神經探測技術在Miccoli腔鏡輔助復雜甲狀腺術中對喉返神經的保護作用

高一飛 宋立軍 儲建 周廣軍

甲狀腺血管豐富，疾病表現復雜、多樣，手術是治療甲狀腺疾病的重要手段[1]。Miccoli模式下腔鏡輔助能減小手術創傷，美容效果明顯，是近年來常見治療方案，臨床應用廣泛[2]。喉返神經(RLN)與甲狀腺相連，且密切關聯，術后難免會發生損傷。復雜甲狀腺術病人喉返神經損傷(RLNI)發生率更高，在甲狀腺手術中對RLN的識別與保護是臨床研究的重點[3]。目前，神經探測技術(IONM)在臨床應用已較為成熟，應用于復雜甲狀腺術能準確探測RLN位置，在操作中避免對RLN的損傷[4]。本研究探討Miccoli模式下腔鏡輔助聯合IONM對RLN的保護作用。

對象與方法

一、對象

2019年2月～2020年2月我院行復雜甲狀腺術病人102例，按照入院時間分為對照組、觀察組兩組，每組各51例。兩組基線資料有可比性(P>0.05)。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料比較

納入標準：參考《中國甲狀腺疾病診治指南》中診斷標準[5]，符合下列標準之一；至少1次甲狀腺或甲狀旁腺手術病史，胸骨后發生巨大甲狀腺腫，術前經電子喉鏡檢查確認有單側聲帶麻痹，術前經頸部CT、甲狀腺超聲等檢查確認需行雙側甲狀腺切除，甲狀旁腺腫瘤；精神或認知功能正常且依從性較好；所有病人均對手術方法知情且簽署知情同意書。排除標準：既往頸部放化療史；腫瘤位于上極且明顯侵犯周圍結構；術前無RLNI；存在凝血功能障礙或免疫功能異常；心、肝、腎等其他重要臟器功能障礙；無法耐受手術、不符合本研究術式手術指征；麻醉藥物禁忌證；妊娠或哺乳期女性；合并其他部位腫瘤；已參加其他臨床研究。

二、方法

1.手術方法：(1)觀察組采用IONM聯合Miccoli模式下腔鏡輔助手術，術前行B超、電子喉鏡、頸部增強CT檢查確認手術范圍。均行氣管插管全身麻醉，平臥位。取鎖骨上一橫指左右下頸部正中弧形切口，盡量沿皮紋切口，長度2.5～4 cm，將頸前帶狀肌切開，分離甲狀腺表面組織至同側頸鞘表面，將峽部切斷后稍微向上分離，注意對環甲肌的保護，避免RLN支配的靶器官損傷；外側以拉鉤牽引，將胸骨甲狀腺肌向外上方牽拉，提供操作空間；采用扁桃體鉗鉗夾甲狀腺上極，緩慢向外下方向牽拉，并利用神經剝離子將環甲肌與甲狀腺上極之間的間隙進行鈍性分離，在發現神經前應盡量避免將該區域的條索狀結構離斷。此時采用IONM技術對RLN進行監測，參考《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南(中國版)》操作標準[6]。在喉視鏡下操作保證兩側電極與聲帶充分接觸，選擇甲狀腺/甲狀旁腺模式，事件閾值為100 μV，刺激電流為1～3 mA，以2 mA電流探查環甲肌、咽下縮肌、甲狀腺上極血管周圍，通過對環甲肌震顫的觀察定位RLN，在環甲肌震顫最強處刺激電流降為1 mA，然后進行進一步探查，結合鈍性分離，對RLN外支進行解剖顯露；明確甲狀腺上極血管、喉外神經外支相應位置后進行初步分離后，對上極血管進行離斷，然后繼續進行甲狀腺上極解剖與神經分離。在關閉切口前，再次采用刺激電極進行探查，通過查看環甲肌收縮或肌電信號確認RLN外支功能。(2)對照組采用常規RLN暴露聯合Miccoli模式下腔鏡輔助手術，麻醉、手術操作方法均同觀察組，術中采用常規RLN暴露方法。

