促性腺激素釋放激素激動劑聯合腹腔鏡術后宮內放置左炔諾孕酮宮內緩釋系統治療子宮腺肌瘤

朱曉鳳，廖金蘭

江門市新會區人民醫院 婦科，廣東 江門 529100

0 引言

子宮腺肌瘤指子宮內膜彌漫性侵入肌層，子宮內膜腺體和間質在激素的影響下發生出血、肌纖維結締組織增生，形成的彌漫性病變或局限性病變，可使子宮不規則增大[1]。子宮腺肌瘤的發病機制尚未明確，考慮與子宮損傷、病毒感染以及免疫等因素有相關[2-3]。腹腔鏡手術是臨床治療子宮腺肌瘤的理想選擇，但子宮腺肌病病灶與周圍組織界限不清，且無包膜，手術治療往往難以徹底清除病灶，術后復發率偏高[4]。因此，腹腔鏡手術治療子宮腺肌瘤，術后應積極輔以相關的藥物治療。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin release hormone agonist，GnRH-a）和左炔諾孕酮宮內緩釋系統（levonorgestrel intrauterine sustained release system，LNG-IUS）是臨床治療子宮腺肌瘤的一線藥物導[5]，本研究對比了LNG-IUS單用以及聯合GnRH-a治療腹腔鏡術后子宮腺肌瘤的臨床效果，分析兩者聯合治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦科2020年1月-2021年1月收治的126例子宮腺肌瘤患者。納入標準：確診為子宮腺肌瘤[6]；符合手術治療指征；有保留子宮的愿望或者有生育要求；對本次研究知情同意，自愿簽署研究知情同意書。排除標準：子宮內膜或者宮頸惡性病變；合并嚴重內外科疾病患者。采用隨機數字表法將126例患者分為兩組，各63例。均給予腹腔鏡術后宮內放置LNG-IUS治療，觀察組在此基礎上給予GnRH-a治療。觀察組患者年齡26～45歲，平均（33.95±4.17）歲；56例有過生育史，平均孕次（1.52±0.69）次，平均產次（0.90±0.42）次。對照組年齡35～45歲，平均（34.10±4.28）歲；51例有過生育史，平均孕次（1.55±0.58）次，平均產次（0.94±0.40）次。兩組患者的一般資料比較無統計學意義（P＞0.05）。研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

子宮腺肌瘤腹腔鏡手術治療：患者術前三天開始行流質飲食，陰道沖洗上藥，每晚睡前陰道放置雙唑泰軟膠囊類藥物（批準文號：國藥準字H20090358，廠家：安徽天洋藥業有限公司，規格：甲硝唑200mg、克霉唑160mg、醋酸氯己定8mg/枚）1枚；術前1d口服聚乙二醇類灌腸藥，并行清潔灌腸至排無渣樣便。

手術方法：患者取膀胱截石位，全麻，下臍孔處氣腹針穿刺建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，全面探查盆腹腔。于子宮腺肌病病灶的正常子宮肌層注入5mL+0.9%的氯化鈉和垂體后葉素3～6U的混合物，切除病變的組織。用生理鹽水沖洗盆腔，排出CO2，置入硅膠引流管，拔出各套管，縫合切口，術后當日預防性應用抗生素預防感染，并予以縮宮素（批準文號：國藥準字H20059994，生產企業：深圳翰宇藥業股份有限公司；）促進子宮恢復。

對照組給予LNG-IUS（廠家: 拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司；批準文號：國藥準字J20140088）治療方案：術后第一次月經3～5d，月經量較少的時候，主治醫生遵循操作指南建議將LNG-IUS置入患者陰道，并使用B超監測確定其位置。LNG-IUS置入成功后，常規隨訪環位置。

觀察組給予LNG-IUS+術后GnRH-a（生產廠家：IPSENPHARMA，法國；批準文號：H20140298）的治療方案：患者于術后第一次月經來潮的2～3d予皮下注射3.75mg GnRH-a，每次使用間隔28d，患者根據實際情況治療1～3針。最后一針GnRH-a注射后的第28d，主治醫生將LNG-IUS置入患者陰道，操作同LNG-IUS治療方案。

