核異消顆粒帶線“葫蘆”棉球上藥法治療宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染的臨床觀察

張宏英

(山西省中醫院,山西 太原 030012)

宮頸高危型人乳頭瘤病毒(HPV)持續感染是導致宮頸上皮內瘤變和宮頸癌的主要原因[1]。清除HPV是防止宮頸病變和宮頸癌發生的關鍵。核異消顆粒是我國名老中醫張玉芬教授用以治療HPV感染的中藥經驗方,給藥方式為宮頸上藥,價格低廉,治療效果顯著。臨床實踐中,核異消顆粒的宮頸給藥過程既煩瑣又無法維持病變部位藥粉藥量,因此筆者嘗試改良宮頸給藥方法,以期輔助醫生保障患者高質量治療效果的同時,提高護士的工作效率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年5月至2021年5月山西省中醫院婦產科住院部收治的宮頸高危型HPV感染患者153例,根據病例收集時間分為對照1組、對照2組及觀察組,每組51例。對照1組病例收集時間為2017年5月至2018年6月,平均年齡(44.78±15.75)歲,初次性生活年齡(21.92±2.02)歲,平均病程(1.53±0.72)年。對照2組病例收集時間為2018年7月至2019年8月,平均年齡(46.56±13.13)歲,初次性生活年齡(23.07±2.86)歲,平均病程(1.37±0.63)年。觀察組病例收集時間為2019年9月至2021年5月,平均年齡(45.63±12.44)歲,初次性生活年齡(22.31±2.54)歲,平均病程(1.49±0.56)年。3組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準(倫理審批號:SZYLY2017KY-0510)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照TVC三階梯診斷標準制定[2]。①薄層液基細胞學檢測(TCT)。采用TBS分級系統:未見癌細胞和上皮內病變細胞,不能明確意義的非典型鱗狀細胞和腺細胞、鱗狀上皮內低度病變、鱗狀上皮內高度病變、宮頸鱗癌和腺癌。②HR-HPV感染陽性。刷取宮頸脫落細胞,采用實時熒光聚合酶鏈反應(PCR)方法進行檢測,其中 HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等13種為高危型 HPV 感染。③陰道鏡及宮頸活檢組織病理診斷。分為炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和宮頸癌。將炎癥組和CINⅠ稱為宮頸低級別病變,后三者為宮頸高級別病變。

(2)中醫診斷標準 參照《中醫婦科學》和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中帶下病的診斷標準制定[3-4]。主癥:白帶量多,質稠,交感血出。次癥:小腹隱痛,腰骶酸痛,四肢困倦,小便短赤,煩熱頭暈。舌脈:舌紅,苔黃或黃膩,脈弦滑。主癥中必備,次癥具備兩項即可。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;年齡20～55歲,有性生活的女性;液基細胞學檢查、陰道鏡檢查排除宮頸CINⅠ級以上病變;就診兩周內未進行相關治療;患者對研究內容知曉并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并霉菌、滴蟲、細菌感染的其他婦科炎癥者;妊娠期、哺乳期女性;存在心、腎系統嚴重合并癥及精神疾病者;臨床資料不全,無法判定療效者。

2 治療方法

2.1 基礎治療 3組患者均給予胎盤多肽注射液(貴州泰邦生物制品有限公司,國藥準字H20046260,4 m L/支)靜脈滴注,每次8 m L,溶于250 m L的0.9%氯化鈉注射液,每日1次,連續治療3個月經周期。

2.2 對照1組 接受核異消顆粒棉球上藥法治療。核異消顆粒方藥組成:黃柏20 g,半枝蓮15 g,木賊15 g,蜈蚣4 g,冰片6 g,白礬30 g,醋沒藥6 g,莪術3 g。操作護士常規清潔消毒外陰,用一次性擴陰器完全暴露宮頸,用無菌帶線棉球反復蘸取5 g核異消顆粒藥粉,持無菌鑷子夾取蘸藥棉球放置于宮頸口處,線尾留于陰道口處,囑患者24 h后將帶線棉球取出。每日1次,經期停藥,連續治療3個月經周期。

