預康復護理路徑在腸內鏡下黏膜切除術病人中的應用

張 曙，曹松梅，韋玉潔，黃 菊

1.江蘇大學附屬醫院，江蘇212000；2.江蘇大學附屬第三人民醫院

內鏡下黏膜切除術(EMR)目前已成為治療腸息肉的主要術式。但因其手術規模小、住院時間短、護士關注度不夠、病人不夠重視以及依從性差等原因，病人易出現術前腸道準備不充分，從而影響術中視野和手術安全，出現術后出血等并發癥，導致病人需要2次入院或2次手術，加重了病人經濟負擔，影響病人舒適度及滿意度[1]。研究報道，病人腸道準備不合格率達9.4%～39.1%[2-3]，1%～7%的病人會出現術后遲發性出血[4-7]。因此，應用有效的護理方法對保證內鏡下黏膜切除術順利實施和預防并發癥有著積極意義。預康復是為優化病人運動功能能力，增強個體功能儲備，使病人更好地承受手術應激而提出的術前管理策略[8-9]。為了彌補內鏡下黏膜切除術前病情評估和腸道準備的不足，提高手術質量，預防術后并發癥，本研究擬通過積極的預康復護理路徑，對內鏡下黏膜切除術病人進行干預，探討其臨床應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年8月—2020年12月我院預約實施腸內鏡下黏膜切除術的60例病人設為對照組，其中，男31例，女29例；年齡35～78(44.38±2.65)歲。2021年1月—2021年5月我院預約實施腸內鏡下黏膜切除術的60例病人設為觀察組，其中，男34例、女26例；年齡38～80(45.21±2.61)歲。納入標準：①腸鏡報告符合腸息肉診斷標準；②組織病理學資料確診為腸息肉；③符合內鏡治療日間手術指征；④同意并接受日間手術治療(住院最長時間不超過48 h)；⑤自愿參與本研究,并簽署知情同意書。排除標準：①病理診斷為惡性病變；②肝、腎功能不全；③合并精神障礙疾病。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予常規術前護理模式。預約手術日期后，預約護士提前1 d電話通知病人住院手術要求，囑手術日晨禁食、禁飲。住院后，結合本科室實際情況制訂合理的臨床護理路徑單，對病人進行臨床護理路徑管理[10-11]。第1天上午，予病人行入院指導，檢查病人各項手術指標是否合格，行內鏡下黏膜切除術健康教育，予行術前腸道準備指導，告知術后注意事項，護士與病人溝通，進行心理護理，緩解病人對手術的顧慮與恐懼。第1天下午，予病人內鏡下黏膜切除術術后病情及并發癥觀察，完成常規術后治療用藥，滿足病人術后基本生活需求及心理護理。第2天，繼續觀察病人術后生命體征和腹部體征，予術后活動、飲食、生活健康宣教及出院指導。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上給予院前預康復護理。

1.2.2.1 評估病人

當病人預約床位時，預約護士除了登記病人住院信息外，還需評估病人病史，尤其是影響腸道清潔度的相關因素，如便秘、胃腸動力不足、年齡、痔瘡等，作好標記，并根據評估結果預制定個體化腸道準備方案。

1.2.2.2 預心理護理

雖然預約住院的病人均經過腸鏡檢查，但在行內鏡下黏膜切除術之前，仍會產生很多不良情緒，如精神焦慮、緊張等。預約護士應及時與病人溝通，了解其心理狀態，詳細宣教內鏡下黏膜切除術術前及術后相關知識及注意事項，向病人發放健康宣教手冊，讓病人掃描腸道準備及手術介紹視頻二維碼，使病人在等待住院前對內鏡下黏膜切除術腸道準備要求及手術注意事項有更直觀和清晰的了解，消除病人的擔憂、恐懼以及緊張的情緒。

