剖宮產對術后再次妊娠產婦經陰道分娩產程的影響

覃明媚，葉艷貞，劉育松

佛山市南海區人民醫院 婦產科，廣東 佛山 528200

0 引言

剖宮產術是臨床常見的妊娠終止方法之一，能良好補充陰道分娩的不足之處，改善高危產婦的分娩狀況，在降低新生兒病死率方面有顯著影響。隨著我國二孩、三孩政策的開放，剖宮產術后再次妊娠率越來越高，而剖宮產會引起瘢痕子宮，這一指征會讓產婦再次進行剖宮產術。有研究指出[1-2]，有1次子宮下段橫切口剖宮產史的孕產婦再次妊娠時，可選擇陰道試產，且具有一定的安全性。然而現實中，有剖宮產史產婦選擇陰道分娩的概率較低，而且成功率并不理想，試產過程中容易增加子宮破裂的風險。同時，試產過程中大部分產婦受心理恐懼、宮縮乏力等因素影響，會增加產后出血、產程延長、新生兒窒息等風險，導致產婦中轉剖宮產分娩[3]。因此，臨床必須通過規范的管理和監護剖宮產術后再次妊娠產婦的分娩過程，預防產后出血，縮短產程，降低新生兒窒息風險，保證成功率。但剖宮產對術后再次妊娠產婦經陰道分娩產程的影響報道并不多，故本次研究為本院收治的剖宮產術后再次妊娠產婦開展規范性陰道分娩，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院在2017年1月-2020年12月間選擇80例剖宮產術后再次妊娠符合自然分娩條件的產婦歸入研究組，同期選擇足月自然臨產的40例初產婦作為對比組。納入標準：①足月、單胎、頭位而且符合自然分娩條件者；②產婦了解本次研究，同意參與研究；③有剖宮產史者未進入過產程，而且無陰道分娩史；④有剖宮產史的妊娠間隔時間超過18個月。排除標準：①合并妊娠期并發癥者；②巨大兒者；③分娩前使用鎮痛、宮縮素等干預者；④存在溝通障礙者。本次研究開展前已獲得倫理委員會的同意。研究組年齡23～34歲，平均（29.22±1.13）歲；孕齡37～40周，平均（39.01±0.47）周。對比組年齡22～34歲，平均（29.16±1.17）歲；孕齡37～40周，平均（39.11±0.38）周。兩組的年齡、孕齡等一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

自然分娩流程：產前，引導產婦放松心態，正常飲食，并密切監測其心率、宮縮情況以及胎兒胎心。在進入第二產程時，可適當使用胎頭吸引器或者產鉗助產，讓胎兒盡快分娩。產后實施宮縮素促進宮縮預防產后出血，并記錄產婦陰道流血的情況。

剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產婦管理：孕期，專業的營養師為孕產婦進行營養指導，以免胎兒過大，良好控制母親和胎兒體重。產前，應全面評估其自然分娩風險，排除禁忌證。對適合且有陰道試產意愿的剖宮產術后孕產婦進行針對性心理疏導及鼓勵，告知陰道分娩注意事項，并舉例成功事例，提升產婦分娩自信心，讓其積極配合工作。當產婦做好各項心理準備后，在孕婦孕37周定期進行B超檢查，主要觀察其子宮下段肌層的連續性，同時測量其厚度。醫護人員還需做好轉急診剖宮產的準備，防止產婦試產失敗。宮縮開始時，再次評估產婦的自然分娩風險，讓產婦及其家屬充分了解自然分娩風險并簽署相關文件。密切監測產婦陰道流血和胎心情況，若產婦于活躍期出現宮縮欠佳現象，適當按摩乳房刺激子宮收縮，必要時進行人工破膜。對于第二產程宮縮乏力的產婦，則開放靜脈通道靜脈滴注宮縮素，促進宮縮，適當按摩乳房刺激子宮收縮，適當放寬陰道助產指征，進一步縮短產程。產婦進入產程后，需用電子胎心監護持續監測胎兒情況，做好分娩準備，讓資深護士進行一對一分娩監護。胎盤娩出后，若發生異常出血現象，需及時排除子宮瘢痕破裂，做好應急處理措施，并予以強效宮縮劑處理。

1.3 觀察指標

比較兩組產程時間以及產后出血發生率、側切率、撕裂率、產褥感染率以及新生兒Apgar評分、新生兒臍動脈pH值、新生兒呼吸窘迫綜合征情況。

產程標準：根據2020版的《正常分娩臨床實踐指南》[4]以及《高齡婦女瘢痕子宮再妊娠管理專家共識（2021年版）》[5]中的相關標準進行判定，包括第一、第二、第三、總產程。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 比較兩組的產程時間

