物的生長(zhǎng)和牙菌斑的形成有關(guān)[9,22]。王偉健等[15]報(bào)告了缺鈣的孕婦患齲病比例更高。維生素D作為一種神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)激素，可避免妊娠期牙周疾病，進(jìn)而減少妊娠不良結(jié)局[25]。因此，為了有效預(yù)防牙周疾病，孕婦應(yīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，均衡營(yíng)養(yǎng)，限制進(jìn)食過多含糖類食物，禁煙禁酒，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充維生素D和鈣。另外，有研究[10，18]發(fā)現(xiàn)，妊娠期的精神狀況可能會(huì)影響牙周健康，但現(xiàn)有的調(diào)查結(jié)果顯示數(shù)據(jù)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，精神狀況可能是妊娠期女性牙周健康的危險(xiǎn)因素，但與牙周疾病的潛在聯(lián)系仍需進(jìn)一步的調(diào)查研究。

3.3 其他相關(guān)影響因素

除了上述可進(jìn)行干預(yù)的影響因素外，還有若干相關(guān)影響因素需引起口腔醫(yī)護(hù)人員的重視，如孕婦的文化水平、經(jīng)濟(jì)收入、年齡、身高等。孕婦的文化水平越高，其口腔健康狀況越好[10,15-16,18-19,22]。這與高學(xué)歷孕婦接觸口腔健康知識(shí)的機(jī)會(huì)更多以及具有較強(qiáng)的口腔保健意識(shí)和口腔自我維護(hù)能力相關(guān)[26]。但也存在不同的研究結(jié)果，高學(xué)歷和低學(xué)歷孕婦間口腔健康狀況無明顯差異[9，11，13-14]。這可能與中國(guó)以及其他國(guó)家在教學(xué)方面較少涉及口腔知識(shí)有關(guān)。此外，研究[9-10,15,18-19,22]發(fā)現(xiàn),孕婦的經(jīng)濟(jì)收入越高，所存在的牙周相關(guān)問題越少。究其原因，可能是因?yàn)楦呤杖肴巳簩?duì)口腔保健的投資更多，接觸口腔保健知識(shí)的渠道也相應(yīng)增加，從而影響其口腔健康的認(rèn)知水平。另外，年齡越大的孕婦存在的牙周疾病越嚴(yán)重[11-12，14-15]。不同年齡階段的人群，其口腔微生態(tài)環(huán)境不一樣[27]。高齡孕婦可能有多次妊娠史，長(zhǎng)期的口腔衛(wèi)生習(xí)慣差，其口腔微生態(tài)狀況相對(duì)不穩(wěn)定，也就更易出現(xiàn)牙周炎性癥狀。此外，另兩項(xiàng)研究[10，16]報(bào)告了西班牙裔牙周狀況比其他種族更嚴(yán)重。而Erchick等[12]對(duì)尼泊爾農(nóng)村孕婦進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)身材矮小(<150 cm)的孕婦患牙齦炎更普遍。但是，身體矮小、種族與牙周病的潛在聯(lián)系仍需進(jìn)一步調(diào)查研究。