2型糖尿病病人分層分級延續(xù)護理意愿及需求的質(zhì)性研究

楊 沛，王艷梅，張文慧

1.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，寧夏750004；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院；3.上海市復旦大學附屬中山醫(yī)院

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝異常綜合征。據(jù)2013年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病率高達11.6%，約1.139億例，位居世界第1位[1]，其中2型糖尿病占比超90%[2]。糖尿病作為一種可防可治但不能治愈的慢性終身疾病，病人常常需往返醫(yī)院、社區(qū)等場所接受不同專業(yè)人員的指導，以獲取持續(xù)性的醫(yī)療照護[3]。延續(xù)性護理(continuous nursing)是指通過一系列的行動設計用以確保病人在不同的健康照護場所，接受不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，能夠有效提高衛(wèi)生服務利用度，改善病人疾病結(jié)局[4]。但在實際運用的過程中發(fā)現(xiàn)，并非所有的糖尿病病人均需同樣的醫(yī)療照護，考慮到成本效益，國內(nèi)外學者提出“分層分級管理”理念[5-6]，并將其應用于糖尿病病人中。分層分級延續(xù)護理融合“分層分級管理”“延續(xù)護理”理念，將出院病人按照病情的嚴重程度進行層級劃分，根據(jù)每一層級的需要提供對應級別的無縫隙護理管理。目前，多數(shù)學者對2型糖尿病病人開展了相關定量試驗研究[6-7]，而對于病人開展分層分級延續(xù)護理的意愿及訴求尚未見有關報道。因此，本研究通過對2型糖尿病病人深入訪談，進一步了解病人對分層分級延續(xù)性護理的需求，為推進和完善分層分級延續(xù)護理模式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2021年1月—2021年2月在上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科住院或出院3個月內(nèi)的2型糖尿病病人作為訪談對象。納入標準：①符合2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標準的2型糖尿病病人；②住院時長≥3 d或出院時長≤3個月；③病程≥1年；④無認知障礙及溝通障礙；⑤有積極性，自愿加入本研究。排除標準：①有嚴重的并發(fā)癥和(或)合并其他重要臟器功能嚴重障礙者；②資料不全或中途退出者。樣本量以信息飽和為原則，當獲得的訪談資料重復出現(xiàn)，資料分析不再呈現(xiàn)新的主題時停止納入，最終納入訪談病人15例，編號為P1～P15，其中男8例，女7例；年齡28～82(59.40±16.19)歲;病程2～20(8.40±5.90)年；由研究者和責任護士依據(jù)楊小玲等[8]構建的糖尿病Triangle分層標準評估病情嚴重程度，7例輕癥、5例中癥、3例重癥，詳見表1。本研究已通過上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：GLYYls2021-010。

表1 受訪者的一般資料(n=15)

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的擬定

首先成立質(zhì)性研究課題小組，包括護理部主任1人，內(nèi)分泌科護士長1人，糖尿病?？谱o士1人，在讀研究生1人，其中博士1人，碩士2人，本科1人。在文獻回顧的基礎上，由研究小組成員結(jié)合研究目的擬定訪談提綱，對2例2型糖尿病病人預訪談，以調(diào)整、完善提綱結(jié)構及內(nèi)容，確定最終訪談提綱：①出院后您在管理疾病時遇到哪些困難？得到過醫(yī)護人員的哪些指導？②您希望醫(yī)護人員通過哪種方式為您提供指導？③您希望多長時間隨訪1次？隨訪持續(xù)多久？④您覺得不同病情病人的需求是否一樣？能具體談談嗎？⑤您覺得出院后醫(yī)護人員應根據(jù)不同的病情需要給予相應的指導嗎？在指導內(nèi)容、方式及頻率上有何差異？⑥您對分層分級延續(xù)護理有什么期望及建議？

