老年急性創傷性顱內血腫的臨床診治(附328例報道)

潘震華 溫理軍 徐鈺

老年顱腦損傷病人發病率約為8%。老年人生理機能減退，既往病史較多，部分病人口服抗凝或抗血小板的藥物，預后不良率和死亡率高[1]。本文回顧性分析老年急性創傷性顱內血腫(TBI)病人的臨床特征和治療效果，分析與預后相關的影響因素。

對象和方法

一、對象

2019年1月～至2021年12月間收治我科的急性TBI病人328例，年齡≥65歲。排除標準：多發傷病人；外院已行手術治療。常規進行頭部CT掃描，如有意識或瞳孔改變則急診行頭部CT掃描，以確定是否需要急診手術。根據Petersen’s方程式計算病人血腫體積[2]，測量中線移位程度和評估基底池的狀態。根據Marshall分類系統進行CT影像分類[3]。病人入院時CT特征見表1。

表1 病人入院時CT特征

二、方法

1.治療方法：腦疝病人直接送入手術室清除顱內血腫，其他病人入住病房進行復蘇和重新評估。根據臨床指南決定病人采取何種治療方式[4-5]。手術常為開顱清除顱內血腫。去除血腫后，根據術中腦水腫情況決定是否還納骨瓣。術后送至神經外科重癥監護室監護或者普通病房。

2.隨訪和預后判斷：6個月后，門診訪談或與病人進行電話溝通進行預后評估。所有病人均按5分格拉斯哥結局量表(GOS)進行評估，根據評估結果，將GOS評分1～3分認為預后不良，GOS評分4分或5分認為預后良好。

三、統計學方法

結果

1.病人的特征和臨床結局：328例病人中，女性123例，男性205例，平均年齡(71.4±6.1)歲；211例預后較好，117例預后不良，其中死亡75例。手術治療110例，62例病人預后較好，48例病人預后不良。其他臨床資料見表1。兩組的平均年齡分別為(70.8±5.8)歲和(72.5±6.4)歲。與預后良好組比較，預后不良組病人男性、瞳孔異常、重型顱腦損傷(GCS≤8)和并發癥占比較高，病人入住重癥監護病房時間更長，手術率較低。病人臨床特征比較，見表2。

表2 病人的臨床特征

2.兩組CT特征分析：預后良好組Marshall分類需手術清除病變64例，彌漫性病變147例，18例硬膜外血腫，28例硬膜下血腫，165例腦內血腫，100例病人環池清楚，111例環池受壓或閉合，59例病人存在創傷性蛛網膜下腔出血，中線結構平均移位(3.2±3.6)mm，血腫體積平均(22.2±18.9)ml。預后不良組Marshall分類需手術清除病變81例，彌漫性病變36例，7例硬膜外血腫，25例硬膜下血腫，85例腦內血腫，12例病人環池清楚，105例環池受壓或閉合，46例病人存在創傷性蛛網膜下腔出血，中線結構平均移位(8.0±5.3)mm，血腫體積平均(40.8±21.3)ml。預后不良的病人CT分類為需手術清除的占位病變，基底池受壓或閉合，血腫較大和多發性血腫以及中線移位占比較高。見表1。

3.術后并發癥及死亡原因 ：328例病人中，死亡75例，其中58例死于惡性腦水腫，6例死于術后出血，1例死于腦梗死，10例死于肺炎和其他系統性并發癥。

4.不良預后的危險因素：多因素Logistic回歸分析提示，男性、瞳孔異常、重型顱腦損傷、ICU住院時間≥3天、CT基底池受壓或閉合是病人不良預后的影響因素,手術治療是不良預后的負面預測因子。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

討論

部分TBI往往需要手術治療，否則不良預后率和死亡率很高[6]。老年病人因高齡、合并癥多導致預后不良率和死亡率較高[1，7-9]，手術對老年顱腦損傷病人的治療價值收到質疑[10]。有研究表明，嚴格篩選的病人可能會從治療中受益[11-12]。Taussky等[11]報道了37例年齡>65歲的病人因急性硬腦膜下血腫接受開顱手術，其中一半患有瞳孔異常，超過80%患有嚴重合并癥，超過40%使用抗凝劑或血小板凝集抑制劑，有40%的病人的預后良好。本組病例中，預后不良組的手術率高于預后利好組，這似乎表明手術治療可能與不良預后有關。然而，進行多因素Logistic回歸分析發現，手術治療卻是影響預后的重要因素，與文獻報道相似[12]。手術治療可以降低患有嚴重TBI的老年病人的死亡率并改善結局，這一結論與我們通常的認知相互矛盾：通常認為需要手術治療的病人病情更重，預后更差，而我們的結論卻與之相反，可能的原因在于我們研究的保守治療的病人中81例病人需要行手術治療，而實際上只有48例病人實施了手術，除此以外，也可能與不良結局組中重傷病人的比例較高有關。老年病人的手術治療涉及社會、家庭等各種因素，對于老年病人需要綜合考慮，制定個體化的治療方案[13]。

GCS評分是治療TBI病人時應考慮的另一個因素。有研究表明，較低的GCS評分預示較差的預后和較高的死亡率[1,11,14,]。本研究結果表明，老年病人入院時GCS評分為3～8分的病人與GCS評分為9～15分的病人相比，預后更差，死亡率更高。Patel等[7]研究表明，GCS為6～8分的病人可能是需要更積極治療的人群。

術后并發癥預示不良預后[15]。本研究結果表明，死亡的主要原因是肺炎和其他系統性并發癥以及術后惡性腦水腫，而不是術后并發癥。Logistic分析未顯示并發癥與預后的相關性,與文獻報道一致。Huang等[14]研究表明，大多數死亡是由于術后惡性腦水腫和廣泛的腦梗塞所致。因此，因術后并發癥而放棄手術并不是一個明智的決定。