1.2.2.3 腸道預準備

①普通病人根據病人預約天數由預約護士提前3 d電話提醒病人，囑其內鏡下黏膜切除術前3 d內攝入清淡、易消化的少渣、低脂、細軟流質、半流質食物，避免吃菜葉或帶籽的水果，可吃豆制品、蛋、奶類及肉類等。術前1晚進餐后禁食，術日晨來辦理住院手續。②對合并糖尿病的病人，在預約時充分了解病人血糖水平以及使用藥物、胰島素情況，在控制好飲食的情況下，促使其血糖平穩，并發放血糖監測記錄單，指導其自測血糖，并每日記錄2次。告知住院后會將其手術盡量安排在當日下午14:00左右，解除其顧慮。囑其術日晨無須注射或口服降糖藥，在手術8 h前允許進少量流質飲食，術前4 h嚴格禁水，并囑其自備糖塊，以免發生低血糖。③對于合并痔瘡的病人，囑其排便后清洗肛周，涂抹馬應龍麝香痔瘡膏。④合并輕度便秘者，術前晚飯后予口服復方聚乙二醇電解質散一盒溶于1 000 mL水中，并多飲水，囑病人將最后一次排便情況用手機拍照，住院時給護士查看。⑤對合并高血壓的病人，發放血壓監測記錄單，告知病人每日2次測量血壓并做好記錄，囑病人術日晨可飲少量水服用降壓藥服。⑥對于高齡病人，在預約住院時，同時給予家屬宣教內鏡下黏膜切除術的相關知識，取得配合。囑家屬術前、術后陪伴病人身邊，防止意外的發生。協助病人家屬手機設置備忘提醒，包括內鏡下黏膜切除術前飲食注意事項、禁食禁水時間及術前物品準備等。⑦術前1 d由預約護士再次電話評估預約病人的一般情況，如不符合第2天住院手術指征，及時與首診醫師聯系，進行干預[12-15]。

1.2.2.4 并發癥的預康復

內鏡下黏膜切除術雖然為較小的日間手術，但該手術仍會由于個體差異、息肉大小、基礎疾病等，有發生感染、出血、穿孔等并發癥的風險。其中以出血最為常見，即刻出血通常在息肉切除術后立即發生，大多可在手術過程中進行止血處理，而遲發性出血發生于術后數小時至2周內。遲發性出血較難預測，在病人來院預約手術時即著重針對該并發癥進行預康復護理[16]。主要通過口頭、書面、網絡等多種形式對病人進行相關知識指導；予健康宣教術后臥床休息時間、活動要求及飲食開放的時間和進食種類；告知術后1個月內禁止劇烈運動，避免長時間用力下蹲或做屏氣動作，不做重體力勞動[17]。保持大便通暢，避免用力排便，如有便秘癥狀，可以借助藥物輔助排便，并且養成按時排便的習慣；做到勞逸結合，調節情志，避免情緒劇烈波動。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸道準備情況

采用波士頓評分表[18]判定兩組腸道準備情況。該量表總分0～9分，8～9分表示優，即病人全腸道清潔無殘渣、解剖結構清楚，且視野清晰；7分表示良，即病人腸道僅存在少量糞水，較為清潔，不會影響觀察；≤6分表示腸道準備不佳，即病人腸道存在較多糞水或稀便，不能進鏡觀察或只能觀察到小部分腸黏膜。腸道清潔優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.3.2 焦慮狀況

應用焦慮自評量表[19]比較兩組手術前后的焦慮狀況。該量表共20個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，<50分為正常，得分越高，表示病人焦慮程度越嚴重。

1.3.3 滿意度

在病人術后出院前采用我院自制病人滿意度調查表比較兩組滿意度。該量表包括就醫流程、護士服務、健康教育等共10個條目，依據Likert 4級評分法，“非常滿意”計4分，“滿意”計3分，“基本滿意”計2分，“不滿意”計1分?？偡譃?0分，得分越高，表示病人對護理服務的滿意度越高。