1.2.2 資料收集與整理

采取描述性質(zhì)性研究方法，由研究者與訪談對象進行面對面、半結(jié)構式訪談。訪談地點以受訪者的第一意愿為主，選擇較為安靜的病房、私密性較好的健康教育室或護士長辦公室等。訪談時間平均每次25 min。訪談前通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)了解病人一般資料，并當面告知病人訪談的目的、意義、分層分級延續(xù)護理的內(nèi)涵，并簽署知情同意書，征得病人及家屬同意后對訪談內(nèi)容全程錄音。訪談中盡量避免表達自己的觀點，多以友好、中立的態(tài)度鼓勵病人表達自己，對受訪者的重要陳述及時跟進以獲得更多細節(jié)，并注意觀察和記錄受訪者的表情、動作等非語言行為。訪談結(jié)束后，與受訪者核實重點訪談內(nèi)容，保證信息的真實性，由2名研究者于24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文本資料，運用Colaizzi 7步分析法[9]分析資料。本研究無中途退出者。

2 結(jié)果

共提煉出4個主題：希望接受分層分級延續(xù)護理服務；疾病健康知識需求；社會心理需求；衛(wèi)生服務資源需求。

2.1 主題1：希望接受分層分級延續(xù)護理服務

14例(93.3%)受訪者均希望接受“分層分級延續(xù)護理”服務，認為根據(jù)病人的不同病情需要給予相應的醫(yī)療護理服務更具針對性，能有效解決自己在疾病管理中存在的問題。P1：“還是要分情況護理，再針對這一情況進行宣教或指導，才會更有效果，人家不知道的你講有用，知道的就不用再講了”。P13：“按照不同的病情來分別護理比較好，之前社區(qū)給我們講課，像很多老年人壓根到不了講課的地方，護士去家里看看還行，真要往社區(qū)走著去聽課是不現(xiàn)實的”。

2.2 主題2：疾病健康知識需求

本研究中，14例(93.3%)受訪者均希望在出院后能夠獲取全方位、個性化的綜合指導，包括生活方式指導、專業(yè)護理技術指導兩部分內(nèi)容，且不同病情病人需求具有差異性，其中病情較重的病人較輕癥病人專業(yè)護理技術需求高，病情較輕病人較重癥病人生活方式指導需求高。

2.2.1 類別1：生活方式指導需求

多數(shù)受訪者表示，需要專業(yè)的醫(yī)護人員對自己或家屬進行健康生活方式指導，主要包括運動指導、飲食指導、用藥指導等。由于病情較輕的病人多采用生活方式和(或)口服藥物的治療方式來管理疾病，故相較重癥病人其生活方式指導需求更高。①運動指導。P7：“我每天吃2片雙胍，血糖降到6.1 mmol/L，最近每天晚上都在健身，上次健身后測血糖為14.1 mmol/L，驚呆了，這幾天就沒有運動，糖尿病不能劇烈運動嗎？”②飲食指導。P1：“這次就是因為把飲料當水喝，不拿自己的身體當回事才住院的”。P7：“血糖一直不穩(wěn)定，來回波動怎么辦？怎么吃才不會出現(xiàn)波動的情況??？我知道要低脂低糖，一直吃素也不是那么回事，想吃點水果、吃點肉，上網(wǎng)百度說的都不一樣，不敢吃，還是希望醫(yī)生護士能夠給我們講的具體一點，能吃什么不能吃什么，回家了以后也沒個人能問一下”。③用藥指導。P2：“這次問了醫(yī)生，才知道二甲雙胍不能飯前吃，我給弄錯了”。

2.2.2 類別2：專業(yè)護理技術需求

糖尿病的發(fā)展可能會帶來諸多并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、心腦血管病變等，半數(shù)受訪者表示對并發(fā)癥較擔憂，希望能獲得糖尿病專業(yè)護理技術方面的指導，包括胰島素注射、并發(fā)癥相關護理技術(傷口局部護理、減壓矯形用具使用指導等)、運動康復等；其中由于病情較重的病人多數(shù)已發(fā)生不同嚴重程度的糖尿病并發(fā)癥，除常規(guī)生活方式和(或)口服藥物治療外，多增加胰島素注射及對癥護理措施來達到控制血糖、延緩并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的目的，故相較輕癥病人，其專業(yè)護理技術指導需求更高。①胰島素注射。P15：“護士給我教了好多遍怎么打肚子針(胰島素注射)，我有時候還是忘記擦酒精”。②并發(fā)癥相關護理知識。P5：“我這腳爛了好，好了爛，沒完沒了，怎么才能治好啊，啥時候是個頭，每次還沒好全就讓我回家了，到時候換藥也是個麻煩”。P6：“我聽我兒子說現(xiàn)在有那種減壓鞋墊可以穿，但在醫(yī)院里沒聽到你們醫(yī)生護士提起過啊”。③運動康復。P12：“醫(yī)生說現(xiàn)在雖然躺著，但是也要多運動運動腳踝，要促進血液流通，不然容易得血栓，我也不知道咋活動，一般就腳踝轉(zhuǎn)來轉(zhuǎn)去”。

