基于開(kāi)闔樞理論淺述血府逐瘀湯的臨證心得

潘大洲

(湖北省紅安縣二程鎮(zhèn)衛(wèi)生院,湖北 黃岡 438400)

血府逐瘀湯首見(jiàn)于清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯(cuò)》,由桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地黃、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草11味藥物組成,作為治療血瘀證的中醫(yī)經(jīng)典名方而廣為人知。隨著龍砂流派醫(yī)家對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》開(kāi)闔樞理論研究的深入,本方的臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,現(xiàn)廣泛應(yīng)用于內(nèi)科雜病的治療中,現(xiàn)淺述如下。

1 開(kāi)闔樞理論初探

開(kāi)闔樞理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,又稱三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論,是對(duì)三陰三陽(yáng)運(yùn)動(dòng)形式的高度概括[1]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰:“圣人南面而立,前曰廣明,后曰太沖,太沖之地,名曰少陰,少陰之上,名曰太陽(yáng)……是故三陽(yáng)之離合也,太陽(yáng)為開(kāi),陽(yáng)明為闔,少陽(yáng)為樞……三陰之離合也,太陰為開(kāi),厥陰為闔,少陰為樞。”國(guó)家中醫(yī)藥管理局龍砂醫(yī)學(xué)流派傳承人顧植山教授根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中陰陽(yáng)離合理論,開(kāi)創(chuàng)性地繪制出了“顧氏三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞圖(圖1)”和“顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖(圖2)”[2],清晰地展現(xiàn)了人體三陰三陽(yáng)六氣盛衰的運(yùn)行節(jié)律。

圖1 顧氏三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞圖

圖2 顧氏三陰三陽(yáng)太極時(shí)相圖

三陰三陽(yáng)既是對(duì)自然界陰陽(yáng)離合的6個(gè)時(shí)空段的劃分,也是對(duì)人體氣化6種狀態(tài)的表述。三陰三陽(yáng)在天為風(fēng)木、君火、相火、濕土、燥金、寒水六氣,在人則各主一臟腑經(jīng)絡(luò),三陰三陽(yáng)代表各陰陽(yáng)屬性。《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》提出“陰陽(yáng)之氣,各有多少,故曰三陰三陽(yáng)也”,表明陰陽(yáng)屬性是劃分三陰三陽(yáng)的依據(jù)。《素問(wèn)·至真要大論》云:“帝曰:善。愿聞陰陽(yáng)之三也何謂?岐伯曰:氣有多少,異用也。帝曰:陽(yáng)明何謂也?岐伯曰:兩陽(yáng)合明也。帝曰:厥陰何也?岐伯曰:兩陰交盡也。”而三陰三陽(yáng)經(jīng)都有開(kāi)闔樞,古人認(rèn)為冬至日為一陽(yáng)初生,為新的一年開(kāi)闔樞的起點(diǎn),太陽(yáng)位于東北方位,處于陰氣充盛,陽(yáng)氣始生的階段,對(duì)陽(yáng)氣具有初始推動(dòng)的作用,所以稱太陽(yáng)為陽(yáng)經(jīng)的“開(kāi)”,太陰位于西南方位,自夏至日后陰氣漸生,收斂陽(yáng)氣,所以稱太陰為陰經(jīng)的“開(kāi)”;陽(yáng)明位于西北方位,處于陽(yáng)氣漸收,漸斂于陰的階段,所以稱陽(yáng)明為陽(yáng)經(jīng)的“闔”,厥陰位于東南方位,冬至、春分后陰氣漸斂于陽(yáng),所以稱厥陰為陰經(jīng)的“闔”;少陽(yáng)位于東南方位,處于陽(yáng)氣充盛,陰氣始生的階段,陰陽(yáng)互根于此,具有樞紐的作用,所以稱少陽(yáng)為陽(yáng)經(jīng)的“樞”,少陰位于正北方位,處于新一年開(kāi)闔樞的起點(diǎn),物極必反,陰極而一陽(yáng)初生,陰陽(yáng)互根于此,所以稱少陰為陰之“樞”。

綜上所述,開(kāi)闔樞理論將陰陽(yáng)消長(zhǎng)過(guò)程描述為開(kāi)、闔、樞3個(gè)階段,反映了1個(gè)周期內(nèi)陰陽(yáng)的盛衰變化,其變化是通過(guò)開(kāi)闔樞功能進(jìn)行調(diào)節(jié)的,從而使三陰三陽(yáng)不斷轉(zhuǎn)化,保持動(dòng)態(tài)平衡[3]。