2.3 對照2組 接受核異消顆粒棉棒上藥法治療。操作護士常規清潔消毒外陰,用一次性擴陰器完全暴露宮頸,用棉棒頭反復蘸取5 g核異消顆粒藥粉,于宮頸口處反復左右旋轉,直到藥粉用盡,取出棉棒。每日1次,經期停藥,連續治療3個月經周期。

2.4 觀察組 接受核異消顆粒帶線“葫蘆”棉球上藥法治療。“葫蘆”帶線棉球由小葫蘆(球狀,半徑0.6 cm)和大葫蘆(餅狀,半徑2 cm,厚度0.2 cm)兩部分組成,兩部分均帶線。操作護士常規清潔消毒外陰,用一次性擴陰器完全暴露宮頸,評估宮頸大小,明確核異消顆粒藥粉在棉餅的環形固定區域(環形區域半徑＝宮頸半徑)后,將小葫蘆直接置于藥粉定量(5 g)容器中先蘸取藥粉1次,剩余未蘸取藥粉,倒在大葫蘆上已評估好的環形區域內,用2 m L 0.9%氯化鈉注射液潤濕固定,持無菌鑷子將葫蘆小球置于宮頸外口固定,大葫蘆(棉餅)包繞宮頸固定,“葫蘆”棉球線尾留于陰道口少許,次日由操作護士將帶線“葫蘆”棉球取出。每日1次,經期停藥,連續治療3個月經周期。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①治療平均操作時間。從準備用物(包括在棉球/棉棒/葫蘆棉球上固定藥粉)開始,到上藥結束。②中醫證候積分。按輕、中、重分級,分別計2、4、6分。

3.2 療效評定標準 參照相關文獻制定[5]。痊愈:治療前1種或多種HR-HPV感染,治療后復查治療前的亞型均陰性。顯效:治療后復查HR-HPV持續陽性的患者中,HR-HPV復合亞型感染較治療前種類減少,但仍有1種及以上亞型陽性。無效:治療后復查HR-HPV亞型種類未減少,甚至增多。總有效率＝(痊愈例數+顯效例數)/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態分布及方差齊性時,以均數±標準差(±s)表示,3組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗;不符合正態分布及方差齊性時,以中位數(下四分位數,上四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗。計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)治療平均操作時間比較 3組患者治療平均操作時間比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩兩比較結果顯示,觀察組治療平均操作時間短于對照1組及對照2組,對照1組治療平均操作時間短于對照2組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者治療平均操作時間比較(±s)

表1 3組宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者治療平均操作時間比較(±s)

注:與對照1組比較,△P＜0.05;與對照2組比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療平均操作時間(min)觀察組 51 5.00±0.15△▲對照1組 51 5.10±0.11▲對照2組 51 5.19±0.09

(2)臨床療效比較 3組患者總有效率比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩兩比較結果顯示,觀察組總有效率高于對照1組及對照2組,對照1組總有效率高于對照2組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 3組宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者臨床療效比較

(3)中醫證候積分比較 治療前,3組患者中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療后,3組患者中醫證候積分比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。兩兩比較結果顯示,觀察組中醫證候積分低于對照1組及對照2組,差異均有統計學意義(P＜0.05);對照1組與對照2組比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 3組宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者中醫證候積分比較(分,±s)

表3 3組宮頸高危型人乳頭瘤病毒感染患者中醫證候積分比較(分,±s)

注:與治療前比較,＃P＜0.05;與對照1組比較,△P＜0.05;與對照2組比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前積分 治療后積分觀察組 51 12.11±4.45 4.06±2.05＃△▲對照1組 51 11.79±4.92 5.46±2.23＃對照2組 51 12.27±5.09 5.78±1.89＃

4 討論

4.1 核異消顆粒治療宮頸高危型HPV感染前景廣闊 高危型HPV感染多由性傳播、密切接觸、間接接觸引起,是導致宮頸病變、宮頸癌發病及復發的主要因素[6]。目前,臨床治療宮頸高危型HPV感染以手術治療、物理治療、干擾素類藥物治療及中藥治療為主,西醫治療作用機制明確,治療效果確切[7-8],但存在諸多不足,如手術治療為有創治療,治療后易復發[9-10];物理治療療效不確切,遠期安全性有待觀察[11];藥物治療用藥時間較長,易產生耐藥性[12]。中藥治療效果良好,同時還能減少物理治療及手術的創傷。