2.3 主題3：社會心理需求

2.3.1 類別1：家庭照護需求

糖尿病病人中以老年人居多，其患病后常常面臨年老和疾病所帶來的雙重困境，家庭照護需求高；本研究中8例(53.3%)為老年糖尿病病人，其中4例為獨居老人，2例由保姆照顧；3例病人病情嚴重程度為“輕”，3例病人病情嚴重程度為“中”，2例病人病情嚴重程度為“重”。①老年病人較中青年病人家庭照護需求高。P3：“老伴兒前年走了，現(xiàn)在家里就我一個人，兒子工作太忙了，顧不過來，啥時候暈倒了都沒人知道(嘆氣)”。P8：“打胰島素護士給我教了好多遍，就是不敢打，家里沒人，我每次到時間點了就去找小李(社區(qū)護士)給我打”。②病情較重病人較輕癥病人家庭照護需求高。P5：“沒人照顧，現(xiàn)在說是腿腳疼得受不了，晚上下班后我會過來一趟，白天只好請護工幫忙(家屬回答)”。P15：“現(xiàn)在看東西也看不清，乏得很，最基本的做飯都需要有個人幫我，唉，老了沒用了”。

2.3.2 類別2：心理關懷需求

部分受訪者由于糖尿病并發(fā)癥引起的疼痛嚴重影響生存質(zhì)量、對疾病發(fā)生發(fā)展認知不足等因素常常產(chǎn)生焦慮、痛苦等負性情緒，8例(53.3%)病人均表示“自己擁有不同程度的心理痛苦，希望能得到專業(yè)人員的幫助”。P2：“這個病治不好，自從得了這個病沒笑過，睡不著，吃不下，每天都活在后悔中，怎么才能走出來呢？希望你們能幫幫我”。P3：“吃甲鈷胺2個月了，腿痛，每天痛的我受不了，熱也不行冷也不行，睡覺睡不好，睡著了也是噩夢驚醒，搞得我都有其他想法了(自殺)”。P11：“我家里是有遺傳糖尿病史的，懷孕時也是妊娠糖尿病，那個時候我就知道以后絕對會糖尿病，沒想到這么快，我才34歲，嚇死人了，特別擔心，最近基本就沒啥食欲，煩”。

2.4 主題4：衛(wèi)生服務資源需求

訪談中僅5例(33.3%)受訪者表示由于社區(qū)離家近，接受過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務，10例受訪者(66.6%)均表示由于不了解社區(qū)服務范疇及內(nèi)容、對社區(qū)醫(yī)護人員專業(yè)技術的不信任，尚未接受過社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務。①社區(qū)醫(yī)院可及性好。P8：“我就在社區(qū)醫(yī)院附近住著，找小李(社區(qū)護士)打胰島素也挺方便的”。P14：“我每次沒藥了，會去他們那兒(社區(qū)醫(yī)院)開藥，沒大醫(yī)院那么麻煩，(大醫(yī)院)還要掛號啥的”。②對社區(qū)醫(yī)護信任度低。P6：“家人有個頭疼腦熱的都會去社區(qū)醫(yī)院，我的這個病還是得大醫(yī)院看，人家三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生水平高，而且儀器設備都是最新的”。P11：“我感覺大醫(yī)院醫(yī)療技術好，每次都去大醫(yī)院看，基本不在社區(qū)醫(yī)院看病”。