1.3 觀察指標及評價標準

分別在治療前、治療1 個月、2 個月、3個月時，采用陰道超聲檢測患者子宮體積=4/3π*ABC，ABC分別為子宮的三維半徑值。痛經程度采用VRS[7]評分評估，0分為無疼痛；1～≤2分為輕度疼痛；＜2～≤3分為中度疼痛，需服用鎮痛藥物；＜3～≤4分為重度疼痛，需要服用鎮痛藥物并伴有自主神經紊亂。月經量采用PBAC[8]法檢測，患者使用月經期間使用同一型號的衛生巾，按照衛生巾染血程度分為輕、中、重三個程度，分別記為1分、5分和20分，月經期間衛生巾染血評分總分≥100視為月經量超過80mL，月經量過多。記錄兩組患者治療期間的不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的子宮體積比較

治療后，兩組患者的子宮體積均小于治療前（P＜0.05），觀察組治療1個月、2個月、3個月時的子宮體積較對照組小，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的子宮體積比較（）

表1 兩組患者治療前后的子宮體積比較（）

2.2 兩組患者治療前后的VRS評分和PBAC評分比較

治療后，兩組患者的VRS評分和PBAC評分均持續降低，觀察組治療1個月、2個月、3個月時的VRS評分和PBAC評分小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的VRS 評分和PBAC 比較（）

表2 兩組患者治療前后的VRS 評分和PBAC 比較（）

2.3 不良反應比較

觀察組患者不良反應總發生率為12.70%，較對照組的47.62%低（P＜0.05），見表3。

表3 不良反應比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡下子宮腺肌瘤病灶切除術是保守治療子宮腺肌瘤的主流方法之一，不僅可以有效清除病灶組織，還能通過腹腔鏡放大作用電凝微小內異灶，松懈卵巢及輸卵管之間的粘連，恢復盆腔正常解剖，使用生理鹽水沖洗盆腹腔，改善盆腔微環境[9]。但由于子宮腺肌瘤病灶與周圍組織邊界模糊，單純手術保守治療的復發率普遍較高。有文獻[10]報道指出，經過子宮腺肌病保守性手術后，2年的復發率為3.8%～50%。因此，單純病灶切除術后輔以其他藥物治療，對降低子宮腺肌瘤復發以及提高患者臨床效果是必要的。

LNG-IUS作為一種“T”型宮內節育器，每日可向宮腔內釋放左炔諾孕酮抑制雌激素受體形成，從而抑制異位子宮內膜生長，使子宮內膜變薄、月經量減少[11]。但臨床應用發現，LNGIUS單獨使用時的作用效果受子宮大小影響較大。對于子宮體積增大的患者，單獨使用LNGIUS時的環下移、脫落的風險增加，且容易出現陰道淋漓出血和閉經等不良反應[12]。GnRH-a治療子宮內膜異位癥的機制主要是通過消耗下丘腦-垂體傳導的突觸前物質，抑制垂體促性腺激素釋放，從而降低雌激素水平，抑制卵子發育，促進子宮內膜的萎縮，減小子宮體積，緩解痛經[13]。與LNG-IUS聯用時，GnRH-a縮小子宮體積，可有效維持LNG-IUS的位置不變[14]。

楊雪云等[15]研究中分析LNG-IUS 聯合GnRH-a用于腹腔鏡子宮腺肌癥病灶切除術患者的作用效果，顯示聯合治療患者的術后痛經疼痛評分、經期月經量評分、子宮體積大小及復發率明顯低于單獨GnRH-a治療。本研究中，對比了LNG-IUS單用以及聯合GnRH-a治療腹腔鏡術后子宮腺肌瘤的臨床效果，發現LNG-IUS單用以及聯合GnRH-a治療均能有效縮小子宮腺肌瘤患者的子宮體積，緩解患者痛經和減少月經出血。與LNG-IUS單用相比，聯合GnRH-a治療患者的子宮體積縮小更加明顯，痛經和月經出血得到明顯改善。治療安全性方面，研究顯示觀察組患者不良反應總發生率為12.70%（8/63），顯著低于對照組患者不良反應總發生率47.62%（30/63），可見聯合治療的安全性更高。

綜上所述，GnRH-a聯合腹腔鏡術后宮內放置LNG-IUS治療子宮腺肌瘤可有效縮小患者子宮體積，改善患者月經量，緩解子宮疼痛，降低不良反應的發生。但鑒于本次研究樣本量偏少且對患者后續隨訪較短，未能觀察到GnRH-a聯合腹腔鏡術后宮內放置LNG-IUS治療子宮腺肌瘤的遠期療效和安全性，后續研究需延長對患者的隨訪時間，進一步深入分析GnRH-a聯合腹腔鏡術后宮內放置LNG-IUS治療子宮腺肌瘤的臨床價值。