循證綜合護理干預在腦血管病患者術后譫妄管理中的應用

任學芳，王怡，蔣紅

（復旦大學附屬華山醫院，上海 200040）

譫妄是一種注意力、覺醒和認知功能混亂的急性腦功能障礙，以急性起病和病情反復波動為特征[1]。神經外科術后患者是譫妄的高危人群[2]，其譫妄患病率為1.3%～42.0%[3-5]。譫妄可導致患者長期出現認知功能障礙、機械通氣時間和住院時間延長、醫療費用和病死率增加等多種不良臨床結局，嚴重影響患者的預后[6]。因此，早期識別譫妄并及時采取有效預防及管理措施，對控制譫妄的發生發展具有重要意義[7]。本研究基于循證方法構建腦血管病患者術后譫妄的綜合護理干預方案，并在臨床中檢驗其有效性，以期規范神經外科譫妄護理行為，保障患者安全。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 納入與排除標準2019年1月1日至2020年12月31日，采用方便抽樣法，選取收治于復旦大學附屬華山醫院神經外科接受手術治療且術后入住神經外科ICU的腦血管病患者作為研究對象。納入標準：①符合周良輔院士主編的第3版《現代神經外科學》[8]中腦血管疾病（包括動脈瘤、煙霧病、動靜脈血管畸形等）診斷標準；②擬行外科手術治療；③年齡14～80歲；④格拉斯哥昏迷評分＞8分。排除標準：①合并癡呆或其他精神疾病者；②不愿參與本研究者；③術前譫妄篩查陽性者。研究已通過醫院倫理審核（2018-271）。

1.1.2 樣本量計算以術后譫妄發生率為主要觀察指標，根據公式N=（uα＋uβ）2·2p（1－p）/（p1－p2）2計算樣本量。其中，α=0.05，β=0.20；且根據文獻[7]報道的干預前后神經外科術后譫妄發生率（25.82%和14.52%）取p1=15%，p2=30%。根據公式算得每組樣本量為122例。同時，考慮20%的樣本流失率，每組需納入研究對象153例。故本研究最終納入患者306例。

1.1.3 研究對象分組以2019年1月1日至2019年12月31日入院，且符合納入排除標準的153例患者作為對照組，以2020年1月1日至2020年12月31日入院的153例患者作為觀察組。兩組患者均由我院神經外科手術團隊統一管理。手術干預期間，兩組均有4例患者因轉院退出本研究，最終納入對照組患者149例，觀察組患者149例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預方法對照組患者入院后即接受神經外科常規護理。患者入院當天，床位護士向其介紹病區環境、講解疾病知識和注意事項；術前1 d，進行手術相關健康教育、講解入監護室注意事項等；術后當天開始進行格拉斯哥昏迷評分、鼓勵患者早期活動等。觀察組在此基礎上接受循證綜合護理干預，具體方法如下。

1.2.1 形成循證護理干預方案①成立循證實踐小組。小組包括6名核心成員。成員年齡26～59歲，工作年限5～35年，均具有本科學歷，護師、主管護師及主任護師各2名，護士1名、護士長3名、護理部副主任及主任各1名。護理部主任負責項目質量控制、監督項目進展，護理部副主任為項目總負責人，主要負責方案設計、人員培訓、流程改進及論文撰寫，1名護士及1名護士長負責資料收集與分析（包括證據檢索、文獻評鑒及證據匯總），另2名護士長負責方案的臨床實施。②證據檢索。以“神經外科/腦血管疾病/術后譫妄/譫妄護理”為中文主題詞，在萬方、知網數據庫中進行檢索。以“Neurosurgery department/Cerebrovascular disease/Postoperative delirium/Delirium nursing”為英文主題詞，在JBI循證護理數據庫、PubMed數據庫中進行檢索。檢索年限為2010年1月1日至2019年1月1日,文獻語種為中文和英文。文獻納入標準：目標人群為成人患者；可獲得全文；循證指南或證據總結。排除目標人群僅針對某些特殊群體（如老人、婦產科患者癌癥患者，或心外科術后、髖關節置換術后患者等）的文獻。初步篩選出文獻11篇，進一步通過閱讀標題及摘要刪除不符文獻5篇，在通過閱讀全文，最終納入相關文獻6篇，包括2篇指南[9-10]和4篇證據總結[11-14]，均為英文文獻。依據Sackett等[15]提出的證據分級系統對證據進行分級。循證實踐小組成員結合證據評價情況及我院臨床實際和現有規章制度等，制訂出包括術后譫妄評估、預防及干預3個方面的綜合護理方案。