3 討論

3.1 以病人需求為導向，開展分層分級延續(xù)護理服務

本研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病病人對疾病健康知識有著較高的需求，主要分為生活方式指導需求和專業(yè)護理技術指導需求兩大類，其中生活方式指導需求涉及運動指導、飲食指導、用藥指導等；專業(yè)護理技術指導需求涉及胰島素注射、傷口局部護理、減壓矯形用具的使用、運動康復等；這與曹秀霞等[10-12]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是由于受訪者以中老年人為主，獲取疾病相關知識的途徑多以醫(yī)護口述、宣傳彩頁等傳統(tǒng)方式為主，加之病人年齡偏大，學習能力、記憶力和對知識的理解程度下降而導致；其次，由于糖尿病病程長，疾病的控制與管理不僅對專業(yè)護理提出要求，對病人的生活方式更是提出挑戰(zhàn)，疾病管理中需要注意、學習的內(nèi)容多且細碎，且隨著疾病的發(fā)生發(fā)展有所變化(如運動強度或蛋白攝入量等)，是一個長期、動態(tài)調(diào)整的過程。因此，病人對疾病相關知識的需求不斷增加。

除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)不同病情病人需求具有差異性，其中病情較輕病人生活方式指導需求高，病情較重的病人專業(yè)護理技術需求高。分析原因：一是因為病情較輕的病人多處于并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展期，常采用生活方式和(或)口服藥物的治療方式控制血糖、預防并發(fā)癥的發(fā)生，而病情較重病人多數(shù)已出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，除上述治療外，多增加胰島素注射、相關并發(fā)癥對癥處理等治療方式；二是病情較輕病人多為新發(fā)病人，病程相較短，對該病尚不了解，需強化疾病相關知識，而病情較重病人病程長，對疾病知識已有積累，需更多的專業(yè)護理技術支持和幫助。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，93.3%的受訪者對接受分層分級延續(xù)護理有較強的意愿。因此，結(jié)合病人需求特征及意愿，醫(yī)護人員應依據(jù)病人不同的病情需要開展具有“靶向性”的分層分級延續(xù)護理，即根據(jù)病人不同的病情需要，識別不同的危險層級，給予相應的護理干預。目前，國際上主要基于“Triangle慢病分層管理模型”開展分層分級延續(xù)護理服務[6-7]，而國內(nèi)雖有初步探索，但存在分級方法多、參差不齊，隨訪內(nèi)容較常規(guī)，對病人管理力度不夠等問題[13]。對此，建議科研人員以循證醫(yī)學的方法構建統(tǒng)一、規(guī)范化的糖尿病分層分級管理的操作標準，由醫(yī)護人員依據(jù)相應操作標準全面評估病人的生理-心理-社會狀況，根據(jù)評估結(jié)果(如不同病情需要/不同嚴重程度)將病人劃分為不同的層級，從而對不同人群實行分層管理，對每例病人實行全面綜合管理，包括運動指導、飲食指導、用藥指導、并發(fā)癥相關指導、專科護理技術等，不僅提高醫(yī)護人員對糖尿病管理的工作效率，又滿足了不同病人對醫(yī)療服務的需求[14]。