2 從開(kāi)闔樞理論淺談血府逐瘀湯的組方思路

王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出血府“即人胸下膈膜一片,其薄如紙,最為堅(jiān)實(shí)……前高后低,低處如池,池中存血,即精汁所化,名曰血府”,并根據(jù)“血府”可以產(chǎn)生“血瘀”的理論創(chuàng)立血府逐瘀湯。本方不僅可行血分之瘀滯,又可解氣分之郁結(jié),活血而不耗血,祛瘀又能生新,使“血府”之瘀祛而氣機(jī)暢通,諸證悉除,故名血府逐瘀湯,為臨床治療血瘀證的經(jīng)典名方。血府逐瘀湯主治條目繁多,包括瞀悶、急躁、不眠、夜不安等,醫(yī)家將其廣泛應(yīng)用于臨床雜病的治療,但常從瘀血證論治。近年來(lái),有學(xué)者提出血府逐瘀湯重在調(diào)肝[4],但不能完全解釋該方治療雜病的機(jī)制。

陶國(guó)水教授基于三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論對(duì)血府逐瘀湯進(jìn)行闡述,認(rèn)為該方實(shí)由四逆散合桃紅四物湯化裁而來(lái)。四物湯補(bǔ)血活血,主治少陰,四逆散疏肝理氣,主治少陽(yáng)。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍補(bǔ)血活血祛瘀;當(dāng)歸、生地養(yǎng)血活血化瘀;柴胡、枳殼疏肝理氣;甘草緩急止痛,調(diào)和諸藥;桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少陽(yáng)處周旋氣機(jī);川牛膝甘苦,引桃紅四物湯下行樞于少陰;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在調(diào)暢氣機(jī)。全方氣血陰陽(yáng)同調(diào),然而治氣、養(yǎng)血之功多于活血化瘀,確為少陽(yáng)、少陰轉(zhuǎn)樞的專方[5]。筆者認(rèn)為,運(yùn)用開(kāi)闔樞理論解釋血府逐瘀湯的組方思路,能為立法遣方說(shuō)理,也擴(kuò)大了該方的適應(yīng)范圍。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 腹痛案 患者,女,63歲(生于1958年11月20日,戊戌年,太陽(yáng)寒水司天,太陰濕土在泉,少陰君火加臨陽(yáng)明燥金),于2020年11月15日來(lái)院就診。患者自訴約1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛不適,進(jìn)食后感腹脹加重,伴噯氣,口干,口苦,納差,困倦,乏力,睡眠欠佳,多夢(mèng)易醒,平素情緒易激動(dòng),時(shí)有自汗,大便稀溏,每日一行,小便可,夜尿稍多,每晚3次,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,舌下脈絡(luò)鮮紅迂曲、輕度擴(kuò)張,脈弦細(xì)。根據(jù)三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論,辨為腹痛病,少陰、少陽(yáng)樞機(jī)不利證。治以暢達(dá)氣血、調(diào)和雙樞,方用血府逐瘀湯化裁。處方:炒桃仁16 g,炙紅花13 g,炒當(dāng)歸13 g,生地黃20 g,酒川芎16 g,炒赤芍30 g,桔梗6 g,川牛膝16 g,醋柴胡10 g,炒枳殼16 g,黃芪20 g,炙甘草6 g,生姜6 g。7劑,水煎取汁400 m L,每日早餐及晚餐后服用200 m L。囑患者平素規(guī)律三餐飲食,適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉,保持心情愉悅,忌食辛辣刺激、生冷、腥臭、甜食,每晚睡前將藥渣再次煎煮泡腳20 min左右。

2020年11月22日二診:患者訴腹部脹痛不適癥狀明顯好轉(zhuǎn),飯量較前增加,睡眠、自汗、乏力及夜尿頻癥狀明顯緩解,仍感口干、口苦,晨起明顯,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,舌下脈絡(luò)輕度擴(kuò)張,脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上將黃芪、醋柴胡各加10 g,10劑,以鞏固療效。服藥方法及注意事項(xiàng)同前。