中醫無宮頸高危型HPV感染的相關文獻記載,可將本病歸于“帶下病”范疇。名老中醫張玉芬在長期臨床觀察后發現,本病病機為機體正氣不足,子門濕熱,瘀毒聚結,以清熱利濕、解毒化瘀、扶正祛邪為主要治法,臨床常用核異消顆粒治療本病。核異消顆粒由黃柏、蜈蚣、半枝蓮、木賊、冰片、白礬、沒藥、莪術組成,其中半枝蓮、黃柏清熱、利濕、解毒,木賊草、白礬、蜈蚣燥濕止癢、以毒攻毒,莪術、沒藥止血、生肌、活血,冰片具有引藥歸經的功效。諸藥共奏清利濕熱、攻毒散結之功。現代藥理學研究表明,半枝蓮、黃柏、蜈蚣、沒藥均有抗腫瘤作用,黃柏、半枝蓮還能調節機體免疫,抗炎、抗菌,冰片可促進藥物透皮吸收[5]。相關研究表明,核異消顆粒外用治療宮頸高危型HPV效果顯著,且用藥安全性較高[13-16]。綜上所述,核異消顆粒治療宮頸高危型HPV感染前景廣闊。

4.2 核異消顆粒宮頸給藥方法對比 臨床上,核異消顆粒給藥多采用陰道或宮頸上藥方法:操作護士常規清潔毒外陰后,用一次性擴陰器完全暴露宮頸,用無菌帶線棉球或棉棒頭蘸取4～6 g藥粉,放置于宮頸口處,前者囑患者24 h后將帶線棉球取出,后者放藥畢操作護士即取出。與棉球相比,棉棒的可蘸藥面積較小,需要反復、多次蘸取,操作時間較長,且不能很好地固定藥物。因此,棉球上藥法優于棉棒上藥法。然而棉球上藥法也存在諸多不足,如蘸取藥粉不便,須反復蘸取;若棉球過小,則易隨著患者活動而移位,導致給藥部位藥量不足;若棉球過大,則不易通過擴陰器,導致藥粉分布不均及藥粉脫落。因此,本研究嘗試改良核異消顆粒宮頸給藥方法以提高療效。本研究結果顯示,3組患者治療平均操作時間比較,差異有統計學意義(P＜0.05),兩兩比較結果顯示,觀察組治療平均操作時間短于對照1組及對照2組(P＜0.05),對照1組治療平均操作時間短于對照2組(P＜0.05);3組患者總有效率比較,差異有統計學意義(P＜0.05);兩兩比較結果顯示,觀察組總有效率高于對照1組及對照2組(P＜0.05),對照1組總有效率高于對照2組(P＜0.05);治療后,3組患者中醫證候積分比較,差異有統計學意義(P＜0.05);兩兩比較結果顯示,觀察組中醫證候積分低于對照1組及對照2組(P＜0.05),表明核異消顆粒帶線“葫蘆”棉球上藥法治療宮頸高危型HPV感染療效確切,可有效改善患者癥狀且上藥時間較短,優于傳統上藥方法,值得臨床推廣。

4.3 本研究的不足與展望 在改良過程中,為了使藥粉持續固定于宮頸移行區,筆者嘗試將無菌帶藥小棉棒頭固定于宮頸口與其臨近宮頸管的位置,但從患者反饋中獲知,部分患者會出現持續腹痛癥狀,造成不必要的身心痛苦。因此在后續改良過程中,筆者吸取前期經驗教訓,每日收集患者反饋信息,從而及時掌握患者的上藥舒適度,避免再次出現上述情況,進而影響治療依從性。此外,本研究未統計高危型HPV感染患者治療后首次轉陰時間,也未對患者復發情況進行隨訪。因此,筆者將在后續研究中對以上不足加以改進,以期為核異消顆粒帶線“葫蘆”棉球上藥法的臨床推廣提供科學依據,從而使更多的患者獲益。