同伴教育對克羅恩病病人的影響

林麗芳

福建醫科大學附屬第一醫院，福建350212

克羅恩病(Crohn′s disease，CD)是一種病因未明的胃腸道慢性、非特異性、炎癥肉芽腫性疾病，臨床表現呈多樣化，消化道表現主要為腹瀉和腹痛,可有血便;全身性表現主要為體重減輕、發熱、食欲缺乏、疲勞、貧血等。腹瀉、腹痛、體重減輕是克羅恩病的常見癥狀[1-2]。克羅恩病不但伴有營養物質吸收障礙,還使機體處于高分解狀態。研究顯示，炎癥性腸病病人伴發營養不良在住院病人中占 20%～85%，需要外科手術的克羅恩病病人營養不良發生率高達86.7%,活動期克羅恩病病人并發體重下降者達75%,負氮平衡者>50%[3-4]。總之，克羅恩病病人營養不良發生率很高[3]。全腸內營養(exclusive enteral nutrition，EEN)具有改善營養狀態、下調炎癥因子、促進黏膜愈合、降低腸道通透性、改變腸道菌群構成等作用，通過這些作用可以改善克羅恩病的臨床癥狀，促進克羅恩病癥狀的緩解[5]。Knight等[6-7]報道了全腸內營養對于新確診克羅恩病病人治療6周后可獲得90%的臨床緩解率，且Meta分析提示，無論成人或兒童克羅恩病病人,全腸內營養可以獲得與激素治療相近的療效。但是克羅恩病治療周期長，病人腸內營養的自我管理是一個極大考驗。同伴支持(peer supper)教育是指將有相同背景、共同經歷、相似疾病、共同語言的人組織在一起，彼此提供社會和情感支持、分享行為技能的一種教育形式，用于提高病人疾病認知水平，促進健康行為的養成[8]。本研究旨在探討病人自我管理行為、營養治療依從性和效果，分析基于護士引導下的同伴教育在克羅恩病病人腸內營養治療中的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇福建醫科大學附屬第一醫院2019年10月—2021年10月收治的80例克羅恩病病人為研究對象。根據納入的順序進行編號，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：①臨床診斷為克羅恩病；②據病情分析，進行腸內營養治療者；③年齡<65歲；④意識清楚，有閱讀、理解、語言能力，能夠配合研究；⑤知情同意、自愿參加研究。排除標準：①合并其他嚴重疾病者，例如消化道惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、晚期慢性疾病等；②目前或既往有精神疾病病史或正在服用精神疾病藥物的病人；③學習能力欠缺者；④無法自理者。納入病人年齡15～55(17.56±3.20)歲：文化程度：初中及以下16 例，高中或中專36例，專科及以上28例。兩組克羅恩病病人性別、年齡、腸內營養劑種類、文化程度、家庭經濟狀況等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組給予消化內科常規護理干預，包括加強基礎護理、心理干預、嚴格遵從醫囑指導用藥、行為教育、飲食指導、發放宣教手冊、出院指導等，并密切觀察腸內營養不良反應，一旦發生不適立即告知醫生。觀察組在對照組的基礎上給予同伴支持教育[10]，具體如下。

1.2.1 招募同伴教育者

在病人自愿的基礎上由責任護士選擇同伴教育者,共10例。納入標準：①有一定文化水平，思維清晰，溝通理解力強，心態積極穩定；②克羅恩病病人，自我管理能力強，近半年有腸內營養經驗者；③嚴格進行自我行為管理，病情穩定且受益者；④住院期間接受醫生和腸內營養治療教育護士進行的同伴支持教育培訓≥5次，培訓內容為經驗分享及溝通技巧、自插胃管實操示范、腸內營養管理注意事項等。腸內營養知識問卷、自插鼻胃管操作評分均≥85分為培訓合格，培訓合格后方可參與同伴支持教育。

1.2.2 分組實施同伴教育

根據主診醫生及責任護士負責制，對病房實施腸內營養病人活動，將性格、文化程度相近，居住地區域相同、經濟狀況相當的2～5例病人分為1組，每組配備1名同伴教育者，進行現場自插胃管、腸內營養實操演示，責任護士從旁協助，解釋要點及強化注意事項，主診醫生負責疾病方案的答疑解惑。

1.2.3 培訓同伴教育者，強化其自我管理效能

增強同伴教育者與醫生、護士的黏稠度，促進其學習腸內營養的相關知識，使其在護士指導下能夠獨立完成腸內營養操作，并通過腸內營養相關知識問卷考核評價，使同伴教育者對腸內營養的自我管理效能得到提升，并得到其他病人認同。引導同伴教育者分享疾病歷程，使其更積極地面對生活，樹立疾病康復信心，增加自我管理行為持久性、忍耐力。同伴教育者培訓內容重點是使其能夠同其他病人一起互勉，加強疾病自我管理行為，具體包括：①腸內營養的認知；②自插胃管及居家腸內營養的維護技巧；③心理指導，減少恐懼，增加同理心、共情、共鳴，提高對腸內營養效果的信心；④分享疾病、病情觀察能力；⑤分享飲食小貼士，提高其遵醫依從性，促進疾病自我管理。