1.3.4 并發癥情況

病人出院后1周給予電話隨訪，統計兩組內鏡下黏膜切除術后常見并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 腸道清潔度(見表1)

表1 兩組腸道清潔度比較 單位:例(%)

2.2 焦慮(見表2)

表2 兩組焦慮情況比較 單位：分

2.3 護理滿意度(見表3)

表3 兩組護理滿意度比較

2.4 術后并發癥(見表4)

表4 兩組術后并發癥發生率比較 單位：例(%)

3 討論

腸息肉是目前臨床上較為常見的一種腸疾病，病人可占腸鏡檢查的 16%以上[20]。內鏡下黏膜切除術作為一種及時、高效的治療方式，已成為預防腸癌的關鍵所在[21]。臨床上，因該手術的針對性與時限性已將其納入臨床護理路徑對病人實施護理。但臨床護理路徑是局限于病人在住院期間的護理模式，對于該類住院時間短的日間手術，易導致病人手術準備不足、對疾病知識知曉率低、主動參與手術恢復能力弱等缺點。本研究將院前預康復與住院護理路徑相結合，尤其在術前評估和術前管理上進行了較大的改變，在病人預約手術時即將其納入手術管理，使護理時間前移，彌補了臨床護理路徑術前護理的不足。同時，仍有效發揮出臨床護理路徑的明確針對性，對內鏡下黏膜切除術病人有計劃、有預見性地護理，讓病人主動參與到手術過程中來，做好手術的自我身心準備，使病人滿意度得到提升。

3.1 預康復護理路徑可提高腸內鏡下黏膜切除術病人腸道準備度

預康復護理是較新的護理方式和手段，本研究通過預康復護理路徑對內鏡下黏膜切除術病人圍術期進行優化，利用病人預約手術的院前等待時間，對病人進行自身因素和治療因素的綜合評判，尤其對于內鏡下黏膜切除術影響較大的腸道準備清潔度進行預護理。針對年齡、體質指數、便秘、糖尿病、手術史、藥物等腸道準備質量的影響因素采取積極、有效的護理措施，降低了手術風險及手術的難度。本研究結果顯示，觀察組腸道準備清潔度優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),說明通過術前腸道的預準備可以有效提高病人腸道準備質量。

3.2 預康復護理路徑可緩解腸內鏡下黏膜切除術病人焦慮情緒

內鏡下黏膜切除術的病人經歷了腸道檢查后才決定手術與否，雖然手術方式與腸道檢查相同，但對于病人來說，總會或多或少出現焦慮等心理問題。為此，在病人來院預約手術時即予評估病情，給予病人采取多種方式和途徑的心理護理，通過圖文、視頻、多媒體等多方式的健康教育，待病人住院后依據臨床護理路徑對其實施手術管理，使病人自準備住院始全程均能獲悉手術相關知識，加深了病人對手術的理解度，提高了病人對手術的認知和應對能力，也有效緩解了病人焦慮等不安情緒，提高了手術的配合度，減少了內鏡下黏膜切除術后并發癥的發生率[22-23]。本研究結果表明，觀察組術后焦慮得分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 預康復護理路徑可減少腸內鏡下黏膜切除術病人術后并發癥，提高病人滿意度

本研究結果顯示，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05);對照組術后發生2例遲發性出血，原因主要是術后活動量過大和過早開放飲食所致。而觀察組無出血并發癥發生。表明預康復護理路徑可減少內鏡下黏膜切除術病人術后出血等并發癥，從而達到促進手術恢復的目的,提高病人滿意度。

4 小結

綜上所述，預康復護理路徑應用于內鏡下黏膜切除術可提高腸內鏡下黏膜切除術病人腸道準備度，緩解病人焦慮情緒，降低病人術后并發癥，提高護理滿意度。今后仍須在實踐中不斷學習、探索和總結，使其更具有科學性和實用性。