基于術(shù)中快速分子病理檢測(cè)的腦膠質(zhì)瘤手術(shù)策略研究進(jìn)展

熊章 羅宸 吳帥 吳勁松

根據(jù)2021版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)》(WHO CNS5)[1]，成人彌漫性腦膠質(zhì)瘤主要分為：星形細(xì)胞瘤，IDH突變型；少突膠質(zhì)瘤，異檸檬酸脫氫酶(IDH)突變和1p/19q共缺失；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型。研究表明，最大程度的安全切除可以改善膠質(zhì)瘤病人術(shù)后癥狀、生活質(zhì)量、無(wú)進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)[2-3]。目前，術(shù)中的主要干預(yù)技術(shù)一方面是針對(duì)腫瘤組織邊界的研究，力求探明腫瘤組織浸潤(rùn)邊界，以期做到腫瘤的全切，如術(shù)中導(dǎo)航、術(shù)中磁共振、術(shù)中熒光顯影、術(shù)中超聲等；另一方面是對(duì)腦功能區(qū)識(shí)別的研究，以避免術(shù)中對(duì)腦功能區(qū)的損傷，做到安全切除腫瘤，如神經(jīng)電生理刺激、術(shù)中喚醒等。這些技術(shù)的單獨(dú)應(yīng)用或組合使用可提高膠質(zhì)瘤病人的PFS和OS[4]。分子病理在腦膠質(zhì)瘤診療中的地位愈發(fā)重要。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除程度對(duì)不同分子亞型的腦膠質(zhì)瘤病人的預(yù)后影響并不相同。腦膠質(zhì)瘤分子病理術(shù)中快速檢測(cè)技術(shù)逐漸成熟，既往有多項(xiàng)研究對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)探索。本文重點(diǎn)探討手術(shù)切除程度對(duì)不同分子亞型成人彌漫性腦膠質(zhì)瘤預(yù)后的影響，總結(jié)腦膠質(zhì)瘤術(shù)中快速分子病理檢測(cè)的研究進(jìn)展。

腦膠質(zhì)瘤分子病理對(duì)手術(shù)的指導(dǎo)意義

腦膠質(zhì)瘤的彌漫性生長(zhǎng)意味著外科醫(yī)生很難完全切除腫瘤，膠質(zhì)瘤的切除范圍(extent of resection，EOR)也一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。Smith等[5]研究低級(jí)別膠質(zhì)瘤的EOR時(shí)發(fā)現(xiàn)，EOR大于90%的病人會(huì)有相對(duì)較好的5年OS(97%)、5年P(guān)FS(75%)、8年OS(91%)和8年P(guān)FS(43%)。他們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)EOR閾值在80%以上時(shí)，低級(jí)別膠質(zhì)瘤病人的OS會(huì)隨著EOR的提升而提高。在精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代，針對(duì)不同分子亞型的腦膠質(zhì)瘤病人進(jìn)行個(gè)體化治療是未來(lái)的趨勢(shì)。WHO CNS5對(duì)不同分子亞型(如IDH突變、1p/19q共缺失、TERT啟動(dòng)子突變等)給出了比較明確的診斷分類(lèi)，不同診斷分類(lèi)的膠質(zhì)瘤對(duì)應(yīng)不同的術(shù)后輔助治療策略及預(yù)后預(yù)期，而其對(duì)膠質(zhì)瘤手術(shù)的指導(dǎo)尚不明確。神經(jīng)外科醫(yī)生在術(shù)中實(shí)時(shí)了解腫瘤的分子病理，及時(shí)調(diào)整手術(shù)策略，并在最大化腫瘤切除與最小化功能損傷之間取得平衡。研究發(fā)現(xiàn)，膠質(zhì)瘤病人IDH突變率為46%，TERT啟動(dòng)子的突變率為45%，包含IDH和(或)TERT的突變率達(dá)到了91%[6]。我們以IDH和TERT突變狀態(tài)為線(xiàn)索，結(jié)合WHO CNS5，對(duì)不同分子亞型病人預(yù)后與手術(shù)切除程度的相關(guān)性進(jìn)行總結(jié)。

一、IDH突變型(IDHmut)+TERT突變型(TERTmut)

有研究發(fā)現(xiàn)，成人膠質(zhì)瘤中IDH和TERT的雙突變幾乎與1p/19q共缺失是一致的[7]，我們認(rèn)為，IDHmut+TERTmut的分子分型是少突細(xì)胞膠質(zhì)瘤。

