真武湯治療腹水臨床研究進(jìn)展*

沈炎，許文聰，代海洋，李媛，黃古葉

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000

真武湯原名玄武湯，首見(jiàn)于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第82條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱……真武湯主之。”亦可見(jiàn)于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利……真武湯主之。”[1]此兩則條文分別從太陽(yáng)病和少陰病的角度來(lái)講述真武湯之陽(yáng)虛水停的病機(jī)。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”[2]，《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》的第82條是太陽(yáng)病誤用汗法，傷及陽(yáng)氣，故而筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)身瞤動(dòng)等癥狀[3]。根據(jù)中醫(yī)的整體觀念，太陽(yáng)和少陰互為表里，肝腎同源，腎陽(yáng)虛衰，水氣上泛會(huì)引起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陳明教授將此稱為“水肝病”[4]，其學(xué)生概括為“肝陽(yáng)虛水犯證”[5]。《傷寒論》第316條是論述少陰病陽(yáng)虛水泛的病證，陽(yáng)虛不能化氣，氣虛則水停，當(dāng)水濕溢于四肢時(shí)，可出現(xiàn)四肢疼煩沉重、水腫；當(dāng)水濕犯胃時(shí)，胃氣上逆，可出現(xiàn)嘔吐；當(dāng)水濕上射心肺時(shí)，可出現(xiàn)咳或心悸；當(dāng)水濕流于腸間時(shí)，可出現(xiàn)腹痛下利等[6]。黃麗芳等[7]認(rèn)為，其病機(jī)主要在于脾腎。究其根本，真武湯的病機(jī)為“陽(yáng)虛”“水濕”[8]。

1 真武湯治療肝硬化腹水

肝硬化腹水是慢性肝臟類疾病終末期常見(jiàn)的并發(fā)癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因主要是肝功能減退和門脈高壓[9-10]。中醫(yī)認(rèn)為，肝硬化腹水歸屬于 “鼓脹”范疇，其病因病機(jī)頗為復(fù)雜，多為肝、脾、腎三臟失調(diào)所致[11]。鄧麗青等[12]發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療肝硬化腹水有獨(dú)特療效，大量的臨床研究也進(jìn)一步證明了此觀點(diǎn)。一方面，真武湯可明顯縮小腹圍，促進(jìn)腹水吸收。劉世儒等[13]選取110例肝硬化腹水患者，以十棗湯聯(lián)合真武湯加減為研究組，常規(guī)西醫(yī)治療為對(duì)照組，治療3個(gè)療程(90 d)后，患者24 h尿量明顯增加，腹圍和體質(zhì)量均有一定程度降低，有效率高達(dá)98.18%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。祝玉清等[14]將56例腹水患者分組，治療組采取常規(guī)西醫(yī)治療(如保護(hù)肝臟、降低凝血酶、抗氧化、補(bǔ)充白蛋白等)聯(lián)合真武湯五苓散加減，連續(xù)治療2個(gè)療程，患者的癥狀以及B超下的腹水量均得到改善，治療有效率為92.86%。另一方面，真武湯還可改善肝臟相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床癥狀。雷耀強(qiáng)[15]治療48例脾腎陽(yáng)虛型肝硬化腹水患者，在基本治療的基礎(chǔ)上加用真武湯治療，結(jié)果顯示，加用真武湯后患者的肝功能指標(biāo)明顯改善，腹水消退時(shí)間減少，有效率達(dá)91.7%。吳東輝[16]選取100例脾腎陽(yáng)虛的肝硬化腹水患者，其中，對(duì)照組50例采取利尿劑、抗病毒藥、保肝藥等治療，試驗(yàn)組50例在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用真武湯加減治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine transaminase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)等水平均較對(duì)照組有不同程度的改善。柴梅等[17]在腹水超濾濃縮回輸治療的基礎(chǔ)上加用真武湯合防己茯苓湯加減，大多數(shù)患者腹水消退，肝功能得到改善，其治療機(jī)制與調(diào)節(jié)外周血清中的可溶性白介素-2受體(soluble interleukin 2 receptor，sIL-2R)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8，IL-8)、腎臟損傷因子-1(kidney damage factor-1，KIM-1)等的水平密切相關(guān)。師會(huì)杰等[18]、彭金平[19]治療頑固性腹水，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用多巴胺聯(lián)合呋塞米隔日腹腔內(nèi)注射，同時(shí)給予真武湯口服治療。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組療效明顯，且腹水消退速度明顯加快，肝功能指標(biāo)明顯改善。趙云清[20]將80例肝硬化腹水患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，在對(duì)照組利尿、使用肝水解肽的基礎(chǔ)上，觀察組聯(lián)合應(yīng)用真武湯和中藥帖劑治療。結(jié)果顯示，治療后兩組體質(zhì)量、腹圍、24 h尿量、肝功能及凝血酶原活動(dòng)度等均明顯改善，且以觀察組改善最為明顯。黃左宇[21]通過(guò)臨床研究也進(jìn)一步證實(shí)，真武湯治療肝硬化腹水可明顯改善患者肝區(qū)不適、腹脹、乏力、納差、尿黃等癥狀，降低肝功能異常指標(biāo)值。上述研究證明，真武湯在治療肝硬化腹水時(shí)，具有緩解全身癥狀、改善肝功能、促進(jìn)腹水消退等作用。

