產褥期核心肌群穩定性訓練對自然分娩初產婦盆底康復的影響研究

鄭佳雨，徐萌艷，吳映瑛，董魏徵

1.浙江中醫藥大學護理學院，浙江杭州 310053;2.杭州市婦產科醫院，浙江杭州 310030；3.杭州市臨平區中西醫結合醫院，浙江杭州 310005

妊娠與分娩是育齡女性的正常生理過程，但在妊娠過程中，由于激素、妊娠期增重等原因，盆底肌彈性成分流失與形態結構異常，加上陰道分娩時肌肉和神經被極度牽拉，造成盆底肌嚴重損傷。盡管產后盆底損傷存在一定自主恢復度，但僅依靠自主恢復的產后盆底功能不盡人意，間接導致產后盆底功能障礙性疾病高發。研究顯示，產后盆底功能障礙性疾病已成為影響女性生活質量的5種慢性疾病之一，發病率高達近50%[1]。因此，積極促進產婦盆底肌康復，降低遠期盆底功能障礙性疾病發病，已成為研究者和臨床實踐者的共識。隨著對運動康復醫學以及人體生物力學的深入研究，核心肌群穩定性訓練受到眾多學者的關注。核心肌群穩定性訓練是根據核心肌肉系統功能與肌肉骨骼運動保護相關的理論框架進行，通過對身體核心區域肌群(膈肌、腹橫肌、多裂肌、盆底肌)的控制與鍛煉來提高各部分肌肉的協調控制能力，將身體發出的能量由身體中心向四肢和其他肌群傳遞。研究[2]證明，核心肌群穩定性訓練利用肌肉力量的傳遞鏈，不僅有利于保持身體穩定，而且盆底肌的收縮能力可以通過激活軀干穩定肌來進一步提高。本研究對產婦實施核心肌群穩定性訓練，加上嚴密的科學指導與訓練監督，促進產褥期產婦自我健康管理，為臨床實施產婦盆底疾病的運動干預治療提供實踐依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過杭州市婦產科醫院倫理委員會審批，審批號：2020醫倫審第(01)號-9。選取2020年1-4月在杭州市婦產科醫院分娩的且符合納入標準的71例產婦作為研究對象。納入標準：孕37～42周；經陰道分娩；單胎初產婦；年齡24～29歲；無精神、認知功能障礙，能夠進行有效的交流；熟練使用微信軟件。排除標準：存在妊娠疾病及產后嚴重并發癥不適宜產后運動；有精神疾病既往史；溝通障礙與軀體運動障礙。所有產婦均知情同意，自愿參加本研究。按照隨機數字表法將研究對象分為觀察組(36例)和對照組(35例)。兩組產婦年齡、學歷、職業、孕周、身高、孕前體質量、BMI、會陰情況、產程、新生兒體質量等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1對照組

產婦住院期間接受常規產后護理與宣教，包括飲食宣教、早期下床活動、積極母乳喂養等，并利用手冊與視頻等進行自我康復訓練示范，每日進行健康評估，出院后產褥期在家自主活動。指導產婦加入“產褥期答疑群”(微信群)，備注名修改為“姓名首字母縮寫+生產日期”，設置“對照組產婦”的標簽，為其提供免費答疑與延續性護理服務。產后第42天復查。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 核心肌群訓練

干預前，指導人員充分評估產婦身體情況，并介紹鍛煉內容和進行每項動作講解與指導，引導產婦感受動作難易程度與軀體肌肉發力感知，確保產婦掌握動作要領。產婦產后第2天與第3天每日學習2～3個動作，每個動作重復8次，次日復習并學習，出院前熟悉整套動作。訓練過程中監測產婦體征和運動適應性，若產婦耐受性較差，則停止訓練。訓練計劃：產后第2天(產后48 h)行膈式呼吸、直腿抬高和臀橋訓練；產后第3天(產后72 h)在產后第2天的訓練基礎上加上腰部運動與鳥狗訓練；產后第4天開始至產后第42天，產婦進行以上5個動作訓練，每個動作8次，1次/d。膈式呼吸：該呼吸特點與技巧為慢腹部呼吸，產婦仰臥，雙腿放平，用鼻子深吸氣，吸氣時膈肌下降，腹部慢慢隆起，吸到不能再吸氣時用嘴巴慢慢將氣體呼出來，這節動作主要感知呼吸過程中膈肌的變化。直腿抬高：仰臥，雙腿放平,兩臂直放于身旁，雙腿輪流上舉和并舉，與身體呈直角，動作平緩。臀橋訓練：產婦平躺，雙腿屈曲略寬于肩，腳跟踩床面發力將臀部抬起至大腿與身體呈一條直線，臀部抬起時呼氣，臀部下落吸氣。腰部運動：跪姿，雙膝分開，肩肘垂直，上臂與床接觸，雙手平放床上，腰部進行左右擺動動作。鳥狗訓練：跪姿，下半身膝蓋著床，跪撐在床面上，膝蓋與臀同寬，收緊核心肌群去穩定脊椎，呼氣時腿伸直向后抬，吸氣時收回。

