多源反饋評(píng)價(jià)體系在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

趙新明，李 程，周學(xué)穎，郭彩霞，陸鳳清*

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸外科，長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長(zhǎng)春 130033；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院護(hù)理部，長(zhǎng)春 130033）

多源反饋，又稱360度評(píng)估，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行多方位評(píng)估，從教師、同學(xué)和患者等方面收集反饋信息，進(jìn)行綜合判斷，從而做出可行、公平、可靠的評(píng)價(jià)[1]。目前，多源反饋已成為研究生教育認(rèn)證委員會(huì)規(guī)定的一種評(píng)價(jià)方法[2]。本研究嘗試構(gòu)建多源、多方式、全過程的反饋評(píng)價(jià)體系，力求將反饋評(píng)價(jià)貫徹落實(shí)到臨床帶教的每一階段，最終形成以多源反饋評(píng)價(jià)體系為導(dǎo)向的臨床護(hù)理教學(xué)模式，以個(gè)性化提升學(xué)生的護(hù)理能力。同時(shí)通過多源性信息來源和結(jié)構(gòu)式反饋，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月－12月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院參加輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)的46名護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為研究對(duì)象，采用前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過抽簽方法按照1:1比例進(jìn)行分組，所有進(jìn)入研究的學(xué)生隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各23人。試驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生年齡分別為（21.4±0.8）歲和（21.5±0.8）歲，男女比例為（3:20）和（4:19）。2組的年齡、性別、學(xué)歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象對(duì)本研究均已知情同意。

1.2 教學(xué)方法

2021年7月，組建反饋教學(xué)小組，并對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，共同制定教學(xué)計(jì)劃，考試內(nèi)容，問卷內(nèi)容，座談會(huì)主題，反思日志寫法等，落實(shí)反饋式教學(xué)細(xì)節(jié)，并劃分責(zé)任分工，確保反饋教學(xué)閉環(huán)順利進(jìn)行。在學(xué)生2021年8月入科時(shí)，進(jìn)行問卷調(diào)查，收集學(xué)生基本信息，評(píng)價(jià)學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力，并進(jìn)行入科理論考試。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)臨床護(hù)理帶教模式。1）帶教老師根據(jù)教材內(nèi)容、實(shí)習(xí)要求統(tǒng)一備課，開展理論知識(shí)講解及操作培訓(xùn)：介紹科室工作環(huán)境；物品放置位置；各班次工作流程；科室常見疾病相關(guān)知識(shí)；科室常用藥物的相關(guān)知識(shí)；搶救車急救藥物及急救儀器設(shè)備的使用；培訓(xùn)常見護(hù)理操作如留置導(dǎo)尿、靜脈留置針、灌腸等；?？铺厣僮魅巛斠焊劬S護(hù)、造口護(hù)理等。2）實(shí)施班次帶教：帶教老師指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐中運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)與操作，開展臨床實(shí)際護(hù)理工作。3）開展護(hù)理查房：在臨床實(shí)踐帶教過程中，指導(dǎo)學(xué)生開展一次護(hù)理查房活動(dòng)。4）參與MDT會(huì)診：在臨床帶教的同時(shí)，帶領(lǐng)學(xué)生觀摩一次疑難病例MDT會(huì)診，解答學(xué)生的疑問。