Hou等[8]利用中國(guó)膠質(zhì)瘤基因組圖譜數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Glioma Genome Atlas database,CCGA)對(duì)449例膠質(zhì)瘤病人的臨床及病理信息分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)于KPS>80，年齡>45歲的少突細(xì)胞膠質(zhì)瘤病人，與次全切(subtotal resection,STR)相比，腫瘤的完全切除(gross total resection,GTR)不能使病人更加受益。也就是說(shuō)，對(duì)于該分子分型的膠質(zhì)瘤在手術(shù)切除時(shí)不必太過(guò)激進(jìn)，少許殘留不會(huì)影響病人預(yù)后。這可能是由于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤呈惰性生長(zhǎng)，且對(duì)常規(guī)術(shù)后輔助治療(放療及替莫唑胺化療)較為敏感，即使不能完全切除腫瘤，病人仍可存活較長(zhǎng)時(shí)間。該團(tuán)隊(duì)還提出對(duì)于這些腫瘤應(yīng)該進(jìn)行“有效的安全切除”，即在保留功能的前提下最大化切除腫瘤。Delevl等[9]研究發(fā)現(xiàn)，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的腫瘤是否完全切除(GRT)對(duì)病人的總體生存影響不大。因此，結(jié)合Berger教授對(duì)低級(jí)別膠質(zhì)瘤的研究，對(duì)于分子分型為IDHmut+TERTmut的膠質(zhì)瘤，可在保留功能前提下有效切除(EOR>80%)。

二、IDH突變型(IDHmut)+TERT野生型(TERTwt)

依據(jù)最新的膠質(zhì)瘤分類(lèi)指南WHO CNS5，IDHmut膠質(zhì)瘤應(yīng)診斷為：星形細(xì)胞瘤，IDH突變型，組織學(xué)等級(jí)分為2～4級(jí)，其中以低級(jí)別膠質(zhì)瘤為主。低級(jí)別星形細(xì)胞瘤是一種生長(zhǎng)相對(duì)緩慢的浸潤(rùn)性腦腫瘤，指南推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤的影像學(xué)切除邊界則為T(mén)2WI/FLAIR的高信號(hào)區(qū)域[10]。Wijnenga等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于低級(jí)別IDHmut星形細(xì)胞瘤(WHO 2級(jí))，任何術(shù)后殘留都會(huì)影響生存預(yù)后，甚至需要在確保安全的情況下進(jìn)行二次手術(shù)，切除殘余腫瘤，以達(dá)到GTR的目的。Hou等[8]研究指出，對(duì)于低級(jí)別星形細(xì)胞瘤(IDHmut)，提升EOR可改善病人的預(yù)后。另外，對(duì)于2021版指南中高級(jí)別IDHmut星形細(xì)胞瘤(WHO 3～4級(jí))，即2016版《WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》(2016 CNS WHO)分類(lèi)中IDH突變的間變星形細(xì)胞瘤和膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，并不是所有腫瘤在術(shù)前影像上都有T1WI增強(qiáng)序列的強(qiáng)化灶，關(guān)于切除范圍的研究較少。Beiko等[12]發(fā)現(xiàn)，對(duì)有強(qiáng)化灶的病人進(jìn)行影像學(xué)邊界(強(qiáng)化灶)切除，可改善生存預(yù)后，而強(qiáng)化灶以外的切除尚有爭(zhēng)議。對(duì)于無(wú)強(qiáng)化灶的病人，切除范圍對(duì)預(yù)后的影響需要進(jìn)一步研究。總體而言，這部分病人應(yīng)盡可能做到影像學(xué)邊界全切。

三、IDH野生型(IDHwt)+TERT突變型(TERTmut)