2 真武湯治療腎源性腹水

水腫貫穿腎臟類疾病的始終，其中，腹水是腎性水腫中較為嚴(yán)重的癥狀[22]。西醫(yī)認(rèn)為，腎性水腫的發(fā)病機(jī)制不外乎血容量不足的低充盈機(jī)制和血容量增加的高充盈機(jī)制[23-24]。中醫(yī)認(rèn)為，水腫的形成與“濕”密切相關(guān)，楊晨等[25]提出了“從濕論治”之法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，真武湯對(duì)于治療腎源性的水腫有顯著的療效。陳嬌飛[26]選取腎病綜合征水腫患者80例，并對(duì)其隨機(jī)分組，對(duì)照組予常規(guī)治療(利尿劑、激素、免疫抑制劑等)，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用真武湯。兩組均治療8周后發(fā)現(xiàn)，患者24 h尿蛋白、血脂等檢驗(yàn)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，且患者水腫情況明顯得到改善，試驗(yàn)組有效率高達(dá)90.00%，高于對(duì)照組的70.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孫靜[27]對(duì)68例腎病綜合征水腫患者進(jìn)行分組觀察，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用真武湯聯(lián)合艾灸治療，治療2周后，對(duì)患者24 h尿蛋白、血清鈉、白蛋白及水腫癥狀等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示，觀察組有效率為94.44%，明顯高于對(duì)照組的75.00%，表明真武湯聯(lián)合艾灸治療腎源性水腫效果更為顯著。韓成全[28]對(duì)96例陽(yáng)虛水泛型腎病綜合征患者進(jìn)行觀察，對(duì)照組予激素、利尿劑等對(duì)癥治療，觀察組加服真武湯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床療效和檢驗(yàn)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯，且無(wú)不良反應(yīng)。梁遠(yuǎn)征[29]對(duì)歷代醫(yī)家治療水腫的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，真武湯治療糖尿病腎病水腫同樣有作用，此觀點(diǎn)在臨床觀察中也有體現(xiàn)。黃芳等[30]將70例糖尿病腎病水腫的患者分為兩組，對(duì)照組采取常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服真武湯，治療結(jié)束后，試驗(yàn)組患者的水腫程度較治療前及對(duì)照組均明顯好轉(zhuǎn)，試驗(yàn)組患者水腫的消退時(shí)間較對(duì)照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李露等[31]治療66例糖尿病腎病水腫患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用桂枝茯苓丸聯(lián)合真武湯治療，觀察組有效率為96.97%，對(duì)照組有效率為81.82%，對(duì)照組低于觀察組，表明真武湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療效果更顯著，且能快速消退水腫。田華燕等[32]選取60例糖尿病腎病患者，對(duì)照組予常規(guī)治療配合低蛋白飲食，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予真武湯聯(lián)合貝那普利治療，治療3個(gè)月后，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。以上研究證實(shí)真武湯治療腎源性腹水效果顯著，能加速腹水消退，改善患者癥狀。