1.2.4 同伴教育的延續性指導

同伴教育者對腸內營養自我管理效能是準備接受腸內營養治療病人的期待。同伴的力量使病人間相互鼓勵，相互幫助，緩解負面情緒。醫生與責任護士邀請同伴教育者參與個體化查房，提升同伴教育者的存在感和受重視感，提升同伴教育者自我價值感，使其在病友微信群中更熱心地幫助病友們解答腸內營養的一些細節問題，并幫助醫生、護士收集病友問題，架起醫護患溝通的橋梁。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸內營養知識掌握程度

采用住院版克羅恩病病人腸內營養知識問卷調查兩組腸內營養知識掌握程度，兩組均在入院腸內營養治療前進行基線測量，在病人出院時、出院后半個月、1個月進行電話回訪測量問卷。該問卷包括一般資料(年齡、性別、文化程度)及病人腸內營養知識問答。腸內營養知識問答是根據《成人經鼻胃管喂養臨床實踐指南》[9]編制，包括腸內營養劑名稱、劑型，腸內營養治療作用、置管前準備、胃管置入操作要點、鼻飼過程監測、鼻飼維護護理、并發癥的監測、常見并發癥應對措施等條目。根據牛津推薦意見分級,選擇A級、B級推薦意見，問卷滿分100分，病人得分越高，說明對腸內營養知識掌握越好。

1.3.2 自我管理行為及預后

出院后1個月，采用病人腸內營養知識問卷評估兩組自我管理行為及預后，該量表包括成功自插胃管、腸內營養維護正確、不良事件發生、體重增加4個維度[10]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腸內營養知識掌握程度(見表1)

單位：分

2.2 腸內營養自我管理行為(見表2)

表2 兩組出院1個月后腸內營養自我管理行為比較 單位：例(%)

3 討論

克羅恩病病人病情反復，根據治療需求，絕大部分病人需掌握腸內營養治療的方法。腸內營養自插胃管成功率直接影響腸內營養治療依從性及療效，克羅恩病病人對于腸內營養的相關知識了解不系統，很有可能因不熟悉相關操作要點而發生不良事件。因此，護士引導下的同伴支持教育在出院延續服務意義上，從另一種教育模式疊加補充了對腸內營養治療病人的出院指導，從而提高腸內營養治療效果。本研究結果顯示，觀察組腸內營養知識得分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；出院1個月后，觀察組成功自插胃管、腸內營養維護正確、體重增加多于對照組，不良事件發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明同伴教育者能達到既定的教育目標，促進病人接受腸內營養治療方案，提高腸內營養自我管理能力。同伴教育是指將年齡相仿、經歷相同或患類似疾病的人建立聯系，組員之間無等級，相互討論診療中遇到的問題，共同分享信息、觀念、對疾病的認知和感受，各成員間相互影響，以實現共同進步的一種教育方法，或有共同語言的人在一起交流信息、觀念、技能的一種教育形式。研究表明，同伴教育可以使病人提高理解度和依從性，降低受教育者的排斥情緒和恐懼心理[11-13]。將同伴教育應用于克羅恩病腸內營養治療病人中，同伴教育者與病人均患有克羅恩病，其能以病友的身份，取得“同病相憐”的情感共識；同伴教育者傾聽病人的“抱怨”“恐懼”，可加快病人擺脫自我負性情緒，取得情感共鳴[14-16]，打破“情緒本位”，使病人重新認識克羅恩病，進行正向情感引導。同時，利用同伴者的親身經歷，強化腸內營養指導、飲食指導等，有效提高克羅恩病病人自我行為管理能力養成。在日常同伴支持教育活動中引入期待和渴望，借助同伴支持“榜樣效應”，“朋輩效應”增強病人對腸內營養自我管理的責任心，激發病人自我管理實踐潛能[12]。同伴教育拓展了病人健康教育活動的新模式，“標準病人”模范引導，專項解決個案護理問題，住院期間同伴教育者與醫生、護士的“營養工作坊”讓病人在出院前更好地掌握腸內營養護理技能，通過出院考核評價，為病人家庭腸內營養持續質量控制做準備，提高病人腸內營養依從性及預期效果。同伴教育者在交流群里起到積極作用。目前，家庭腸內營養輸注安全保障體系尚未健全，管理力度不夠。醫護人員日常工作量大，家庭腸內營養的失訪率高，很難做到對克羅恩病病人腸內營養治療期的全程追蹤，導致部分病人家庭腸內營養治療中斷。中斷原因主要包括照顧者能力差，病人能力差，插胃管抵觸，無法學會自插胃管，沒有信心，喂養護理不當，出現并發癥、堵管、誤吸等不良事件。同伴教育者經驗豐富，能熱心解答患友問題，起到延續指導作用，同時，也提高他們的自我價值觀和成就感。

4 小結

綜上所述，同伴教育應用于克羅恩病腸內營養治療中，可加強克羅恩病病人出院延伸服務指導，提高家庭腸內營養依從性及管理效能，整體效果較好。對病人緩解病情、維持圍術期營養支持有重大意義。同伴教育屬于一種個體受邀、自覺、無償公益行為，在活動過程中有更好的積極性、真實性和融入性。但同伴教育者也存在時間、空間差異，志愿者同伴教育視頻也起到促進醫護患配合的良性循環。