1.2.2.2 產褥期監督

出院前，訓練合格的產婦加入“產后運動康復”微信群，將產婦的備注名修改為“姓名首字母縮寫+生產日期”，參與產褥期訓練監督。產褥期監督主要分為打卡、督促、指導三部分。打卡：產婦出院后每晚8:00-9:00由研究者發起每日鍛煉打卡簽到活動，監督產婦；產婦可以通過簽到、上傳照片或視頻等方式參與打卡。督促：研究者記錄每天打卡人數，以及提醒未參與者及時鍛煉。指導：指導人員針對產婦鍛煉過程中的疑問給予專業的解答，并進行動作指導及錯誤動作的糾偏。

1.2.2.3 產后第42天復查

核心肌群穩定性訓練時間共持續6周(產褥期階段)，產后第42天復查。

1.3 評價方法及觀察指標

研究者在產婦產后第42天復查時進行跟蹤隨訪，提前1周聯系產婦詢問具體回院復查時間并進行登記。在檢查當天，開出相應檢查單后由研究員帶產婦至指定盆底診室，由同一名醫生進行檢查，記錄盆底肌電數據與膀胱頸活動度。

1.3.1盆底肌電分值

使用盆底篩查評估康復系列，采用MLD A2標準版，即盆底表面肌電分析及生物反饋訓練系統，將特制陰道探頭置于產婦陰道內，產婦根據儀器指令進行收縮或放松盆底肌。具體包括:前基線放松30 s，評估盆底肌群前靜息狀態下的肌張力；5次快速收縮，評估快肌(Ⅱ類)纖維的功能狀態；5次持續收縮，評估慢肌(Ⅰ類)纖維的功能狀態；后基線放松30 s，評估盆底肌群后靜息狀態下的肌張力。盆底肌電總分值是系統結合前靜息、快肌(Ⅱ類)纖維、慢肌(Ⅰ類)纖維、后靜息4個部分得出，分值越低表明盆底損傷情況越嚴重。

1.3.2膀胱頸活動度

膀胱頸活動度是指靜息狀態時及Valsalva動作下膀胱頸移動至恥骨聯合下緣的距離的差值，膀胱頸活動度越小代表盆底損傷恢復越好。膀胱頸下移距離>1.5 cm作為診斷膀胱頸活動度增大的參考值, 其敏感度為98%, 特異度為85%[3]。采用多普勒超聲診斷儀，檢查前囑產婦排空膀胱，仰臥取截石位，超聲探頭表面涂抹適量醫用超聲耦合劑，外覆一次性避孕套，將探頭放置于會陰處尿道外口與陰道間，獲取盆底正中矢狀面圖像，通過觀察和公式計算膀胱頸活動度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件對所獲得的數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料用均數、標準差描述，計數資料用頻數、百分率描述；根據研究資料特征進行t檢驗、x2檢驗、Fisher精確檢驗等。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦盆底肌力篩查結果比較

觀察組快肌(Ⅱ類)纖維肌電分值、慢肌(Ⅰ類)纖維肌電分值及肌電總分值均高于對照組，兩組間差異具有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組產婦盆底肌電分值比較

2.2 兩組產婦膀胱頸活動度結果比較

觀察組產婦膀胱頸活動度低于對照組，兩組間差異具有統計學意義(P<0.001)。兩組產婦膀胱頸活動度水平分布差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組產婦膀胱頸活動度結果比較

3 討論

3.1 核心肌群穩定性運動機制

膈肌、腹橫肌、多裂肌、盆底肌和臀部肌群是一個整體，因此核心肌群穩定性訓練通過動力鏈將各個肌肉群之間聯結起來，發揮整體穩定的同時，實現局部的盆底鍛煉。研究[4]表明，盆底肌和膈肌在膈式呼吸法中觀察到最高水平的激活和協同作用。腹部運動可促進肛提肌的收縮和減少生殖器裂孔面積，腹橫肌與盆底肌共同收縮時可產生最大的效果，增加核心肌群的收縮能力[5]。基于解剖學基礎，外展和側向髖關節旋轉期間，閉孔內肌到肛提肌的肌腱肌力傳遞，優化盆底肌功能[6]。臀橋訓練和直腿抬高運動是普拉提、瑜伽等核心穩定性訓練中較為常見的運動方式，主要發揮下肢的力量產生盆底肌前饋反應，縮小提肌間隙和促進盆底肌自動收縮[7-8]。因此，基于以上解剖學及運動學基礎，本研究所采用的核心肌群穩定性訓練在理論上是切實可行的。