1.2.2 試驗(yàn)組 基于臨床實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃開展各階段多源反饋評(píng)價(jià)活動(dòng)，并根據(jù)反饋結(jié)果調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。1）理論知識(shí)講解及操作培訓(xùn)階段：根據(jù)學(xué)生的入科考試成績(jī)，評(píng)價(jià)學(xué)生的知識(shí)水平，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，理論授課結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行再次理論考核，評(píng)價(jià)學(xué)生的知識(shí)掌握情況，并在后續(xù)的班次帶教中進(jìn)行補(bǔ)充教學(xué)。操作培訓(xùn)時(shí)，在課上針對(duì)學(xué)生練習(xí)操作出現(xiàn)的問題實(shí)時(shí)進(jìn)行反饋，操作考核時(shí)，對(duì)考試現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄像，由老師、同學(xué)、本人分別針對(duì)考試視頻對(duì)操作進(jìn)行DOPS評(píng)分，并根據(jù)反饋的不足之處在臨床實(shí)踐中進(jìn)行重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。每周五由組長(zhǎng)主持座談會(huì)，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)教學(xué)結(jié)果、內(nèi)容、形式、需求進(jìn)行反饋，深入座談了解學(xué)生的心理變化，及時(shí)進(jìn)行小結(jié)并指導(dǎo)。每周日學(xué)生上交反思日志，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行自我反思。2）實(shí)施班次帶教階段：學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和技能開展臨床護(hù)理活動(dòng)，教師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題即刻反饋，對(duì)于特定的護(hù)理操作，學(xué)生及患者在處置室內(nèi)，教師通過單向鏡觀察并進(jìn)行反饋；健康宣教環(huán)節(jié)，在患者知情同意、學(xué)生不知情的情況下進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)錄音，在座談會(huì)上播放，考查學(xué)生的健康宣教及護(hù)患溝通能力，由學(xué)生本人、同學(xué)和老師針對(duì)錄音進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)。3）開展護(hù)理查房階段：在學(xué)生掌握常見疾病的診療流程后，指導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立開展一次護(hù)理查房，做PPT進(jìn)行匯報(bào)，實(shí)現(xiàn)師生角色互換，針對(duì)PPT的呈現(xiàn)，學(xué)生本人、同學(xué)、老師進(jìn)行討論，師生交流職業(yè)感悟并反饋。4）第4周，參與MDT會(huì)診階段：指導(dǎo)學(xué)生在MDT會(huì)診前做好預(yù)習(xí)，并在會(huì)診后開展現(xiàn)場(chǎng)討論，教師發(fā)現(xiàn)問題實(shí)時(shí)反饋。學(xué)生出科前向患者發(fā)放滿意度調(diào)查表，對(duì)學(xué)生進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，向?qū)W生發(fā)放教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷，評(píng)價(jià)帶教效果。周五召開座談會(huì)進(jìn)行臨床技能考核總結(jié)，反饋式教學(xué)成果分析，討論學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感。周日上交反思日志，評(píng)估反饋式教學(xué)對(duì)自主學(xué)習(xí)能力的塑造，帶教老師進(jìn)行總結(jié)。見圖1。

圖1 多源反饋臨床護(hù)理教學(xué)評(píng)價(jià)體系

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 理論考試 根據(jù)本科室的相關(guān)專業(yè)內(nèi)容設(shè)計(jì)入科、出科理論考試試卷，試卷內(nèi)容經(jīng)護(hù)理部審核通過，對(duì)2組進(jìn)行理論考試。考試采取閉卷答題方式，時(shí)長(zhǎng)30 min，試卷滿分100分，包括選擇題20道，簡(jiǎn)答題2道，病例分析題1道。

1.4.2 操作考試DOPS評(píng)分 2組均考察靜脈留置針穿刺操作項(xiàng)目，對(duì)照組由老師在患者床旁針對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行DOPS打分，實(shí)驗(yàn)組征得患者同意，對(duì)考試現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄像，將視頻在座談會(huì)播放，由老師、同學(xué)、學(xué)生本人分別進(jìn)行DOPS評(píng)分。

1.4.3 學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力評(píng)定 使用中文版自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)評(píng)定量表（Self-Rating Scale of Self-Directed Learning，SRSSDL）[3]，在學(xué)生入科、出科時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前對(duì)問卷內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一指導(dǎo)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷，現(xiàn)場(chǎng)收回，要求學(xué)生如實(shí)填寫問卷。該量表由沈王琴等人翻譯并修訂，對(duì)1 500名護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行測(cè)試，內(nèi)容效度CVI為0.963；Cronbach's α系數(shù)為0.966，重測(cè)信度為0.855，具有良好的信度、效度，可用于護(hù)理學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的評(píng)估。