2、觀察指標 ：(1)手術情況，包括手術時間、出血量、RLN探查時間、引流量、住院時間。出血量采用稱重法進行測量，出血量=(有血紗巾重量-無血紗巾重量)×1.05。(2)術后6小時、12小時、24小時疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS評分)評估[7]，總分0～10分，分數越高疼痛程度越強。(3)術后3個月嗓音情況，采用嗓音障礙指數(VHI評分)評估[8]，包括功能(F)、生理(P)、情感(E)3個方面，每方面10個問題，每個問題0～4分，其中0為從未，1為很少，3為經常，4為總是，每方面總分0～40分，總分0～120分。分數越高嗓音障礙越嚴重。(4)術后RLNI判定方法：術前采用電子喉鏡對正常聲帶運動進行檢查，若術后出現呼吸困難或聲嘶，則采用電子喉鏡對聲帶運動狀態進行復查，若出現聲帶麻痹則診斷為RLNI；對于發生RLNI病人，術后3個月進行電子喉鏡復查，若損傷側聲帶運動恢復，則判定為暫時性RLNI；若術后3個月聲帶運動仍未恢復，則判定為永久性RLNI[9]。

三、統計學方法

結果

1.手術情況：兩組病人出血量、引流量、住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間、RLN探查時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人手術情況比較

2.VAS評分：兩組不同時間點、交互作用比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；進一步兩兩比較，術后兩組VAS評分均呈逐漸降低趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組間VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較分)

3.VHI評分：術后3個月觀察組VHI評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術后3個月兩組VHI評分比較分)

4.術后RLNI發生情況比較：觀察組術后RLNI總發生率為3.92%，對照組為17.65%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組術后RLNI發生情況比較(例，%)

討論

RLN是支配聲帶活動的重要神經，也是甲狀腺手術中最為重要的頸部神經，RLNI會導致聲音嘶啞、飲食嗆咳、呼吸困難等。復雜甲狀腺術由于多次手術、解剖層次模糊、巨大甲狀腺腫等多種原因會增加RLNI的發生率[10]。RLN功能保護是甲狀腺手術的重要評估指標。

在1997年，Miccoli提出能縮小甲狀腺手術皮膚創口的Miccoli模式，能縮小手術切口至1～1.5 cm左右，減輕創傷的同時對美容效果也有一定作用。隨著腔鏡技術的發展應用，Miccoli模式下腔鏡輔助治療甲狀腺疾病在臨床應用逐漸廣泛，多個學者均有明確研究[11-12]。本研究基于對RLN的保護目的，嘗試Miccoli模式下腔鏡輔助聯合IONM應用于甲狀腺手術中，并與采用常規RLN暴露的對照組進行對比，結果顯示，觀察組手術時間、RLN探查時間短于對照組，術后3個月觀察組VHI評分低于對照組，觀察組術后RLNI總發生率低于對照組，說明Miccoli模式下腔鏡輔助聯合IONM應用于復雜甲狀腺術效果顯著，能縮短RLN探查時間及手術時間，改善嗓音狀況，并降低RLNI發生率。IONM是利用電生理原理，在術后通過適當強度的電流對運動神經進行刺激，從而形成神經沖動，同時支配肌肉產生肌電信號，并形成提示音與肌電波形，據此評估神經功能的完整性[14]；能協助醫師精確定位RLN所在位置，減少多次手術、解剖層次模糊等因素對RLN快速識別的影響，從而減少甲狀腺術中RLN探查時間，并從整體上縮短手術時間[15]；同時，通過快速準確的確定RLN位置，為術者操作提供指導價值，能保證在手術中盡量避免僅依臨床經驗所造成的失誤判斷及對RLN的損傷，發揮良好保護作用，并從生理、功能、情感三個方面改善嗓音狀況，提高生活質量。

實際操作IONM中應注意，(1)動作要輕柔，避免器械熱量與牽拉等手術操作對神經造成不可逆損傷；(2)刺激電流大小應根據實際情況調整；(3)若神經監測信號缺失，除了神經明顯損傷外，還應檢查設備是否正常。

采用Miccoli模式下腔鏡輔助聯合IONM應用于復雜甲狀腺術能縮短RLN探查時間及手術時間，改善嗓音狀況，并降低RLNI發生率。