腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系的構建

劉玲玲，接艷青，陳靜

（海軍軍醫大學第二附屬醫院，上海 200003）

腎衰竭是指各種原因導致的腎功能部分或全部喪失的一種病理狀態，可分為急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）與 慢 性 腎 衰 竭（chronic renal failure，CRF）。腎衰竭具有患病率高、知曉率低、預后差及醫療費用高等特點[1-2]。2012年的一項報道顯示，我國慢性腎衰竭發病率約為100/100萬[3]。隨著患者疾病的發展與腎功能減退，終末期腎衰竭患者則需依靠血液凈化或腎移植來維持生命。這也使得疾病的并發癥、死亡率和醫療費用進一步增高[4-5]。血液凈化護理質量對患者生存質量、透析效果及生存率有著重要影響。2020年全國血液透析登記數據顯示，截止至2019年，我國血液透析在透人數高達69萬余[6]。盡管目前國內外均已發布多項慢性腎臟病指南及專家共識，但針對腎衰竭患者血液透析臨床護理質量的評價，尚缺乏統一、適用于臨床實踐的標準及細則。因此，本研究以“結構-過程-結果”模型為理論框架，通過文獻研究和專家函詢構建腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系，旨在為護理管理者科學評價并不斷改進血液透析護理質量、有針對性地規范護士行為提供參考。

1 資料與方法

1.1 組建研究小組研究小組由6名成員組成，包括血液凈化專科護理專家3名、護理質量控制管理專家1名、醫院護理管理者1名及循證護理專家1名。小組成員均具有本科及以上學歷，中級及以上職稱，主要負責查閱國內外文獻、遴選咨詢專家、編制專家函詢表、整理匯總專家意見并統計分析等。

1.2 進行文獻研究以“腎功能衰竭/慢性腎臟病/血液透析”“護理質量/基礎護理質量/專科護理質量”為中文關鍵詞，在中國生物醫學文獻服務系統、維普中文科技期刊全文數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國知網等數據庫進行檢索。以“renal failure/chronic kidney disease/hemodialysis”“quality of care/quality of primary care/quality of specialist care”為英文關鍵詞，在美國國立臨床診療指南網、新西蘭指南協作組、國際指南協作組、加拿大安大略注冊護士協會等網站進行相關指南及專業標準共識的檢索。在澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛生保健數據庫、PubMed、Nature及Web of Science等數據數進行英文文獻檢索。檢索年限為建庫至2021年6月31日。所有文獻均由2名經過系統培訓的課題組成員使用Cochrane風險評估工具進行獨立評價，出現嚴重分歧時，由第3名成員仲裁決定。本次研究共檢索到血液透析護理質量相關的系統評價文獻或Meta分析1 064篇，經NoteExpress文獻管理軟件剔除重復文獻412篇，通過閱讀文題和摘要后剔除主題不符、文章類型不符等文獻565篇。對符合要求的87篇文獻進行全文檢索，剔除無法獲得全文、舊版系統評價、主題和類型不符的文獻65篇，最終共納入相關文獻22篇，包括英文14篇、中文8篇。采用AMSTAR 2標準[7]對納入的22篇文獻進行方法學質量評價顯示，8篇為高質量文獻。應用澳大利亞JBI干預性研究證據分級（2014版）文獻質量評價工具[8]，對相關文獻涉及的證據級別進行評價。兩名研究小組成員先對每個評價項目進行“是”“否”“不清楚”“不適用”的獨立判斷，如兩人評價結果不一致，則由第3人參與再評價，并最終經過小組討論決定相關證據的級別。

1.3 擬定初評指標以Donabedian[9]提出的“結構-過程-結果”三維質量結構模型為理論框架，初步確定腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系構成，并結合文獻研究結果形成包含3個Ⅰ級指標、13個Ⅱ級指標和51個Ⅲ級指標的護理質量評價體系。

1.4 編制專家函詢問卷函詢問卷包括3個部分。第1部分為問卷的背景、目的、意義和知情同意書。第2部分為問卷正文（包含填表說明、各級指標的專家意見表），要求專家對各項指標的重要性進行評分（很重要=5分、重要=4分、一般=3分、不太重要=2分、不重要=1分）。第3部分為專家基本情況調查表，包括年齡、學歷、職稱、從事專業、工作年限，以及專家對指標的熟悉程度（很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉）與判斷依據（評分等級為大、中、小）。

1.5 遴選專家函詢專家納入標準：①在三級甲等醫院從事血液凈化專科護理、臨床護理管理或循證護理的專家，專科工作時間大于10年；②具有本科及以上學歷、副高級及以上職稱；③對本次研究知情同意且自愿參與。排除未在2周內填寫問卷并反饋結果者。最終共納入14名專家，年齡37～52歲，平均年齡（43.45±3.52）歲；工作年限14～29年，平均工作年限（18.26±2.43）年；碩士及以上學歷4名，本科10名；主任醫師、主任護師各2名，副主任護師8名、副主任醫師2名。