3.2 核心肌群穩定性訓練增強產后盆底肌力

Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維與盆底疾病有著密切的聯系。Ⅰ類肌纖維數量增加而Ⅱ類肌纖維減少和萎縮易導致產后盆底功能障礙性疾病發病。Ⅱ類肌力代表盆底肌最大收縮力，Ⅰ類肌力代表盆底肌持續收縮控制情況。研究[9]表明，盆腔臟器脫垂可能與Ⅰ類肌力下降有關，Ⅱ類肌力下降則是導致尿失禁的主要原因。由此可見，盆底功能障礙性疾病的防治前提是改善由妊娠和分娩造成的盆底肌力下降問題。目前，盆底肌力檢測是將盆底肌力進行數字化處理，通過分數衡量恢復的程度。本研究采用的訓練更多的為靜態運動代表，以核心控制、關節排列和配合呼吸等為基本原則的膈式呼吸、直腿抬高、臀橋訓練、腰部運動及鳥狗訓練，適用于產褥期軀體康復。在產后住院期間的一對一訓練指導中，重點在于教會產婦在運動中感受每個動作的自身肌肉發力，提升肌肉訓練后的感知力。在一對一的正確指導下，產婦迅速掌握動作要領并獲得良好的運動體驗，這是訓練有效的關鍵因素。出院后，產婦循環練習以上5個動作，保證鍛煉的量與依從性。研究結果顯示,在科學的訓練和嚴密的監督下，產后第42天復查時，觀察組肌力總分值(63.18±9.55)，明顯高于對照組的(42.74±13.22)，干預效果明顯(P<0.001)。產婦快肌(Ⅱ類)纖維肌電分值觀察組為(78.11±12.09)，對照組為(43.77±23.40)，觀察組產婦收縮時產生的最大肌力顯著高于對照組(P<0.001)。慢肌(Ⅰ類)纖維肌電分值觀察組為(52.44±17.67)，對照組為(34.29±19.53)，說明觀察組盆底肌持續收縮時間也較對照組長，差異有統計學意義(P<0.001)。本研究結果說明，產婦了解適合產褥期盆底康復的運動和掌握核心肌群穩定性訓練的必要技巧，并進行合理的運動計劃，能改善其產后盆底肌力。

3.3 核心肌群穩定性訓練降低膀胱頸活動度

膀胱頸活動度與盆底肌存在密切的聯系，是盆底損傷早期測定參考指標之一。以往的研究表明，受到傳統觀念的影響，產褥期運動一直以來被視為禁忌行為，盆底鍛煉滯后和不足問題仍然嚴峻。較多產婦將產褥期作為轉折點，認為過了產褥期以后才可采取相應治療，早期主動預防意識缺乏，盆底恢復較被動，使得膀胱頸活動度恢復不佳。這一現象逐漸被常態化，需要引起醫護人員以及產婦的重視。本研究采取了產后早期主動運動方式，在6周的嚴密監督下，觀察組產婦鍛煉效果明顯。結果顯示，觀察組膀胱頸活動度為(1.59±0.76)cm，明顯小于對照組的(2.43±0.89)cm，差異有統計學意義(P<0.05)。且根據膀胱頸活動度增大的參考值，觀察組膀胱頸活動度>1.5 cm的產婦比例為50.00%，對照組膀胱頸活動度>1.5 cm的產婦比例為80.00%，觀察組比例明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。陳惠英等[10]研究顯示，自然分娩的初產婦產后第42天膀胱頸活動度為(27.33±4.99)mm，與本研究對照組結果相似，且采取在無人監督下單一盆底肌訓練8周后僅恢復至(25.17±5.41)mm，恢復效果并不明顯。說明科學的訓練設計與監督是密不可分的。本研究采取知識宣教與親身嘗試相結合，不再局限于口頭的宣教，利用醫護人員的私教式訓練改變產婦原有認知，強化主動運動意識，鼓勵產婦在產褥期發揮主觀能動性積極參與鍛煉并接受監督堅持鍛煉，最終實現利用運動療法促進盆底恢復的目的，縮小產后第42天膀胱頸的活動度。