依據(jù)最新的膠質(zhì)瘤分類(lèi)指南WHO CNS5，該類(lèi)型突變應(yīng)診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型，WHO 4級(jí)，預(yù)后較差。目前，高級(jí)別膠質(zhì)瘤手術(shù)切除的共識(shí)是：按照其影像學(xué)邊界，即磁共振T1WI的增強(qiáng)區(qū)進(jìn)行切除[13]。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤具有很強(qiáng)的浸潤(rùn)性，腫瘤細(xì)胞常出現(xiàn)在增強(qiáng)區(qū)域之外的瘤周區(qū)，即T2WI/FLAIR的高信號(hào)區(qū)(非增強(qiáng)區(qū))。2020年發(fā)表在JAMA Oncology上一項(xiàng)多中心回顧性研究提出，對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，同時(shí)切除高級(jí)別膠質(zhì)瘤的增強(qiáng)區(qū)和非增強(qiáng)區(qū)可明顯改善年齡<65歲病人的預(yù)后，對(duì)于65歲以上的病人，擴(kuò)大切除非增強(qiáng)區(qū)可能獲益不明顯[14]。相比于影像學(xué)邊界的GTR，擴(kuò)大切除非增強(qiáng)區(qū)可明顯提高膠質(zhì)母細(xì)胞瘤病人生存時(shí)間。目前的觀點(diǎn)基本支持對(duì)非增強(qiáng)進(jìn)行擴(kuò)大切除，但對(duì)于應(yīng)達(dá)到怎樣的切除閾值對(duì)病人預(yù)后獲益最顯著仍有爭(zhēng)議。對(duì)于少部分IDHwt+TERTmut分子分型的膠質(zhì)瘤，組織病理表現(xiàn)為較低級(jí)別膠質(zhì)瘤，影像學(xué)上并無(wú)T1WI增強(qiáng)區(qū)，有關(guān)手術(shù)切除范圍的研究較少。我們團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于此類(lèi)型的膠質(zhì)瘤，基于T2WI/FLAIR高信號(hào)區(qū)的最大化安全切除可使病人明顯受益[15]。

四、IDH野生型(IDHwt)+TERT野生型(TERTwt)

對(duì)于分子分型為IDHwt+TERTwt的膠質(zhì)瘤，如果其組織病理為高級(jí)別膠質(zhì)瘤(合并微血管增生/壞死等惡性特征)，則可診斷為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(符合2016 CNS WHO分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和WHO CNS5分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn))或兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤(主要分子特征為組蛋白H3改變，包括H3 K27改變及H3 G34突變，以及其他分子改變)。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤手術(shù)切除范圍的研究如前文所述，建議進(jìn)行增強(qiáng)區(qū)+T2/FLAIR高信號(hào)區(qū)(非增強(qiáng)區(qū))切除的手術(shù)策略。而兒童彌漫性高級(jí)別膠質(zhì)瘤多數(shù)侵犯功能區(qū)或中線(xiàn)部位，手術(shù)完全切除難度大，研究發(fā)現(xiàn)，只有對(duì)腫瘤的GTR才會(huì)有明顯的生存獲益[16]，而STR與活檢相比則無(wú)明顯的生存差異。這就要求在術(shù)前對(duì)腫瘤類(lèi)型及切除程度有所判斷，或者通過(guò)活檢取樣，對(duì)相關(guān)分子指標(biāo)進(jìn)行術(shù)中檢測(cè)，術(shù)中明確其病理診斷，再?zèng)Q定是否進(jìn)行GTR或手術(shù)以外其他輔助治療。因此，對(duì)于兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的相關(guān)手術(shù)策略研究，可能還需要更為可靠的術(shù)中分子檢測(cè)技術(shù)的支持。

IDHwt+TERTwt分子分型中組織病理為低級(jí)別的膠質(zhì)瘤，準(zhǔn)確的分子病理診斷需要結(jié)合相關(guān)分子的測(cè)序結(jié)果，其中少數(shù)具有特定分子特征：TERT啟動(dòng)子突變(TERTmut，該分子分型前文已闡述)、EGFR 基因擴(kuò)增或7號(hào)染色體擴(kuò)增/10號(hào)染色體缺失三者之一，納入膠質(zhì)母細(xì)胞瘤的診斷，暫無(wú)與EOR相關(guān)的詳細(xì)分子分層研究，可依據(jù)指南進(jìn)行T2/FLAIR高信號(hào)區(qū)(影像學(xué)邊界)切除的手術(shù)策略。其余主要考慮診斷為兒童彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，包括彌漫性星形細(xì)胞瘤，伴MYB/MYBL1改變、血管中心型膠質(zhì)瘤及彌漫性低級(jí)別膠質(zhì)瘤，伴MAPK信號(hào)通路改變等。對(duì)所有IDHwt的低級(jí)別膠質(zhì)瘤的研究發(fā)現(xiàn)，提升T2WI/FLAIR高信號(hào)區(qū)(影像學(xué)邊界)的切除率可改善生存預(yù)后[15,17]。在后續(xù)的研究中我們會(huì)更多關(guān)注不同分子分型與手術(shù)切除范圍對(duì)病人預(yù)后獲益的影響。另外，局限性星形細(xì)胞瘤的分子分型也為IDHwt+TERTwt，包括毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、多形性黃色細(xì)胞瘤等，影像學(xué)可表現(xiàn)為強(qiáng)化灶，如果術(shù)中檢測(cè)出它們具有的特定分子特征(如BRAF、NF1、ATRX等突變)，可幫助明確診斷，進(jìn)行影像學(xué)邊界切除即可達(dá)到很好的治療效果[18]。