1.6 實施專家函詢研究者于2021年8－9月通過Email或微信發放電子問卷進行了2輪專家函詢，每輪給予專家2周的回復時間。第1輪問卷回收后，研究小組成員通過回顧原始文獻，對有爭議的指標進行確認，并對專家提出的建議進行分析、討論和整理，對專家同意率＜50%或指標變異系數＞0.3的條目予以修改或刪除。增刪和調整相關指標后，形成第2輪專家函詢問卷。兩次問卷發放間隔時間為3周。

1.7 統計學方法采用Excel 2016和SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，計量資料采用例數、構成比表示。專家積極系數（RR）采用問卷有效回收率來衡量；專家權威程度使用權威系數（Cr）衡量。Cr以專家對指標的熟悉程度（Cs）和判斷依據（Ca）共同決定，即Cr=（Cs+Ca）/2。如Cr≥0.7則認為可接受。專家意見集中程度通過計算重要性賦值均數（Mj）表示，Mj越大表明相關條目重要性越高。計算公式為其中Nj表示對條目j給出重要性分值的專家數，Cij表示專家i對條目j給出的重要性分值。專家意見協調程度使用變異系數（CV）及肯德爾和諧系數（Kendall’sW）表示。CV值越小，表示相關專家意見的離散程度越小。Kendall’sW取值范圍為0～1，其值越大且經卡方檢驗后具有顯著性，則表明專家的協調程度越好。均以P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數及權威系數兩輪專家函詢分別發放問卷14份，均收回有效問卷14份，有效回收率均為100%。兩輪函詢專家的熟悉程度評分分別為0.923和0.964，判斷依據評分為0.895和0.898，權威系數評分為0.909和0.931。

2.2 專家意見集中程度及協調程度第1輪函詢專家對各條目的重要性賦值為3.09～5.00，均分為4.38分（＞3.50）；第2輪專家函詢對各條目的重要性賦值為4.09～5.00，均分為4.68（＞3.50）；表明專家一致認為該方案的重要性較高。第1輪專家函詢結果中，CV＞0.25的 指 標 共4個，整體Kendall’sW系 數 為0.439（χ2=294.841，P＜0.001）；第2輪函詢，所有指標CV均＜0.25，Kendall’sW系數為0.482（χ2=318.134，P＜0.001），提示專家意見趨于一致。

2.3 指標修改情況

2.3.1 指標刪除根據專家函詢結果，共刪除Ⅱ級指標3項、Ⅲ級指標5項。刪除的Ⅱ級指標包括：信息化系統建設、健康教育、不良事件。刪除的Ⅲ級指標包括：患者健康教育合格率、患者透析充分性、生存率、導管拔管率及患者實驗室檢查依從性。有3名專家在函詢中提出，信息化系統與各醫院的硬性條件密切相關，與此次研究的護理質量結局指標缺乏直接關系，建議予以刪除。綜合分析后認為，醫院信息系統與透析機互聯互通是為了進行透析及臨床數據的自動采集，實現全流程閉環管理，目的是提高醫療質量和工作效率[10]。故結合專家建議，刪除了信息化系統建設相關條目。有2名專家建議將“健康教育”從Ⅱ級指標中刪除，體現在患者管理的Ⅲ級指標中。2名專家認為“不良事件”應歸屬于“護理質量”中。4名專家認為“患者透析充分性”和“生存率”是醫療指標，并非每位患者都能達到，應設達標率。血液透析患者的透析充分性與透析時間、血管通路及單次血液透析中患者的透析前、后尿素氮等因素相關[11]。鑒于護理更關注血液透析充分性評估的采樣方法，故接受專家意見刪除了透析充分性和生存率兩項指標。有3位專家認為落實腎衰竭血液透析期患者定期實驗室檢查意義不大，綜合分析后也予以刪除。

2.3.2 指標修改根據2名專家“應將護理質量標準重新分類”的建議，修改1項Ⅱ級指標，將“護理質量標準”改為“基礎護理質量指標”和“專科護理質量指標”，具體指標分類羅列[12]；并將“護理不良事件”歸于“基礎護理質量指標”。

2.3.3 新增指標結合專家意見，參照相關共識指南和臨床操作手冊[13-15]，增加1項Ⅱ級指標（醫院感染防控管理）和2項Ⅲ級指標（醫源性皮膚損傷發生例數、血液透析體外循環透析器Ⅲ級凝血例數）。

