恥骨聯合結核病灶清除植骨鋼板內固定手術的療效觀察

米爾扎提·艾沙，地力下提·阿不力孜，唐偉，古甫丁，馬良

新疆醫科大學第八附屬醫院，新疆 烏魯木齊 830000

0 引言

恥骨聯合結核（pubic symphysis tuberculosis）是指結核分枝桿菌侵及恥骨聯合引起的結核病變。臨床上可出現恥骨聯合疼痛，病變可破潰形成瘺管。該疾病較為少見，國外統計發病率為骨關節結核的0.09%～0.53%。結核桿菌感染是引起本病的直接因素。恥骨聯合結核發病率較低但危害性較強，是一種發生于恥骨聯合的骨關節結核病[1]。現階段，臨床治療骨結核主要有藥物保守治療與手術治療兩種方式，其中輕度骨結核主要以利福平（RFP）、異煙肼（INH）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）等抗結核藥物治療為主，而存在骨質破壞、瘺孔或膿腫形成的中重度骨結核主要以藥物聯合手術治療為主[2-3]。但恥骨聯合結核發病率較低，因此臨床關于恥骨聯合結核治療的研究報道較少，使得臨床對恥骨聯合結核的治療缺乏足夠的認知。鑒于此，本研究回顧性分析本院5例恥骨聯合結核患者病案資料，探討病灶清除植骨鋼板內固定手術治療恥骨聯合結核的臨床價值，旨在為恥骨聯合結核治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月-2020年8月5例恥骨聯合結核患者臨床資料展開回顧性病例分析，患者均接受病灶清除植骨鋼板內固定手術治療，所有手術均由本院同一組醫護人員完成，入選患者均對治療內容完全知情。入選病例中男2例、女性3例；年齡28～79歲，術前紅細胞沉降率（ESR）18～118mm/h；臨床癥狀：骨質破壞5例（100.00%）、恥骨聯合間距增寬5例（100.00%）、膿腫形成5例（100.00%）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①符合《肺外結核的診斷和治療》[4]中恥骨聯合結核診斷標準；②均接受骨盆X線檢查、手術病理檢查與結核菌培養試驗檢查，且檢查資料完整真實；③患者均既往無骨盆手術史；④均在本院接受全程治療與檢查。

1.2.2 排除標準

①原發性盆底功能障礙；②合并其他部位急慢性感染；③合并嚴重循環功能異常；④原發性骨髓病變；⑤合并嚴重精神疾病；⑥合并關節骨折、關節炎等可能導致肢體運動功能異常的疾病；⑦麻醉藥物不耐受；⑧對本次研究所用藥物不耐受或存在禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 術前準備

術前通過骨盆磁共振成像檢查、X線片、觸診等方式評估患者病變情況，明確恥骨聯合病灶位置并標記，同時結合問診情況收集患者年齡、病史、藥物過敏史等資料，確認患者符合病灶清除植骨鋼板內固定手術指征；此外，根據患者檢查結果選擇合適抗結核藥物進行常規術前抗結核治療2～3周，抗結核治療期間常規保肝，給予利福平膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，0.15g/粒，國藥準字H21021905）0.45g，每天1次；異煙肼片（沈陽紅旗制藥有限公司，0.1g/片，國藥準字H21022350）0.3g，每天1次；吡嗪酰胺片（上海上藥信誼藥廠有限公司，0.25g/片，國藥準字H31020800）0.5g，每天3次；鹽酸乙胺丁醇片（杭州民生藥業有限公司，0.25g/片，國藥準字H33021602）0.75g，每天1次。

1.3.2 手術方法

患者取仰臥位，采用柔軟墊枕墊高臀部，行常規全麻，取一水平切口于患者恥骨聯合部上方約1cm位置，逐層切開皮膚及皮下組織，鈍性分離恥骨聯合周圍的軟組織，分離過程中應避免周圍組織及器官損傷；然后采用電刀灼燒恥骨聯合病變區域的軟骨及骨膜，探查恥骨聯合并使上方骨面充分顯露，為后期鋼板內固定做準備，清除恥骨聯合肉芽組織、濃汁及死骨使恥骨兩側的新鮮骨面完全露出，然后根據患者病灶范圍選擇合適大小的異體骨塊進行植入操作，使用打入器牢固嵌入固定，然后將預彎后的骨盆重建鎖定鋼板在恥骨聯合上方固定，將取出的肉芽組織與干酪留存樣本以作病理檢查，術畢。

1.3.3 術后處理

術后3～7d，待患者殘腔引流液少20mL/d時可拔出殘腔引流管，術后臥床休息1周，床上主動下肢鍛煉，1周后逐步下地活動；患者術后仍保持抗結核治療方案不變持續治療18個月，術后每3個月復查骨盆X線片觀察療效。

1.4 隨訪與觀察評價

所有患者術后均持續隨訪12個月，隨訪期間對患者恢復情況、運動功能、并發癥等進行觀察，記錄術前及末次隨訪時患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）[5]、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）[6]以及末次隨訪時的臨床療效及隨訪期間并發癥。

1.4.1 圍術期指標

包括手術時間（手術開始與手術結束時間間隔）、術中出血量（容量法+稱重法）、住院時間（辦理出入院時間間隔）。

1.4.2 VAS評分

VAS總分10分，分值越高表明疼痛越劇烈。

1.4.3 FMA評分

FMA-下肢分量表，總分34分，分值越高提示下肢運動功能越強。

1.4.4 療效評價

療效標準[4]：①優：關節活動正常、無不適感、關節屈伸有力且無受限；②良：關節活動正常、無嚴重不適、關節屈伸有力且無明顯受限；③差：不滿足上述評價標準；優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.4.5 術后并發癥