2020年12月5日三診:患者自訴不適癥狀已完全緩解,遂守二診方7劑以鞏固療效。治療結(jié)束后隨訪,患者訴腹部脹痛不適癥狀再未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):本案患者出生于1958年11月24日(戊戌年,太陽(yáng)寒水司天,太陰濕土在泉,少陰君火加臨陽(yáng)明燥金),根據(jù)出生格局推演,患者的基礎(chǔ)體質(zhì)可能為太陰濕土型體質(zhì)[6]。患者發(fā)病時(shí)間為2020年庚子年五之氣,少陽(yáng)相火加臨陽(yáng)明燥金,可以推出患者發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間與其出生基礎(chǔ)體質(zhì)大致相符。庚子年司天之氣為少陰君火,在泉之氣為陽(yáng)明燥金,五之氣為少陽(yáng)相火主令,內(nèi)有少陰伏火,患者腹部脹痛不適,噯氣、口干、口苦、納差,困倦、乏力、睡眠欠佳,多夢(mèng)易醒,平素情緒容易激動(dòng),時(shí)有自汗,大便稀溏,主訴看似繁雜,可以歸納為少陽(yáng)、少陰樞機(jī)不利,復(fù)加庚子年五之氣少陽(yáng)相火客氣為病,故治以血府逐瘀湯。血府逐瘀湯由四逆散合桃紅四物湯化裁而成,四逆散源自張仲景所著《傷寒論》,第318條文曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或?yàn)a利下重者,四逆散主之。”四逆散方中柴胡“得天地春升之性,入少陽(yáng)以生氣血,故主推陳致新也”[7],枳殼降陽(yáng)明肺金以助氣機(jī)宣降,棄酸斂之白芍改用赤芍除血痹、破堅(jiān)積,使氣血并行,氣得血助,甘草健脾和中。桃紅四物湯由四物湯化裁而成,其方名始見(jiàn)于《醫(yī)宗金鑒》,書中明確指出:“凡血瘀俱減白芍藥,改用赤芍藥破之;血熱俱去熟地黃,易用生地黃涼之。”[8]《本草經(jīng)集注》指出芍藥“味苦、酸,平、微寒,主治邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積……散惡血,逐賊血”[9]。《雷公炮制藥性解》云:“生地黃總是涼血之劑,故入四經(jīng)以清諸熱。”[10]川芎味辛性溫,走而不守,為血中氣藥,最宜活血。《雷公炮制藥性解》指出全當(dāng)歸“活血而不走”[10]。桃仁味苦氣平,質(zhì)重沉降,走下焦、破血逐瘀,善祛臟腑之瘀血。紅花味辛性溫,質(zhì)輕升浮,走上焦,活血通經(jīng),尤善祛經(jīng)絡(luò)之瘀血。黃芪益氣健脾止汗,以助厥陰升發(fā)。桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少陽(yáng)處周旋氣機(jī);川牛膝甘苦,引桃紅四物湯下行樞于少陰;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在調(diào)暢氣機(jī)。諸藥合用,共奏陰陽(yáng)和調(diào)、氣血暢達(dá)、樞機(jī)通利之功。

3.2 失眠案 患者,女,52歲(生于1959年12月20日,己亥年,厥陰風(fēng)木司天,少陽(yáng)相火在泉,少陽(yáng)相火加臨太陽(yáng)寒水),于2021年7月25日來(lái)院就診。患者自訴約半年前因家庭瑣事?tīng)?zhēng)吵導(dǎo)致胸悶不舒、噯氣嘆息,當(dāng)晚入睡困難,反復(fù)轉(zhuǎn)側(cè)難以入睡,此后經(jīng)常失眠,在省內(nèi)各大醫(yī)院輾轉(zhuǎn)求治,先后口服酸棗仁膠囊、逍遙散、右佐匹克隆片治療,失眠仍反復(fù)發(fā)作。近兩個(gè)月因壓力過(guò)大,感入睡困難,睡著易醒、夢(mèng)多,每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)約4 h,伴自汗、惡寒、手腳發(fā)涼,精神緊張,口苦、咽干,腹部脹滿,疲乏,偶有頭暈不適,納欠佳,小便略黃,大便干結(jié),每日一行,舌暗淡,苔薄黃,舌下脈絡(luò)鮮紅迂曲、擴(kuò)張,脈弦。外院查焦慮、抑郁評(píng)分量表提示患者為輕度焦慮、抑郁狀態(tài)。根據(jù)三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論,辨為失眠病,少陰、少陽(yáng)樞機(jī)不利證,治以轉(zhuǎn)樞調(diào)闔安眠,方以血府逐瘀湯化裁。處方:炒桃仁16 g,炙紅花13 g,炒當(dāng)歸13 g,生地黃20 g,酒川芎16 g,炒赤芍30 g,桔梗6 g,川牛膝16 g,醋柴胡10 g,炒枳殼16 g,黃芪30 g,桂枝10 g、炙甘草6 g,生姜6 g。7劑,水煎取汁400 m L,每日早餐及晚餐后服用200 m L。囑患者適當(dāng)放松心情,合理釋放不良情緒,睡前可聽(tīng)舒緩助眠的音樂(lè),不劇烈運(yùn)動(dòng),每晚睡前將藥渣再次煎煮泡腳20 min左右。