2.4 腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標根據2輪專家函詢結果進行指標修訂后，最終形成了包含3項Ⅰ級指標（結構質量、過程質量、結局質量）、11項Ⅱ級指標和48項Ⅲ級指標的腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系，詳見表1（掃描文末二維碼可查看各級指標的具體計算公式）。

表1 腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系的專家函詢結果

續表

3 討論

3.1 腎功能衰竭血液透析護理質量評價指標體系的規范性與科學性隨著腎功能衰竭血液透析期患者護理工作的深入開展，以及各種護理因素和患者需求的變化，如何在臨床護理實踐中依據相關標準進一步提升血液透析護理質量成為護理管理者和專科護理人員面臨的實際問題。國內目前針對腎衰竭血液透析期患者的臨床護理，與現代護理觀所倡導的最大程度滿足患者需求仍存在一定距離[16-18]。臨床護理質量標準大多偏向于終末質量與基礎質量，而往往忽視環節質量[19-20]。臨床中，長期依靠終末質量標準指導臨床護理工作的開展，使護理工作往往處于被動狀態。目前，腎功能衰竭患者血液透析的護理質量評價局限在基礎護理與專科護理方面，且以經驗性主觀評價為主，護理管理環節薄弱，缺乏科學、系統、全面、可衡量的專病管理評價標準。此次研究結合文獻分析和專家咨詢構建相關指標體系，兩輪專家函詢結果顯示，專家的積極性、權威信均較高，較好保證了結果的科學性。

3.2 腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系的實用性及可行性德爾菲法的核心是采取匿名方式征求專家意見，由研究人員對每輪意見匯總整理后對方案進行修正，再將修改后的方案反饋給每位專家，進行下一輪分析判斷，如此循環反復，使專家意見逐漸趨于一致，最終得到一個比較一致且可靠的結論。該方法作為一種背對背的咨詢研究方法，可避免專家間的橫向交流，保證咨詢結果的真實性。德爾菲法一般通過兩輪或以上的函詢得到協調性較好的結果[21-23]，本研究亦符合此規律。雖然基于證據構建的護理質量評價指標體系具有一定的科學性，但由于納入方案中的證據大多來自國外，可能存在一定的文化差異和政策限制。為了使方案在我國臨床實踐情境中更具操作性，研究小組成員遴選了具有較好代表性、權威性和專業性的血液透析臨床護理、護理管理、循證護理等相關領域的專家進行函詢，并基于專家意見進行修訂，使方案更符合我國臨床實踐環境，為后續護理質量評價的開展提供了保障。在此基礎上形成的護理質量評價指標體系，可為臨床腎功能衰竭患者血液透析護理提供有效參考和指導。

3.3 腎功能衰竭患者血液透析護理質量評價指標體系對臨床實踐的意義本研究以“結構-過程-結果”模型為理論構架，從結構指標、過程指標及結局指標3方面著手，通過兩輪專家函詢確定最終指標。構建腎衰竭透析期患者護理質量標準及評價細則，有助于更加規范和深入地實施整體護理。對腎衰竭患者進行疾病監測、治療、預防、生活方式干預及相關癥狀管理，按計劃逐一落實規范的護理措施、健康教育計劃和效果評價，對整個透析護理過程和結果進行護理和管理，可提高患者疾病控制達標率、治療依從性及自我管理能力，有助于降低并發癥發生率和患者死亡率，最終提高腎衰竭血液透析患者的護理服務和管理效果，提升患者生活質量，確保護理質量及安全[24]。本研究以結構質量、過程質量和結果質量為Ⅰ級指標，下設11個Ⅱ級指標和48個Ⅲ級指標。Ⅱ級指標涉及護理管理、護理人力與資質、布局與設施、護士教育與培訓、患者管理、透析通路護理、并發癥預防與處理（急性/慢性）、醫院感染防控管理、基礎護理質量指標、專科護理質量指標及護患滿意度。指標中涵蓋了腎衰竭患者血液透析期護理管理相關制度、人力資源配比規范和布局設施要求。同時，也強調了護士的教育與培訓，指導臨床應嚴格按照《護理技術操作常規與規范》落實各類護理操作，并記錄培訓考核和質量改進情況。在患者健康教育計劃方面，包含了容量管理、飲食管理、運動康復管理、心理及藥物管理、醫院感染防控等，有助于全面提升腎衰竭透析患者的護理質量，提高患者治療依從性。

4 小結

本研究構建的腎衰竭血液透析期患者護理質量評價體系具有較好的科學性、合理性和可行性，制訂的核心指標涵蓋面廣，涉及患者護理干預的各方面，對提升臨床護理質量具有一定指導作用。后續研究將在臨床實踐中對該指標體系進行進一步驗證，以完善血液透析護理質量評價體系的構建與反饋。