包括切口皮膚壞死、延遲愈合、切口感染、瘢痕粘連等并發癥。

1.4.6 患者滿意度

采用自制的患者滿意度量表進行調查評估，發出5份問卷，回收5份問卷，回收率為100%，問卷滿分為100分，將滿意度劃分為3個級別：非常滿意、基本滿意和不滿意，其中，非常滿意為80～100分，基本滿意為60～79分，不滿意為60分以下。總滿意為非常滿意度與基本滿意度之和。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0（版本）進行統計學分析，滿足正態性且組間方差相等的計量資料（手術時間、VAS、住院時間、FMA、術中出血量）采用t檢驗進行比較；計數資料（術后并發癥發生率、療效優良率）采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 參與者數量

納入的5 例恥骨聯合結核患者均最終進入結果分析，無脫落病例，有效病例5 例（100.00%）。

2.2 隨訪結果

5例恥骨聯合結核患者均完成12個月的術后隨訪，隨訪有效率100.00%（5/5），最終隨訪日期截至2021年6月，所有患者術后1個月均可進行基礎日常活動。

2.3 圍術期指標

患者手術時間60～128min，術中出血量50～140mL，平均（85.16±15.73）mL，住院時間7～15d，平均（9.23±0.59）d，所有患者手術均開展順利，無術中過量失血情況發生。

2.4 初末次隨訪的VAS與FMA評分對比

術前患者的VAS、FMA下肢評分分別為（5.43±1.12）分、（10.45±1.15）分，術后12個月患者的VAS、FMA評分分別為（1.49±0.27）分、（29.53±2.26）分，術后12個月所有患者的運動功能及疼痛感均明顯改善，末次隨訪時患者的FMA評分均高于術前，VAS評分低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 5 例患者初末次隨訪的VAS 與FMA 評分對比（）

表1 5 例患者初末次隨訪的VAS 與FMA 評分對比（）

2.5 臨床療效評價

5例恥骨聯合結核患者術后均恢復良好，末次隨訪時療效評價優4例（80.00%）、良1例（20.00%），療效優良率100.00%（5/5）。

2.6 術后并發癥

5例恥骨聯合結核患者術后均未出現神經或器官損傷等嚴重并發癥，僅出現延遲愈合1例（20.00%）、切口感染1例（20.00%），總并發癥發生率40.00%（2/5）。

2.7 患者滿意度

5例恥骨聯合結核患者中對于治療的滿意度情況：非常滿意4例、基本滿意1例，總滿意度為5例（100.00%）。

3 討論

結核病是一種具有較高危險性的慢性傳染疾病，是全球范圍內均廣泛關注的重大公共衛生問題之一[7-9]。結核病是由結核桿菌感染侵襲引起的疾病，感染部位多發生在肺部，肺結核約占總體結核病患者的80%，但結核病亦可發生于骨關節，其中恥骨聯合結核是一種發病率相對較低的結核病亞型[10]。我國的結核病患者人數在世界上位居前列，結核病已成為威脅我國國民生命健康安全的主要疾病，恥骨聯合結核主要表現為局部疼痛、軟組織腫脹、周圍放射性痛等癥狀，部分患者還可見瘺孔或膿腫形成，嚴重降低患者生活質量[11-12]。骨結核的早期治療以抗結核藥物為主，但恥骨聯合結核早期癥狀隱匿，診斷難度較大，使得大部分臨床恥骨聯合結核患者確診時通常已存在嚴重骨質破壞，藥物保守治療效果并不理想，因此需要采取手術治療以改善患者預后質量[13-14]。病灶清除植骨鋼板內固定手術可有效清除恥骨聯合結核病灶及膿腫、肉芽等異常組織，修復患者損傷骨質，從而有效改善患者臨床癥狀及預后質量[15]。

本研究探討病灶清除植骨鋼板內固定手術治療恥骨聯合結核的臨床價值，研究結果顯示術后12個月患者的FMA評分均高于術前，VAS評分低于術前，表明病灶清除植骨鋼板內固定手術可有效減輕恥骨聯合結核患者疼痛感，改善患者運動功能，與邱龍順等[14]的研究對應。結果顯示，所有患者手術均開展順利，術中未發生過量失血等異常情況，且5例恥骨聯合結核患者術后均恢復良好，療效優良率為100.00%；此外，患者術后均未出現切口及器官損傷等嚴重并發癥，以上結果均表明病灶清除植骨鋼板內固定手術治療恥骨聯合結核的療效良好且安全性高，對患者神經及臟器具有較好的保護作用。這主要是由于恥骨與尿道、膀胱等距離較近，且腹股溝區內含有重要動靜脈，而本研究通過術前影像學檢查充分探查了病灶位置，有利于術中解剖層次的仔細辨析，降低了健康組織損傷風險；此外，通過病灶清除、植骨與鋼板內固定操作則有效提高了骨盆穩定性與完整性，促進了患者運動功能的恢復。

綜上所述，病灶清除植骨鋼板內固定手術治療恥骨聯合結核的療效良好確切，可促進患者運動功能的恢復，患者術后恢復快且疼痛明顯減輕，是一種操作簡單且安全可靠的手術方式，具有臨床推廣應用價值。