1.2.2 開展基于循證的譫妄綜合護理干預項目組核心成員先對神經外科護士進行了為期1周的譫妄知識培訓。培訓內容包括：譫妄的概念、危險因素及危害，譫妄篩查工具、譫妄的預防和處理等。護士考核通過后方可對患者實施護理干預。

1.2.2.1 評估責任護士采用ICU意識模糊評分法（Confusion Assessment Method for Intensvie Care Unit,CAM-ICU）對轉入神經外科ICU的術后患者進行評估，每2 h評估1次，判斷患者是否發生譫妄。若評估為陰性，落實術后譫妄預防措施；若評估為陽性，則對患者實施相關干預。

1.2.2.2 預防①環境管理。保持環境安靜，限制親屬探視；并降低醫療監護儀器運行時的聲音，將儀器報警音量調低至10%，必要時為患者提供耳塞。同時，醫護人員應盡量集中開展評估及診療護理操作。②睡眠管理。維持患者睡眠-覺醒周期正常化。每天7：00使患者能接受適當的非直射陽光照射；22：00點將燈光調至夜燈模式，進行病情觀察或護理操作時，打開患者床頭燈，避免燈光直射患者。③早期鍛煉。在患者病情允許情況下，術后第1天協助其進行床上翻身和關節運動，指導患者完成床上坐起、床邊站立或坐在椅子上、床旁活動3個階段的活動。對存在肢體功能障礙的患者，必要時聯系康復科給予相關功能康復鍛煉指導。④心理護理。護士與患者進行積極溝通交流，做好健康教育（包括疾病相關知識、術前及術后注意事項等）；并在心理醫師指導下對患者進行心理疏導，發現情緒不穩定或存在嚴重焦慮抑郁者，聯系心理醫師共同協助緩解患者的負面情緒。

1.2.2.3 干預①病情監測。觀察并記錄患者譫妄發生時的表現及持續時間，將評估結果及時上報醫師，并遵醫囑積極治療原發病。②對癥護理。對有嗜睡、反應下降等表現者，加強口腔護理、飲食護理、體位改變等生活護理。對有煩躁、激越等亢進型譫妄表現者，準確執行鎮靜治療、每2 h進行1次鎮靜評估并做好記錄。同時，適當采取保護性約束措施，防止患者跌倒、墜床等意外事件發生。③定向力訓練。每2 h采用格拉斯昏迷評分對患者進行定向力評估。如患者出現錯誤的回答，及時告知正確答案并予以糾正。每日分3個時段（8：00－9：00、15：00－16：00和19：00－20：00）對患者進行至少1次的時間、地點及人物定向訓練。根據情況為視聽功能障礙者配備助聽器或眼鏡等，以提升其對環境的感知能力。④鼓勵家屬參與。向患者親屬宣教譫妄相關知識，指導其在探視期間與患者積極互動，通過讓患者反復確認時間、地點、人物等，強化其認知。

1.3 觀察指標及評估工具

1.3.1 主要觀察指標①譫妄發生率。責任護士在患者術后轉入ICU后，每2 h采用CAM-ICU對患者進行譫妄評估。CAM-ICU是目前ICU醫護人員使用最廣泛的譫妄評估工具，通常被認為是診斷ICU譫妄的“金標準”，具有快速、方便、準確等特點。CAM-ICU包括4個維度：意識狀態的急性改變或反復波動、注意缺損（由圖片法和字母法兩部分組成）、思維紊亂、意識清晰度的改變。若患者同時存在3～4方面的表現，則評估為譫妄陽性；否則為陰性。CAM-ICU的靈敏度為89%～100%，特異度為93%～100%，測量者間信度為0.79～0.96。為避免假陽性，術后患者出現2次及以上CAMICU陽性才可判斷為術后譫妄。譫妄發生率=（發生術后譫妄的患者數/納入本組研究的患者總數）×100%。②譫妄持續時間。護士觀察并記錄患者術后每次譫妄的發生時間及恢復正常時間，并計算出每次持續時間，以小時計。譫妄持續時間為患者術后入住ICU期間每次譫妄發生的持續時間之和。

1.3.2 次要觀察指標①神經功能減退發生率。責任護士采用卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在患者入院后24 h內及出院前24 h內對其進行神經功能評估。NIHSS包括意識水平、意識水平提問、意識水平指令、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、共濟失調、感覺、言語、構音障礙及忽視癥13個條目。量表總分0～42分，以兩次評分的變化情況判斷患者的神經功能減退情況。如評分較之前變化0～1分，則說明患者神經功能無變化；如評分減少≥2分，說明患者神經功能好轉；如增加≥2分，說明患者神經功能減退。即，如患者出院時NIHSS評分－入院時NIHSS評分≥2分，則視為患者發生了術后神經功能減退。神經功能減退發生率=（發生神經功能減退的患者數/納入本組研究的患者總數）×100%。②ICU住院時長及術后住院時長：前者以小時計，后者以天計。

