球囊壓迫治療三叉神經痛術后復發的影響因素分析

呂文明 劉曉亮 張良文

三叉神經半月節球囊壓迫術(percutaneous balloon compression,PBC)是Mullan和Lichtor提出的三叉神經痛(trigeminal neuralgia,TN)的一種治療方式[1]，術中獲得“梨形”球囊是PBC獲得良好療效的關鍵。除球囊形狀外，球囊內壓力、壓迫時間及病程也被認為是影響手術效果的重要因素[2-3]。本研究分析我中心采用PBC治療有效的300例TN病人的臨床資料并隨訪術后復發情況，探討PBC術后復發的影響因素。

對象與方法

一、對象

2017年1月～2021年12月在我中心實施PBC手術的TN病人300例。其中男144例，女186例，年齡33～89歲，病程2周～50年，疼痛部位左∶右=99∶201，發病分支V1∶V2∶V3∶V1+2∶V1+3∶V2+3∶V1+2+3=4∶86∶20∶69∶2∶67∶52。合并高血壓病97例，糖尿病67例，高脂血癥64例，冠心病45例，腦梗死43例，慢性支氣管炎15例，腦出血后遺癥2例。見表1。納入標準：(1)病史、癥狀體征及腦CT和MRI檢查結果均符合《三叉神經痛診療中國專家共識》診斷標準；(2)口服卡馬西平無效或不良反應嚴重；(3)隨訪資料完整；(4)能夠接受隨訪調查。排除標準：心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；明顯神經功能損害；隨訪資料不全。本研究經醫院倫理委員會批準實施。

表1 300例病人的一般臨床資料

二、方法

1.手術方法：仰臥位，全身麻醉。在C臂機透視下行Hartel穿刺技術。穿刺成功后4F Fogarty導管沿穿刺路徑緩慢引入Meckel囊；0.4～0.8 ml的釓雙胺注射液緩慢充盈球囊呈“梨形”后，壓迫4.5分鐘，排空造影劑，拔除導管和穿刺針，壓迫穿刺口10分鐘后無菌敷料覆蓋。

2.觀察指標：疼痛癥狀復發的時間；疼痛評分采用巴羅神經病學研究所疼痛預后分級(BNI)。術后疼痛消失是指麻醉蘇醒后疼痛評分BNI Ⅰ。術后疼痛復發是指術后疼痛消失后再次出現疼痛(BNI Ⅱ以上)。

隨訪：術后隨訪前半年每個月1次，半年后每3個月1次，直至復發或癥狀消失。

三、統計學分析

結果

1.PBC術后病人疼痛復發情況：隨訪3～57個月，300例病人術后疼痛復發69例，復發時間在術后1個月～4年。見表2。

表2 疼痛復發的時間

2.PBC術后疼痛復發的單因素分析見表3。在單因素分析中，疼痛復發組與未復發組病人冠心病、腦梗死、慢性支氣管炎、腦出血后遺癥等基礎性疾病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，高血壓病、糖尿病、高脂血癥等比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 術后延遲性疼痛消失的單/多因素分析

3.PBC術后疼痛復發的多因素Logistic回歸分析：將單因素分析中P<0.05的變量(高血壓病、糖尿病、高脂血癥)錄入多因素Logistic回歸模型。多因素Logistic回歸分析表明，高血壓病與糖尿病為疼痛復發的獨立影響因素(P<0.05)。

討論

PBC作為治療TN的手術方式之一，具有較高的安全性和有效性，目前已成為體質較差、不能耐受手術、懼怕開顱手術、開顱術后疼痛復發等TN病人的理想選擇。PBC治療TN的疼痛緩解率幾乎達到100%[4-5]，與我中心98.0%的疼痛緩解率基本一致[6-7]。

PBC選擇性地破壞三叉神經中的大型有髓神經纖維，壓迫5分鐘后即可觀察到明顯的局灶性軸突損傷和脫髓鞘，而小的髓樣或無髓鞘的纖維較少出現改變。但數月后(最短1個月)，損傷軸突可出現髓鞘再生[8]。同時PBC損傷的三叉神經半月節滋養血管自損傷后1周就開始重建[9]。這可能是PBC術后疼痛復發的病理因素。本研究將病人入院時的基礎性疾病如高血壓病、冠心病、高脂血癥等納入術后疼痛復發的關聯性研究，結果顯示，高血壓病和糖尿病為影響PBC術后TN復發的高危因素。

高血壓作為一項獨立影響因素，其原因可能與高血壓狀態下體內較高含量的乙酰膽堿酯酶(AchE)加快了損傷后神經纖維修復進程有關[10]。一項針對PBC術后三叉神經半月節中AchE含量的研究顯示，AchE含量在術后第1天開始降低， 28天恢復至正常水平；同時神經纖維的萎縮至28天達到最小[11]。白細胞介素-6能夠在高血壓病病人血清中長期處于較高水平。白細胞介素-6不僅能促進血管再生、炎癥反應，且通過促使施萬細胞再生，修復受損的外周神經髓鞘[12]。95%高血壓病人出現TN的原因是由于動脈硬化后壓迫三叉神經導致[13]。高血壓病人中血管內皮生長因子過度表達，刺激成纖維細胞生長因子-2含量升高，促進細胞間黏附分子和血管細胞黏附誘導血管管壁增生，加速損傷后的神經滋養血管修復[14]。

在對糖尿病病人三叉神經及面神經的受累情況研究時發現，60%的病人存在遠端對稱性感覺神經多發病變，電生理檢查發現，高糖環境影響三叉神經的功能[15]。高糖環境下神經纖維脫髓鞘致疼痛發生，施旺細胞進入分裂期。當機械性損傷發生后，施旺細胞分泌并協同神經生長因子、腦源性神經營養因子、睫狀神經營養因子等促進受損神經再生[16]。高糖通過活性氧物質、PKC和核因子κB信號傳導途徑，持續激活小膠質細胞(最長時間可達6個月)。小膠質細胞激活伴隨細胞因子的釋放和絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)的磷酸化，包括p38-MAPK，細胞外信號調節蛋白激酶(ERK)和c-Jun N末端激酶(JNK)，進而參與痛覺過敏的產生及恢復[17]。疼痛刺激減少時，病人應激性高血糖狀態下降，促使M1型巨噬細胞向M2型轉變，可增加神經傳導速度和促進神經形態恢復[9]。

PBC是治療TN的有效方式之一，術后疼痛復發時間最早為術后1個月，高血壓病與糖尿病為獨立影響因素。本文研究了高血壓病與糖尿病在PBC治療TN術后復發中的影響，但缺乏基礎層面的相關研究。