2021年3月18日二診:患者自訴睡眠明顯改善,每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)可達(dá)6 h左右,口苦、咽干、自汗、腹脹等癥狀改善,手腳發(fā)涼亦好轉(zhuǎn),未再惡寒,納谷知味,仍感疲乏,大便略干,每日一行,舌暗淡,苔薄黃,舌下脈絡(luò)迂曲、輕度擴(kuò)張,脈弦。在前方基礎(chǔ)上將黃芪、醋柴胡各加10 g,10劑,以鞏固療效,服藥方法及注意事項(xiàng)同前。

2021年3月28日三診:患者自訴睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn),每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)約為7～8 h,其余癥狀亦明顯改善,偶感咽干、乏力,精神佳,納食可,二便調(diào),舌淡,苔薄,舌下脈絡(luò)輕度擴(kuò)張,脈弦。考慮治療有效,遂守二診方10劑以鞏固療效,服藥方法及注意事項(xiàng)同前。治療結(jié)束后隨訪,患者訴睡眠質(zhì)量尚可,每晚睡眠時(shí)長(zhǎng)約為7 h,其他諸癥未見(jiàn)。

按語(yǔ):本案患者為中年女性,平素情緒易激動(dòng),氣機(jī)不暢,朱丹溪云:“氣血沖和,則百病不生,一有怫郁,則諸病生焉。”《靈樞·口問(wèn)》云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng),夜半則行于陰,陰者主夜,夜者主臥……陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目瞑,陰氣盡而陽(yáng)氣盛,則寤矣。”衛(wèi)氣定時(shí)出入營(yíng)陰,陰陽(yáng)交替,形成睡眠-覺(jué)醒的生理過(guò)程。少陽(yáng)樞機(jī)不調(diào),則陽(yáng)明不能闔,陽(yáng)不入陰,故不寐,《傷寒論》第263條云:“少陽(yáng)之為病,口苦,咽干,目眩也。”張仲景論少陽(yáng)證,有“但見(jiàn)一癥便是,不必悉具”之說(shuō)。該患者出現(xiàn)“口苦、咽干、頭暈、脈弦”等癥狀,故辨為少陽(yáng)證。患者少陽(yáng)、少陰轉(zhuǎn)樞不利,陰陽(yáng)二氣不相順接,導(dǎo)致三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞運(yùn)動(dòng)不能正常運(yùn)行,故發(fā)手腳冰涼、惡寒、自汗、乏力、腹脹等不適癥狀。此外,本案患者出生于1959年12月20日,根據(jù)出生格局推演,患者基礎(chǔ)體質(zhì)可能為少陽(yáng)相火型體質(zhì)[6]。患者發(fā)病時(shí)間為2021年辛丑年四之氣,少陽(yáng)相火加臨太陰濕土,可以推出患者發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間與其出生基礎(chǔ)體質(zhì)大致相符。辛丑年司天之氣為太陰濕土,在泉之氣為太陽(yáng)寒水,四之氣為少陽(yáng)相火主令,少陽(yáng)、少陰轉(zhuǎn)樞不利,導(dǎo)致陽(yáng)明不闔,陽(yáng)不入陰,故發(fā)諸癥。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出:“夜不能睡,用安神養(yǎng)血藥治之不效者,此方若神。”故方選血府逐瘀湯化裁,其中四物湯補(bǔ)血活血,主治少陰。四逆散疏肝理氣,主治少陽(yáng)。黃芪健脾益氣、固表止汗,以助厥陰升發(fā);桔梗味苦辛性平,升中有降,引四逆散于少陽(yáng)處周旋氣機(jī),以助陽(yáng)明闔;川牛膝甘苦,引桃紅四物湯下行樞于少陰;桔梗配牛膝,一升一降,升降相因,重在調(diào)暢氣機(jī)。全方諸藥合用,共奏開(kāi)闔有常、陰陽(yáng)和調(diào)、樞機(jī)通利之功。

4 小結(jié)

龍砂醫(yī)家顧植山教授指出,三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞理論是中醫(yī)理論的基礎(chǔ)和淵源[11]。少陰、少陽(yáng)是陰陽(yáng)消長(zhǎng)、互根的樞紐,假使少陽(yáng)樞機(jī)不利,則氣機(jī)升降失衡,少陰轉(zhuǎn)樞出入失職,則陰陽(yáng)二氣不相順接,如《素問(wèn)·六微旨大論》言:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危。”陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)樞不利,氣化失常,則百病始生,這就要求醫(yī)師在臨證實(shí)踐中要把握陰陽(yáng)在“開(kāi)”“闔”“樞”3個(gè)階段的消長(zhǎng)情況,重視少陽(yáng)、少陰的樞紐作用,活用經(jīng)方時(shí)方,從而提高臨床療效。