1.4 統計學方法使用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用頻數、構成比描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確卡方檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄發生率及持續時間比較結果顯示，觀察組患者術后譫妄發生率低于對照組；且譫妄持續時間也短于對照組（均P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后譫妄發生率、譫妄持續時間比較

2.2 兩組患者術后神經功能減退發生率及住院時長比較結果顯示,轉出ICU前觀察組有3例患者發生術后神經功能減退，而對照組發生10例，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術后ICU住院時長短于對照組（P＜0.05），但兩組患者術后總住院時比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后神經功能減退發生率及住院時長比較

3 討論

3.1 對腦血管疾病術后患者進行譫妄管理的意義譫妄是以認知、精神和運動異常為主要表現的疾病，且具有起病急、病情可逆和反復波動等特點。若不對譫妄患者進行及時干預，輕則會降低患者的遠期生活質量，影響患者遠期認知功能，重則會增加患者致殘率和死亡率[16]。術后譫妄如能及時得到干預，則可預防或緩解患者癥狀[10]，改善患者預后。目前，譫妄發生的病理生理機制尚未明確，可能與某種疾病或因素影響了腦細胞的正常代謝相關[17]。既往研究[18-19]表明，神經系統疾病和手術均是誘發譫妄的危險因素。腦血管疾病作為神經系統的常見病，其治療方法以外科手術為主，患者術后常并發由疾病本身或手術導致的神經功能缺損或代謝功能紊亂，患者術后譫妄的發生風險也較一般人群更大。因此，對腦血管疾病術后患者開展科學有效的護理管理對預防和延緩術后譫妄的發生發展非常重要，也是改善患者不良預后的關鍵。

3.2 基于循證的綜合護理干預方案在術后譫妄管理中的應用效果評價

3.2.1 有助于減少術后譫妄發生和神經功能減退綜合護理干預是針對誘發譫妄的高危因素采取的組合性干預措施，全面又不失個性化，現已被多項研究證明能夠安全有效地控制譫妄[20-22]，且效果優于單一形式的干預[23]。本研究通過循證方法制定的譫妄綜合護理干預方案，將譫妄管理的最佳證據與臨床實踐相結合，體現了科學性與可行性。表2顯示，觀察組患者術后譫妄發病率為12.8%，低于對照組的22.8%（P＜0.05）。且觀察組患者譫妄持續時間為（2.09±6.88）h，也短于對照組的（5.27±17.65）h（P＜0.05）。該結果一方面證實了目前腦血管疾病患者術后譫妄發病率較高，另一方面也說明基于循證的綜合護理干預可有效預防并控制術后譫妄的發生。且該結果與同類研究[24-25]結果一致。表3顯示，觀察組患者術后神經功能減退發生率為2.01%，低于對照組的6.71%，（P＜0.05）。這也表明相關護理干預措施對促進患者術后神經功能恢復具有積極作用。

3.2.2 有利于縮短ICU住院時長表3顯示，觀察組患者術后ICU住院時長為（19.95±14.22）h，短于對照組的（30.92±55.12）h，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后總住院時長比較無統計學意義（P＞0.05）。由于患者住院時長受病情、手術方式、術后并發癥、床位周轉率、患者及家屬的主觀意愿等多種因素影響，且此次研究樣本量不夠大，以上因素均可能在一定程度上對患者出院時間的比較結果產生影響。

3.3 基于循證的譫妄綜合護理干預方案特點本研究中，腦血管疾病患者術后譫妄綜合護理干預在內容上可分為評估、預防和干預3部分，且每一部分的工作均主要依靠護士實施。因此，護士的有效培訓是方案得以實施和取得良好效果的關鍵。譫妄的評估篩查要求護士熟練和準確掌握CAM-ICU量表的使用方法，這就需要在方案實施前對護士進行相關操作培訓與考核，以保證評估的準確性。同時，譫妄的預防和處理不僅需要護士具備一定的專業能力，還需要組織者對環境和流程進行適當改進（如改善患者夜間睡眠環境、制訂早期活動方案等），以保障方案的順利實施。

4 小結

譫妄是神經外科常見并發癥，嚴重影響患者預后。基于循證的護理干預可有效預防和控制腦血管疾病患者術后譫妄的發生發展，有利于促進術后神經功能恢復、縮短患者的ICU住院時間，對改善患者臨床結局有積極意義。但由于本研究受樣本量、研究條件及時間等的限制，相關干預措施的效果有待進一步擴大研究人群、延長隨訪時間等進行驗證，且譫妄的標準化評估、預防及治療也有待進一步深入探索與研究。