腦膠質(zhì)瘤術(shù)中快速分子病理檢測(cè)的研究進(jìn)展

WHO CNS5對(duì)腦脊髓腫瘤分類(lèi)進(jìn)行了第六次修訂，引入了更加豐富的分子分型，以及更加完善的與組織學(xué)類(lèi)型相結(jié)合的整合病理診斷與分級(jí)。臨床常見(jiàn)的膠質(zhì)瘤病理類(lèi)型有：星形細(xì)胞瘤，IDH突變型(IDH1，IDH2，ATRX，TP53，CDKN2A/B)；少突膠質(zhì)瘤，IDH突變+1p/19q共缺失(IDH1，IDH2，1p/19q，TERT，CIC，F(xiàn)UBP1，NOTCH1)；膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH野生型(IDH野生型，TERT，7/10染色體改變，EGFR)等。不同分型意味著不同的治療策略和預(yù)后，所以提供實(shí)時(shí)的分子突變信息，將允許外科醫(yī)生根據(jù)每個(gè)病人的基因圖譜調(diào)整手術(shù)策略。在大多數(shù)神經(jīng)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)室中，1p/19q共缺失是通過(guò)熒光原位雜交(FISH)檢測(cè)，IDH突變(IDH1 R132H)則通過(guò)免疫組化(IHC)方法進(jìn)行檢測(cè)。其他更詳細(xì)和精確的分子突變信息將會(huì)根據(jù)病人需求進(jìn)一步進(jìn)行基因測(cè)序分析。然而，基于下一代測(cè)序技術(shù)(NGS)的基因檢測(cè)不僅價(jià)格較高，而且檢測(cè)周期較長(zhǎng)(5～14天)，無(wú)法應(yīng)用于術(shù)中檢測(cè)。隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，人工智能的融合，研究人員開(kāi)發(fā)了基于MRI的影像組學(xué)技術(shù)，可用于術(shù)前無(wú)創(chuàng)預(yù)測(cè)IDH突變狀態(tài)。然而大部分影像組學(xué)模型尚缺乏外部驗(yàn)證集，不能很好解釋模型構(gòu)建原理，影響了臨床的應(yīng)用和轉(zhuǎn)化。與此同時(shí)，科學(xué)家們也在嘗試對(duì)組織標(biāo)本的術(shù)中檢測(cè)技術(shù)。下文總結(jié)了近年來(lái)膠質(zhì)瘤術(shù)中分子檢測(cè)技術(shù)的研究進(jìn)展。

一、直接分子檢測(cè)技術(shù)

基因測(cè)序技術(shù)正在快速發(fā)展，分子檢測(cè)已經(jīng)從選擇性使用標(biāo)準(zhǔn)PCR發(fā)展到常規(guī)使用實(shí)時(shí)定量PCR(Real Time-PCR)，再到最近的下一代測(cè)序或高通量測(cè)序。在整個(gè)演變過(guò)程中，桑格(Sanger)DNA測(cè)序一直是測(cè)定核酸序列的金標(biāo)準(zhǔn)，但每次反應(yīng)只能檢測(cè)少量的序列，且對(duì)檢測(cè)標(biāo)本要求較高(目標(biāo)序列含量不少于20%)。NGS則可在大規(guī)模并行高通量測(cè)序時(shí)單次進(jìn)行數(shù)百萬(wàn)到數(shù)十億個(gè)的測(cè)序反應(yīng)，明顯縮短了檢測(cè)時(shí)間和成本，增加了輸出的序列，對(duì)科學(xué)研究和臨床實(shí)踐有重要意義。然而這些技術(shù)仍然耗時(shí)較長(zhǎng)，操作復(fù)雜，只能用于對(duì)術(shù)后標(biāo)本的檢測(cè)。我們?cè)谂R床實(shí)踐中，主要是想通過(guò)術(shù)中檢測(cè)獲取少數(shù)已知關(guān)鍵分子的突變狀態(tài)(如IDH、TERT等)。為此，科學(xué)家開(kāi)發(fā)了一系列點(diǎn)突變檢測(cè)的技術(shù)，使術(shù)中分子檢測(cè)成為可能。