1.4.4 患者滿意度調(diào)查 自行設(shè)計(jì)“患者滿意度調(diào)查”問卷，在出科前，課題組成員組織調(diào)查每名學(xué)生所負(fù)責(zé)護(hù)理的5名患者進(jìn)行問卷調(diào)查，來評(píng)價(jià)兩組患者對(duì)學(xué)生的滿意度。課題組成員用統(tǒng)一指導(dǎo)語講明研究目的，采用匿名調(diào)查的方法，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并現(xiàn)場(chǎng)收回。問卷內(nèi)容包括8個(gè)維度，每個(gè)維度滿分10分，克朗巴赫系數(shù)為0.863，樣本的信度較好。

1.4.5 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 問卷自行設(shè)計(jì)“教學(xué)效果調(diào)查表”問卷，在出科前，課題組成員組織調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)各自教學(xué)方法的滿意度。課題組成員用統(tǒng)一指導(dǎo)語講明研究目的，采用匿名調(diào)查的方法，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問卷并現(xiàn)場(chǎng)收回。問卷內(nèi)容包括7個(gè)維度，每個(gè)維度滿分10分。經(jīng)檢驗(yàn)克朗巴赫系數(shù)為0.915，這表示樣本的信度較好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)數(shù)據(jù)分布正態(tài)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。差異顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn) α = 0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組理論考試成績(jī)比較

見表1。

表1 2組理論考試成績(jī)比較（±s，n = 23） 分

表1 2組理論考試成績(jī)比較（±s，n = 23） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 入科成績(jī) 出科成績(jī)?cè)囼?yàn)組 72.91±4.67 85.48±5.73#對(duì)照組 72.61±4.58 81.57±7.08

2.2 2組出科時(shí)操作DOPS評(píng)分結(jié)果比較

見表2。

表2 2組出科時(shí)操作DOPS評(píng)分結(jié)果比較（±s，n = 23） 分

表2 2組出科時(shí)操作DOPS評(píng)分結(jié)果比較（±s，n = 23） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 老師 同學(xué) 學(xué)生本人 平均值試驗(yàn)組 77.43±5.66 80.04±5.15 83.04±6.11 80.17±4.08#對(duì)照組 73.30±6.12 73.30±6.12 73.30±6.12 73.30±6.12

2.3 2組自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力評(píng)定結(jié)果比較

見表3。

表3 2組出科自學(xué)能力評(píng)定結(jié)果比較（±s，n = 23） 分

表3 2組出科自學(xué)能力評(píng)定結(jié)果比較（±s，n = 23） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 學(xué)習(xí)意識(shí) 學(xué)習(xí)策略 學(xué)習(xí)行為 學(xué)習(xí)評(píng)價(jià) 出科人際關(guān)系試驗(yàn)組 55.00±3.61# 56.78±2.26# 55.48±3.59# 56.57±1.62# 56.65±2.46#對(duì)照組 51.96±6.17 53.96±4.27 52.87±4.99 53.96±2.57 53.96±2.57

2.4 患者對(duì)2組滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較

見表4。

表4 患者對(duì)2組滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s，n = 115） 分

表4 患者對(duì)2組滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s，n = 115） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 入院相關(guān)宣教 巡視病房頻率 用藥指導(dǎo) 治療及護(hù)理項(xiàng)目的介紹護(hù)理專科技術(shù)操作 生活護(hù)理服務(wù) 治療和護(hù)理前的溝通 出院指導(dǎo)試驗(yàn)組 7.96±1.31 8.70±0.81# 8.74±0.80# 9.00±0.78# 8.83±0.87# 8.43±1.10# 9.04±1.00# 8.57±0.93#對(duì)照組 7.91±1.35 8.09±1.14 8.13±0.95 8.35±1.05 8.17±0.76 7.91±1.06 8.39±1.10 7.96±1.05

