腦室鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水療效分析

張杰 夏勛 張列 王恩任

腦室-腹腔分流術(shù)是目前治療腦積水最主要的手術(shù)方式之一，手術(shù)效果確切，但仍存在一定的并發(fā)癥，如感染、腦室出血、分流裝置障礙、分流失敗、分流不足、分流過(guò)度等。分流失敗的主要風(fēng)險(xiǎn)因素為引流管堵塞[1]，而引流管置管位置對(duì)分流效果起至關(guān)重要作用。該手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)不高，如何減少術(shù)后并發(fā)癥，是目前研究的熱點(diǎn)。腦室鏡及腹腔鏡已廣泛運(yùn)應(yīng)用于臨床，雖腦室鏡及腹腔鏡輔助下操作多有文獻(xiàn)報(bào)道，但多為單一內(nèi)鏡下輔助下完成[2]。本研究分析腦室鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)治療腦積水的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2016年2月～2021年5月收治的腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)病人72例，根據(jù)治療方式不同將其分為兩組。觀察組42例，行腦室鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)；對(duì)照組30例，行傳統(tǒng)常規(guī)腦室-腹腔分流術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦積水術(shù)前通過(guò)顱腦CT或MRI確診；均首次行腦室-腹腔分流術(shù)；隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有明顯手術(shù)禁忌證；非首次手術(shù)治療；有腹腔手術(shù)史、腹部放化療史。兩組年齡、發(fā)病因素、臨床癥狀等一般資料有可比性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：(1)對(duì)照組：仰臥位，全身麻醉。以右額角側(cè)腦室穿刺為穿刺點(diǎn)，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線(xiàn)，深度依據(jù)影像學(xué)資料測(cè)量而定。縱行切開(kāi)頭皮及骨膜全層組織，顱骨鉆孔，后封閉骨窗邊緣，有突破感后撥除針芯，分流管腦室端置入側(cè)腦室深度約5～6 cm，分流閥固定耳后皮下，分流管經(jīng)耳、頸胸部皮下隧道引至上腹部劍突下，逐層分離皮下各組織進(jìn)入腹腔，觀察到引流管通暢，有腦脊液流出，腹腔段沿腹壁壁層面下行置于盆腔右髂窩，關(guān)閉切口，完成手術(shù)。(2)觀察組：手術(shù)體位及麻醉同對(duì)照組。以冠狀縫前1 cm，中線(xiàn)旁開(kāi)2～3 cm處行側(cè)腦室額角部位穿刺，鉆孔骨窗，十字形硬腦膜切開(kāi)，帶導(dǎo)芯鏡鞘置入側(cè)腦室，退出導(dǎo)芯，鞘內(nèi)置入0°STORZ腦室鏡。37 ℃乳酸林格液持續(xù)低壓沖洗，保持內(nèi)鏡清晰，確認(rèn)腦室內(nèi)室間孔，隔靜脈等標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)，腦室鏡直視下將分流管腦室端置入側(cè)腦室額角處，調(diào)整分流管側(cè)孔位置處于Monro孔的前方，遠(yuǎn)離脈絡(luò)叢約1 cm。退出內(nèi)鏡時(shí)檢查腦室內(nèi)有無(wú)出血點(diǎn)，結(jié)構(gòu)損傷，固定分流管。建立皮下隧道；于臍部做10 mm弧形切口，Veress氣腹針穿刺入腹，注入CO2建立氣腹腔，置入Trocar，經(jīng)此孔置入腹腔鏡，在電視監(jiān)視下分別在左上腹，右上腹作長(zhǎng)約5 mm小切口，置入5 mm Trocar，常規(guī)檢查腹腔，直視下將引流管腹腔端置入肝臟膈面，引流管用鈦夾固定于肝鐮狀韌帶，按壓分流閥，觀察腹腔端引流管有腦脊液流出，縫合切口，手術(shù)完成。兩組術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

2.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間，出血量(按無(wú)菌紗布稱(chēng)重法，每毫升血液重1.05 g)，術(shù)后住院時(shí)間，通氣時(shí)間。術(shù)后1周評(píng)估病人感染、分流管梗阻發(fā)生率，復(fù)查CT，判斷腦室管位置，以導(dǎo)管頭端游離于側(cè)腦室，稍遠(yuǎn)離脈絡(luò)叢，頭端不能貼附腦室壁，不能插入腦組織內(nèi)為理想狀況，其他位置記為位置欠佳。分析并發(fā)癥總發(fā)生率，評(píng)估短期效果。全部病人隨訪(fǎng)12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月，比較兩組病人術(shù)后1年分流失敗發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。結(jié)果表明，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)指標(biāo)相比較

2.兩組病人術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，術(shù)后1周觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

3.兩組病人術(shù)后1年分流失敗發(fā)生率比較見(jiàn)表4。術(shù)后隨訪(fǎng)1年，兩組病人分流失敗發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后1年分流失敗發(fā)生率比較(例,%)

討論

腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)的腦部疾病，發(fā)病機(jī)制多由腦脊液的正常循環(huán)路徑受阻或分泌-吸收障礙，過(guò)多積液聚集在腦室系統(tǒng)，從而引起相關(guān)的臨床癥狀[3]。目前，腦積水治療方式包括腰大池-腹腔分流術(shù)，三腦室底造瘺術(shù)，腦室-腹腔分流術(shù)等，腦室-腹腔分流術(shù)適合各種類(lèi)型的腦積水，是目前最常用的手術(shù)方式[4]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、通氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是腹腔鏡輔助下直視操作，可避免對(duì)腹腔臟器的損傷，且作為微創(chuàng)手術(shù)，切口較小，術(shù)中出血量少，病人術(shù)后恢復(fù)快[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后1周并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦室鏡聯(lián)合腹腔鏡輔助下腦室-腹腔分流術(shù)微創(chuàng)、直觀，減少僅靠手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的盲目性。在腹腔鏡輔助下直視操作，內(nèi)鏡下直觀腹腔有無(wú)粘連或潛在臟器病變，避免對(duì)腹腔臟器的損傷，特別適合于有腹膜感染史、肥胖和需再次調(diào)整引流管位置者，同時(shí)便于取出斷裂于腹腔內(nèi)的引流管，同時(shí)便于取出斷裂于腹腔內(nèi)的引流管[6-9]。傳統(tǒng)手術(shù)方式的腹腔端直接放置于腹腔內(nèi)盆腔最低點(diǎn)的道格拉斯窩內(nèi)，其優(yōu)勢(shì)在于腹腔端置入盆腔內(nèi)，不容易移位，大網(wǎng)膜不易下移包裹，也不需要固定，減少手術(shù)操作步驟，但有盆腔炎、腹膜炎、盆腔手術(shù)史時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)感染，引流不暢等[10-11]。

聯(lián)合使用腦室鏡和腹腔鏡，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，發(fā)輝內(nèi)鏡自身優(yōu)勢(shì)，術(shù)后并發(fā)癥較少。