1.IDH1和IDH2的突變主要為4號(hào)外顯子132密碼子和172密碼子的改變。有多種方法可檢測(cè)這些突變，包括焦磷酸測(cè)序、免疫組化、低溫變性共擴(kuò)增PCR(CO-amplification at Lower Denaturation temperature PCR， COLD-PCR)等。單個(gè)核苷酸位點(diǎn)的突變會(huì)使雙鏈DNA溶解的溫度發(fā)生改變，COLD-PCR利用這一特征[19]，在PCR過(guò)程中通過(guò)精確控制溫度，使突變頻率很低的目的片段呈指數(shù)級(jí)擴(kuò)增。科學(xué)家對(duì)COLD-PCR繼續(xù)優(yōu)化，將擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行熒光溶解曲線(xiàn)分析(FMCA)，實(shí)現(xiàn)了快速、靈敏、特異的術(shù)中檢測(cè)IDH1和IDH2突變。該技術(shù)靈敏度高特異性好，即使突變頻率低至2.5%也能準(zhǔn)確進(jìn)行檢測(cè)，從取下標(biāo)本到得出突變結(jié)果僅耗時(shí)約60分鐘，結(jié)果準(zhǔn)確可靠。該技術(shù)的難點(diǎn)在于對(duì)不同突變片段臨界溫度的確定，暫且只能進(jìn)行IDH1和IDH2的突變檢測(cè)，大規(guī)模的臨床應(yīng)用也尚缺乏可靠的前瞻性研究證據(jù)。

2.實(shí)驗(yàn)室常用的DNA提取步驟一般都需要裂解、反復(fù)多次離心和洗滌，操作比較耗時(shí)費(fèi)力。科學(xué)家建立了一種簡(jiǎn)單的DNA提取方法[20]，僅需將少許膠質(zhì)瘤標(biāo)本用Tris-EDTA緩沖液在95 ℃條件下孵育5分鐘，收集上清即可。作者進(jìn)一步整合已開(kāi)發(fā)的IDH熒光探針(all-in-one)，進(jìn)行了后續(xù)的測(cè)序檢測(cè)，整體流程需要90～100分鐘，在保證檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性的同時(shí)大大提升了檢測(cè)效率，可用于術(shù)中的分子檢測(cè)。該技術(shù)可檢測(cè)腫瘤細(xì)胞含量高于10%的組織，目前只能檢測(cè)IDH突變狀態(tài)，其他分子指標(biāo)有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。

3.擴(kuò)增阻滯突變系統(tǒng)(Amplification Refractory Mutation System-PCR，ARMS-PCR)是基于PCR技術(shù)建立的用于檢測(cè)已知點(diǎn)突變的方法[21]。其原理是在PCR過(guò)程中引入2條引物，使其3'端堿基分別與突變和野生型模板堿基互補(bǔ)，隨著DNA鏈的延申就可以將突變狀態(tài)檢測(cè)出來(lái)。但在實(shí)際過(guò)程中單個(gè)錯(cuò)配堿基有時(shí)也可以進(jìn)行DNA鏈的延伸，造成假陽(yáng)性。Timucin等提出了包含3個(gè)錯(cuò)配堿基的系統(tǒng)(3m-ARMS)，即在野生型引物3'端加入3個(gè)錯(cuò)配堿基，明顯減弱非特異性延伸，總耗時(shí)1個(gè)小時(shí)，操作方便，非常適合術(shù)中使用。該技術(shù)對(duì)于引物設(shè)計(jì)要求較高，目前只能進(jìn)行IDH1/2的檢測(cè)。

4.鎖核酸(Locked Nucleic Acid，LNA)是一種特殊的核酸衍生物，可與相應(yīng)DNA單鏈片段互補(bǔ)結(jié)合形成雜交體。相比與普通雙鏈DNA，雜交體具有更高的溶解溫度(Tm)。基于該原理，閻海教授團(tuán)隊(duì)將LNA技術(shù)用于分子檢測(cè)的qPCR中開(kāi)發(fā)了GliomaDx技術(shù)[22]，可明顯增強(qiáng)突變位點(diǎn)與引物的特異性結(jié)合，促進(jìn)突變片段的指數(shù)擴(kuò)增，從而提高了目的基因的檢測(cè)效率。GliomaDx技術(shù)的敏感性是Sanger測(cè)序的200多倍(最低可檢測(cè)密度為0.2%)，可識(shí)別出其他技術(shù)可能漏診的病例，并且可在1個(gè)小時(shí)內(nèi)完成對(duì)組織樣本IDH及TERT突變狀態(tài)的檢測(cè)。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，如果能夠擴(kuò)大檢測(cè)范圍，將可以提升術(shù)中分子檢測(cè)的實(shí)用性。