2.5 2組教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果比較

見表5。

表5 2組教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s，n = 23） 分

表5 2組教學(xué)效果評(píng)價(jià)結(jié)果比較（±s，n = 23） 分

注：與對(duì)照組比較，# P＜0.05

組別 提高學(xué)習(xí)興趣 促進(jìn)注意力保持 促進(jìn)同學(xué)交流 培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 知曉自身優(yōu)缺點(diǎn) 有利于糾正錯(cuò)誤 綜合分析能力試驗(yàn)組 8.09±1.38 8.39±1.08# 8.61±0.99# 8.70±1.02# 9.00±0.67# 9.13±0.63# 8.65±0.98#對(duì)照 7.91±1.38 8.13±1.18 7.96±1.02 8.09±0.95 8.13±0.97 8.04±1.07 7.96±1.07

3 討論

3.1 多源反饋評(píng)價(jià)體系有利于提高臨床護(hù)理教學(xué)效果

在醫(yī)學(xué)教育中良好的教學(xué)評(píng)價(jià)是為了增加教育的有效性和可靠性，正確的運(yùn)用多方面的反饋信息，可以及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，取得最佳的教學(xué)效果。本次教學(xué)改革活動(dòng)明顯提高了試驗(yàn)組學(xué)生的理論考試成績(jī)、技能操作考試成績(jī)，教學(xué)效果顯著。以往傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)方式，主要集中在醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的考查上上，忽視了護(hù)理軟技能[4]。然而在提供高質(zhì)量病人護(hù)理中，非醫(yī)學(xué)專家能力（溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等）其實(shí)尤為重要[5]，良好的教學(xué)評(píng)價(jià)不應(yīng)僅僅局限在考試成績(jī)上，而應(yīng)該對(duì)于醫(yī)學(xué)素養(yǎng)、專業(yè)能力、人文精神均有所考查。Khalifa等[4]強(qiáng)調(diào)，多源反饋可以很好地評(píng)估非程序性能力，如溝通能力、人際交往能力、同事關(guān)系、人文精神和專業(yè)精神等。因此，本次教學(xué)實(shí)踐改革摒棄了傳統(tǒng)的考試定成績(jī)的單一評(píng)價(jià)方式，增加了臨床實(shí)習(xí)各個(gè)階段的評(píng)價(jià)反饋過程，從教師、同學(xué)、本人、患者等多個(gè)角度展開評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)了對(duì)于軟技能的反饋與培養(yǎng)，注重學(xué)生全面護(hù)理素質(zhì)的培養(yǎng)，對(duì)于健康宣教、人文關(guān)懷、護(hù)患溝通等均有所反饋。試驗(yàn)組學(xué)生除去入院宣教主要由治療室護(hù)士完成的因素外，其他關(guān)于巡房、用藥、專科護(hù)理、生活護(hù)理、出院指導(dǎo)等所有護(hù)理環(huán)節(jié)，患者的滿意度明顯提高。實(shí)現(xiàn)了通過改善評(píng)價(jià)方式來提高病人的安全和臨床教育質(zhì)量[1]的目的。

3.2 多源反饋評(píng)價(jià)體系有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性

研究顯示自主學(xué)習(xí)能力可以有效提高學(xué)習(xí)成績(jī)。自主學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的學(xué)生在考試中獲得了更高的分?jǐn)?shù)[6]。在臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性與有明確的職業(yè)規(guī)劃和職業(yè)偶像、實(shí)習(xí)科室有專職臨床帶教老師、尋求周圍同學(xué)的幫助和老師或高年級(jí)學(xué)生的指導(dǎo)等方面正相關(guān)。在開展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，設(shè)立外在目標(biāo)和開展臨床實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)可以促進(jìn)學(xué)生在臨床技能方面的成就。而良好的臨床實(shí)習(xí)管理，更會(huì)提高學(xué)生的臨床表現(xiàn)[7]。因此，本次教學(xué)改革設(shè)立了全階段、多角度、多方位的反饋刺激，力求通過多形式、不間斷的反饋評(píng)價(jià)促進(jìn)學(xué)生自省，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而有效地提高學(xué)生的臨床護(hù)理能力，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)步。試驗(yàn)組學(xué)生的自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力明顯高于對(duì)照組，說明多源反饋評(píng)價(jià)體系有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