研究組的第一、第二、總產程時間更短于對比組（P＜0.05）；兩組的第三產程時間相比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 產程時間比較（）

表1 產程時間比較（）

2.2 比較兩組的產后出血、側切、撕裂、產褥感染發生率

研究組的產后出血發生率、側切率、撕裂率、產褥感染率與對比組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 產后出血、側切、撕裂、產褥感染發生率比較 [n(%)]

2.3 比較兩組新生兒評分、臍動脈、呼吸狀況

研究組新生兒Apgar 評分＜7分率、新生兒臍動脈pH值＜7.0率、新生兒呼吸窘迫綜合征發生率與對比組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 比較兩組新生兒評分、臍動脈、呼吸狀況[n(%)]

3 討論

剖宮產后，產婦子宮會形成瘢痕，其再次妊娠時，有一定概率存在子宮瘢痕破裂的風險。分娩發動因素臨床尚未得出結論，多與子宮肌細胞、產婦年齡、生理解剖結構等有密切聯系，而且隨著孕齡的增長，子宮峽部會逐漸被拉長、變薄，若子宮存在瘢痕，勢必會降低子宮整體彈性[6-7]。因此，剖宮產術后再次妊娠產婦選擇陰道分娩時，其產程時間長，宮縮頻繁，分娩風險較正常孕產婦大[8]。因此，有多數產婦再次妊娠之后可能會選擇再次行剖宮產術。但重復性剖宮產分娩手術風險更大，兇險性前置胎盤、子宮憩息和繼發子宮破裂等醫源性疾病發生率明顯升高，且腸粘連、感染、腸梗阻、血栓、臟器損傷概率更高，從而威脅母嬰生命健康。此次結果指出，研究組的第一、第二、總產程時間更短于對比組（P＜0.05）；但第三產程時間相比差異無統計學意義（P＞0.05），可見剖宮產術對剖宮產再次妊娠產婦的陰道分娩產程無顯著影響。雖然再次妊娠產婦在前次剖宮產分娩時未進入產程，但機體已經有過分娩反應，再次分娩時第一產程以及總產程會相較于初產婦短[9-10]。二者的宮頸口、陰道均未經過擴張，因此，第三產程相差并不顯著。同時，針對剖宮產術后再次妊娠的產婦，孕期醫護人員會引導孕婦適當控制體重，產前產后做好針對性心理疏導，加強人文關懷，縮短整體產程，能提升試產成功率。本次研究結果還顯示，研究組的產后出血發生率、側切率、撕裂率、產褥感染率與對比組相比，差異無統計學意義（P＞0.05），可見剖宮產術后再次妊娠產婦進行陰道分娩的安全性較高。產婦在分娩前，臨床必須綜合評估其分娩風險，了解胎心變化，警惕子宮破裂。若產婦無任何異常，均可以進行陰道試產，試產過程中只要提前做好轉剖宮產術等準備，也能保障母嬰的分娩安全[11-12]。同時，產婦有了妊娠經驗，其盆底的膠原纖維松弛，肌肉組織變薄，整個盆底組織完全處于松弛的狀態之中，便能減少胎頭下降阻力，增大宮頸管的受容度，進一步縮短產程，保證分娩的順利性，最終能減少新生兒窒息、側切等發生概率[13-14]。

本次研究結果還指出，研究組新生兒Apgar評分＜7分率、新生兒臍動脈pH值＜7.0率、新生兒呼吸窘迫綜合征發生率與對比組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。分析原因：通常情況下，試產失敗的產婦有超過60%為主觀因素，產婦容易出現緊張、焦慮情緒，宮縮時用力不當，引起體力過度消耗，誘發宮縮無力。通過產前心理疏導和知識宣教，并鼓勵產婦，能減少主觀因素影響。同時，在分娩過程中，正確予以宮縮素處理，可以保證子宮正常收縮，增加瘢痕子宮彈性和收縮能力，進一步提升分娩成功率，減少母嬰各類并發癥的發生[15-17]。

綜上所述，剖宮產術后再次妊娠產婦若符合陰道分娩條件，可選擇自然分娩，其第一產程、第二產程、總產程時間更短于初產婦，而第三產程時間以及產后出血、側切撕裂、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等發生與初產婦相差無幾，安全性較好。