二、其他檢測(cè)技術(shù)

分子病理的重要性日益凸顯，科學(xué)家們提出了對(duì)術(shù)中分子分型的渴求，也一直在研發(fā)不同的檢測(cè)新技術(shù)。IDH狀態(tài)是膠質(zhì)瘤分型和預(yù)后的重要指標(biāo)，IDH突變后可形成2-羥基戊二酸(2-HG)的堆積，有學(xué)者建立了一系列檢測(cè)2-HG的方法，可間接反應(yīng)IDH的突變狀態(tài)。質(zhì)譜分析是一種測(cè)量物質(zhì)質(zhì)荷比的方法，已被廣泛用于醫(yī)療領(lǐng)域。近幾年來(lái)有許多經(jīng)研究聚焦于質(zhì)譜技術(shù)實(shí)現(xiàn)術(shù)中對(duì)2-HG的快速檢測(cè)[23]，比如高效液相色譜-電噴霧串聯(lián)質(zhì)譜法(Liquid Chromatography/Electrospray Ionization tandem Mass Spectrometry,LC/ESI-MS/MS)、解吸電噴霧電離質(zhì)譜(Desorption Electrospray Ionization-Mass Spectrometry,DESI-MS)、氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用(Gas Chromatography Mass Spectrometry，GC-MS)[24-26]等，這些技術(shù)不僅可以間接判斷IDH狀態(tài)，還可以評(píng)估腫瘤細(xì)胞百分比，時(shí)效性和準(zhǔn)確性都很好，但目前僅能作為一種輔助技術(shù)，也許未來(lái)隨著技術(shù)的發(fā)展可以大規(guī)模應(yīng)用于臨床，整合入膠質(zhì)瘤治療管理，術(shù)中評(píng)估多種分子突變狀態(tài)，甚至可用來(lái)評(píng)估腫瘤邊界。

其他可快速檢測(cè)分子突變狀態(tài)的技術(shù)還包括拉曼光譜、快速免疫組化、微流控技術(shù)等。術(shù)中分子檢測(cè)相比常規(guī)術(shù)后的分子檢測(cè)要求較高，必須具備高靈敏度、高特異度、高時(shí)效性，且操作流程簡(jiǎn)捷。目前大部分的檢測(cè)技術(shù)還需更新迭代，不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)化成臨床實(shí)踐成果。各類(lèi)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)詳見(jiàn)表1。

表1 各項(xiàng)快速分子檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

腦膠質(zhì)瘤分子病理已成為是腦膠質(zhì)瘤診療中的必不可少的一環(huán)，隨著研究的進(jìn)展，我們發(fā)現(xiàn)分子病理不僅可以用于腦膠質(zhì)瘤的整合診斷、預(yù)后預(yù)測(cè)、治療指導(dǎo)，還影響病人手術(shù)切除所帶來(lái)的預(yù)后獲益。術(shù)中快速分子病理檢測(cè)是實(shí)現(xiàn)分子病理指導(dǎo)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除的關(guān)鍵。當(dāng)下高新技術(shù)迅速發(fā)展，測(cè)序技術(shù)、影像技術(shù)、物理化學(xué)技術(shù)、免疫技術(shù)、人工智能技術(shù)等逐漸融入各個(gè)領(lǐng)域，術(shù)前及術(shù)中分子病理檢測(cè)也逐漸成為可能。隨著相關(guān)研究對(duì)術(shù)中分子病理檢測(cè)技術(shù)的優(yōu)化與整合(圖1)，術(shù)中分子病理檢測(cè)可通過(guò)準(zhǔn)確的分子分型指導(dǎo)膠質(zhì)瘤手術(shù)策略，推進(jìn)腦膠質(zhì)瘤的精準(zhǔn)治療。

圖1 腦膠質(zhì)瘤分子分型指導(dǎo)手術(shù)切除的示意圖