3.2 重視社會心理問題，改善病人負性情緒

2型糖尿病因其病程漫長，并發(fā)癥多，疾病管理復雜等特點，病人極易產(chǎn)生心理壓力，導致社會心理適應不佳[15]，本研究中大部分受訪者存在不同程度的社會心理問題，分析原因主要有以下6個方面：①對未來并發(fā)癥的發(fā)生和預期縮短的壽命產(chǎn)生擔憂；②對長期的糖尿病生活方式及行為要求不堪重負；③對疾病控制不佳(如肥胖、不良的血糖控制等)過度自責；④對罹患糖尿病事件產(chǎn)生懷疑或否認；⑤社交活動痛苦不適(家庭、朋友等)[16]；⑥對長期且高額的治療費用導致的經(jīng)濟負擔產(chǎn)生不安與內(nèi)疚等。其次，女性相較于男性，情感更細膩、敏感，更易產(chǎn)生不良的心理問題。年輕病人正處于事業(yè)期，因工作需要和繁雜的治療要求產(chǎn)生沖突，亦較易造成一定的心理負擔[17]。研究表明，科學的情緒調(diào)節(jié)策略、正向的應對方式對糖尿病病人心理健康水平具有積極的影響[18]。因此，醫(yī)護人員應重點關注2型糖尿病病人的心理變化，通過詢問法、量表法正確評估病人的心理狀況，發(fā)現(xiàn)心理問題，以進一步正確給予科學的心理干預措施。同時，在日常隨訪時應鼓勵病人及時表達或宣泄消極情緒，以緩解消極情緒對心理健康的不良影響，指導其采取積極的方式去應對疾病所帶來的不良后果，還可以采取同伴支持、授權管理等干預方式，通過改變病人對疾病的認知，促進病人進行情感表露，增加其疾病應對的積極性，從而降低病人的心理困擾程度，改善心理健康水平[19]。除此之外，家庭關懷、社會支持均可以在一定程度上減輕病人的壓力,提高病人的心理適應水平[15]。對此，護理人員應幫助病人建立良好的家庭支持系統(tǒng)，建議家人應盡量增加陪伴病人的時間，增加與病人的溝通交流，充分調(diào)動家庭成員參與病人的疾病管理，以提供更多的幫助、關懷和支持，增強病人的責任感和歸屬感；其次，大型綜合醫(yī)院可作為牽頭單位，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生資源或居委會、義工協(xié)會等組織，在社區(qū)內(nèi)組織多種形式的活動[20]，并鼓勵病人積極參與活動，培養(yǎng)興趣愛好，豐富精神生活，滿足病人價值需求，以減少不良情緒的產(chǎn)生。

3.3 加強“醫(yī)院-社區(qū)”一體化建設，促進醫(yī)療資源有效整合

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分病人尚未接受過社區(qū)衛(wèi)生服務，社區(qū)利用度較低。分析原因可能是我國社區(qū)衛(wèi)生服務起步晚、發(fā)展尚不成熟，一方面是由于社區(qū)服務中心硬件設施不完善、藥品種類不全面等原因，不能滿足病人的就醫(yī)需求；另一方面由于社區(qū)醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)較低、專科技術較薄弱，導致病人對社區(qū)服務中心不信任，故而更傾向于大型綜合醫(yī)院就醫(yī)[21]。糖尿病起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，病人需要經(jīng)常往返于醫(yī)院、社區(qū)進行治療和康復。有研究表明，社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動可以降低病人再入院率，改善病人生活質(zhì)量[22]。對此，首先應加強醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聯(lián)系，在二者之間組建跨機構的多學科團隊，設立一個中間協(xié)調(diào)的專門團隊，通過由不同等級醫(yī)院的醫(yī)護人員組成的團隊間相互交流、協(xié)商(入院時評估，根據(jù)病人的需求、出院后的去向等，出院時共同制定照護計劃并協(xié)調(diào)后續(xù)服務)[22]，從而保證延續(xù)性照護的有效開展和二者資源的有效整合。其次，應加強社區(qū)醫(yī)護能力培訓及社區(qū)硬件設施配備，建議政府制定相應的機構間合作協(xié)議，醫(yī)院與社區(qū)間建立幫帶聯(lián)系，通過指導培訓提高社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)技術水平、通過投資加強社區(qū)硬件設備，以滿足糖尿病延續(xù)照護的需求。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究方法對15例出院2型糖尿病病人進行訪談，描述其對分層分級延續(xù)護理的需求，提煉出希望接受分層分級延續(xù)護理服務、疾病健康知識需求、社會心理需求、衛(wèi)生服務資源需求4個主題，同時提出了相應對策，為今后構建2型糖尿病病人分層分級延續(xù)護理模式提供參考依據(jù)。本研究的局限性：樣本量較小且樣本來源局限于上海市某醫(yī)聯(lián)體單位，可能導致結(jié)果的推廣受限。今后，研究者們可根據(jù)質(zhì)性研究結(jié)果進行多中心的量性調(diào)研，進一步探討2型糖尿病病人分層分級延續(xù)護理需求。