3 真武湯治療癌性腹水

癌癥患者晚期陽(yáng)氣不足，五臟虛衰，臟腑失調(diào)，津液失運(yùn)，均可導(dǎo)致不同程度的腹腔積液，即“臟衰為生水之因，腹腔為儲(chǔ)水之囊”[33]。徐珩等[34]、張配配等[35]根據(jù)中醫(yī)治療特色，概括總結(jié)了中藥內(nèi)服、外敷、靜脈滴注等治療措施在緩解癌性腹水方面的優(yōu)勢(shì)及成效。除此之外，臨床病例也證實(shí)了中醫(yī)治療癌性腹水的療效。蔡永等[36]選取了惡性腫瘤患者71例，所有患者均合并中等至大量腹水，經(jīng)辨證以溫陽(yáng)利水為治法，方選真武湯加減，觀察1～3個(gè)療程。結(jié)果顯示，5例治愈，18例顯著，38例好轉(zhuǎn)，10例無(wú)效，有效率為85.5%，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，表明該方治療惡性腹水安全有效。鮑文菁[37]將70例脾腎陽(yáng)虛型原發(fā)性肝癌腹水的患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組給予放腹水及腹腔內(nèi)注入順鉑治療，治療組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用真武湯治療，結(jié)果顯示，治療組療效均優(yōu)于對(duì)照組，有效率為89.2%，高于對(duì)照組的78.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。周曉艷[38]對(duì)62例肝癌癌性腹水患者隨機(jī)分組，對(duì)照組采用順鉑灌注治療，試驗(yàn)組予順鉑聯(lián)合真武湯治療，治療8周后，試驗(yàn)組患者的臨床癥狀、腹水消退時(shí)間及相關(guān)免疫指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯，此外電解質(zhì)紊亂程度明顯減輕。華杭菊等[39]治療脾腎陽(yáng)虛型癌性腹水患者，常規(guī)腹腔穿刺引流腹腔積液，腹腔內(nèi)注射順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯治療，該方案不僅對(duì)于腹水的控制有較好的臨床療效，還可提高患者的免疫功能，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。駱嘉華等[40]研究發(fā)現(xiàn)，真武湯可降低順鉑和氟尿嘧啶等化療藥物的血液學(xué)毒性、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、黏膜潰瘍等不良反應(yīng)的發(fā)生率。楊志新[41]治療結(jié)直腸癌腹水，對(duì)照組予營(yíng)養(yǎng)支持、利尿治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯和大劑量參附注射液治療脾腎陽(yáng)虛型直腸癌腹水，治療2個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組在腹水、生存質(zhì)量改善方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且還可改善畏寒肢冷、發(fā)力、納差等虛證癥狀，有助于改善腫瘤患者的免疫功能。總之，真武湯治療癌性腹水的中醫(yī)辨證以脾腎陽(yáng)虛型為主，可明顯改善多種腫瘤所致的腹水，提高腫瘤患者的免疫功能，聯(lián)合使用化療藥物時(shí)可起到協(xié)同作用，并降低化療藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 結(jié)語(yǔ)

腹水的病因病機(jī)不同，其臨床表現(xiàn)和臨床方藥辨證加減也不同。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“脾為孤臟，中央土以灌四旁”“脾主為胃行其津液者也”，脾運(yùn)化津液向四周布散而不停滯于中焦，將胃腸水液下輸膀胱，使尿液生成有源[42-43]；“腎者水藏，主津液”，腎主司和調(diào)節(jié)津液代謝，為水之主[44-45]。脾陽(yáng)虛則津液難以運(yùn)化，腎陽(yáng)虛則水不化氣，水液內(nèi)停，水濕內(nèi)蘊(yùn)，困阻中焦，最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛、水濕內(nèi)停。真武湯方中以辛熱之附子為君藥，溫脾腎之陽(yáng)，使水有所主；茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾燥濕，使水液得運(yùn)。三者結(jié)合以溫脾陽(yáng)，祛脾濕，助脾運(yùn)，佐以辛溫之生姜，宣肺氣，通調(diào)水道，令水從表而解，可助附子溫陽(yáng)祛寒，又可與白術(shù)、茯苓溫散水濕，諸藥合用而達(dá)到溫陽(yáng)利水之功[3，46]。聯(lián)系中醫(yī)藥理論，在把握主癥，辨證臟腑虛實(shí)、陰陽(yáng)和隨證加減的基礎(chǔ)上，將真武湯應(yīng)用于脾腎陽(yáng)虛證腹水的治療，可有良效。

目前，西醫(yī)治療仍是以治療腹水為主要手段，在病因治療的基礎(chǔ)上予對(duì)癥治療，如限制液體攝入、利尿、補(bǔ)充蛋白、降低門脈壓力等，部分患者腹水可有明顯減輕，但對(duì)部分頑固性腹水治療效果欠佳[47-48]。而中藥除了有君、臣、佐、使的配伍，還可配合針灸、穴位貼敷、食療等多種手段治療腹水，進(jìn)一步體現(xiàn)出了中醫(yī)治療疾病全方位、多靶點(diǎn)的治療理念，近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療得到了較快發(fā)展[49-50]。

眾多學(xué)者對(duì)真武湯治療腹水進(jìn)行多方探索，但仍存在以下不足：①臨床觀察試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理，樣本過(guò)少，導(dǎo)致可信度較差；②臨床多采用中西醫(yī)結(jié)合的治療模式，缺乏對(duì)真武湯特異性、直觀性的療效評(píng)價(jià)；③大多數(shù)腹水患者病情危重，病情復(fù)雜，病情變化較快，導(dǎo)致依從性不佳；④中藥煎煮方法不統(tǒng)一，未能全部使用顆粒劑，尚缺乏統(tǒng)一的藥物標(biāo)準(zhǔn)。今后，可運(yùn)用中醫(yī)理論，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)真武湯進(jìn)行多學(xué)科、多領(lǐng)域研究，建立既有中醫(yī)特色又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)支持的診療方案，為腹水的治療提供新的方法和思路。