3.3 多源反饋評(píng)價(jià)體系有助于提高教學(xué)質(zhì)量

教學(xué)活動(dòng)，是教學(xué)相長(zhǎng)的互動(dòng)過程，教師在輸出知識(shí)信息的同時(shí)，也在接收學(xué)生的反饋信息。教師根據(jù)學(xué)生的反饋，可以了解自己的教學(xué)效果，及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，提供特異性、個(gè)體化的教學(xué)方案，實(shí)現(xiàn)因材施教，進(jìn)而有效地提高教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到滿意的教學(xué)效果。多源反饋可以提高教師的自評(píng)技能以及提供專業(yè)性反饋的舒適度[1]，有利于教學(xué)質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展和績(jī)效改進(jìn)[4]。而且研究表明剛剛到臨床環(huán)境中的實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)。經(jīng)常嚴(yán)重依賴住院醫(yī)生和同齡人的支持，他們希望其他人積極參與他們的學(xué)習(xí)[8]。因此，對(duì)于實(shí)習(xí)學(xué)生來說，全過程、多階段、多來源的反饋信息收益頗大。試驗(yàn)組對(duì)于本次教學(xué)效果滿意度測(cè)評(píng)，除了提高學(xué)習(xí)興趣維度外，其他維度均明顯高于對(duì)照組，說明良好、豐富的反饋有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)和教學(xué)質(zhì)量的改進(jìn)。而學(xué)習(xí)興趣未見明顯差異的原因可能在于：年輕學(xué)生對(duì)于老師、同學(xué)等過于頻繁地反饋舒適體驗(yàn)度差，難以激發(fā)較高的學(xué)習(xí)興趣。因此反饋的頻率、方式等還有待于繼續(xù)探討，如何以學(xué)生樂于接受的方式進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣是下一步要研究的工作。

3.4 多源反饋評(píng)價(jià)體系在臨床護(hù)理實(shí)踐中存在一定的局限性

在操作考試評(píng)分中，教師、同學(xué)、本人的反饋有差異，但是各源反饋的權(quán)重?zé)o從參考，因此試驗(yàn)組最終成績(jī)?nèi)∑骄帧５?，DOPS評(píng)分受不同評(píng)價(jià)者主觀影響較大，與教師評(píng)分相比，學(xué)生評(píng)分更高，與“鄧寧—克魯格效應(yīng)”一致，即技術(shù)較差的人高估了自己的能力，這在很大程度上是因?yàn)槿狈斫饣颉胺抢硇缘臉酚^”[9]。而自我評(píng)分與教師評(píng)分有顯著差異，與JONG M的研究一致，自我評(píng)估也降低了這個(gè)隊(duì)列中多源反饋的相關(guān)性[10]。當(dāng)自我評(píng)估者被移除時(shí)，最大的一致性出現(xiàn)了。研究[11]表明，與同行和上司相比，作為下屬的評(píng)估者更寬松，更容易表現(xiàn)出光環(huán)效應(yīng)。因此，如何權(quán)衡不同評(píng)價(jià)者的評(píng)估結(jié)果，確保多源反饋信息的公正，持續(xù)改進(jìn)反饋式評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量，有效落實(shí)教學(xué)計(jì)劃，是我們進(jìn)一步要考慮的問題。許多研究也指出了有效培訓(xùn)評(píng)分者對(duì)分?jǐn)?shù)的影響，強(qiáng)調(diào)通過加強(qiáng)培訓(xùn)評(píng)分者可以更可靠地區(qū)分被評(píng)價(jià)者的水平[12]。而且應(yīng)更多地鼓勵(lì)自由文本回答，以建立一個(gè)更豐富的受訓(xùn)者形象，并幫助澄清偏離的分?jǐn)?shù)。本次研究也采取了反思日志、座談會(huì)等形式的自由文本交流，以觀察學(xué)生的心理變化，但是經(jīng)過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)反思日志、座談會(huì)等形式大于內(nèi)容，學(xué)生參與度不高，如何制定模板或改變交流方式來引導(dǎo)學(xué)生積極參與其中，最大程度調(diào)動(dòng)內(nèi)驅(qū)力是我們進(jìn)一步需要研究的內(nèi)容。