基于專家咨詢法構建腹膜透析病人隨訪管理指標

楊雪群，陳 梅，廖小珍，黃楚喬，梁業梅

玉林市第一人民醫院，廣西537000

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治療終末期腎臟疾病的主要腎臟替代療法之一，因不受限制通行的影響，其不影響工作、學習，且具有利于保護殘余腎功能，具有治療費用相對血液透析低[1]、生活質量高的特點，被越來越多的病人接受。但由于腹膜透析是一種居家治療，對延續性隨訪管理具有較高的需求[2]。有文獻報道，對腹膜透析病人進行長期隨訪管理，可以降低腹膜透析病人相關性腹膜炎的發生率,改善病人的營養及整體健康狀況，是保證腹透治療質量、延長其生存期的前提，有利于病人回歸社會及正常工作[3-5]。本研究擬通過查閱文獻以及專家咨詢等方法，制定腹膜透析病人隨訪管理指標體系，為腹膜透析病人的隨訪管理提供參考依據。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

由8人組成課題研究小組，包括1名主任醫生、2名副主任醫師、1名主任護師、1名副主任護師、3名主管護師，成員均為腎臟病醫生和資深腹膜透析護士。課題小組通過查閱文獻和討論，初步擬定腹膜透析病人隨訪管理各級指標，設計專家咨詢問卷，制定咨詢專家納入標準并遴選專家，制定專家咨詢表，發放咨詢問卷，收集專家意見，并進行分析、整理，以專家意見為依據修改指標。

1.2 擬定指標體系初稿

通過文獻回顧法分析，首先，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、大醫醫學文獻數據庫中與終末期腎臟病、腹膜透析、隨訪管理相關的臨床指南、專家共識、試驗研究系統評價及Meta分析等，結合臨床實踐經驗，經小組討論后初步擬定專家咨詢問卷。正式咨詢之前選取6名專家進行預咨詢，課題小組認真分析咨詢結果，結合專家建議進行問卷修訂，制訂第1輪專家函詢問卷。預咨詢專家納入標準：①具有10年以上的腎臟病醫療或護理工作經驗；②具有5年以上的腹膜透析管理工作經驗；③本科及以上學歷；④高級職稱。

1.3 德爾菲專家咨詢

1.3.1 專家選擇

本研究選擇從事腎臟病和腹膜透析專業具有一定權威性、較高理論水平和豐富實踐經驗的專家，共20名。納入標準：①有豐富的腎臟病專科、腹膜透析或隨訪管理工作經驗10年以上，有較高的學術科研水平；②中級及以上技術職稱；③本科及以上學歷。專家均知情同意，自愿參與本研究。

1.3.2 專家咨詢問卷的設計

專家咨詢問卷共包括3部分。①致專家信：簡要說明本研究目的、內容及咨詢方法。②專家一般情況調查表：包括專家基本信息、判斷依據和熟悉程度。內容熟悉程度分為5個等級(很熟悉為1.0分，比較熟悉為0.8分，一般熟悉為0.6分，不熟悉為0.2分，很不熟悉為0.1分)，判斷依據分為大、中、小3個層次，包括理論分析(0.3分、0.2分、0.1分)、實踐經驗(0.5分、0.4分、0.3分)、參考國內外文獻(0.1分、0.1分、0.1分)、直觀感覺(0.1分、0.1分、0.1分)4個方面。③腹膜透析病人隨訪管理指標咨詢表：包括并發癥管理、透析充分性評估、依從性、腹膜透析病人再評估/再培訓、運動康復管理、心理與生活質量6個一級指標，22個二級指標，96個三級指標，并設置“修改意見”欄，和“增加指標”欄。各級指標的重要性評分采用Likert 5級評分法，很不重要計1分，不重要計2分，一般重要計3分，比較重要計4分，很重要計5分。

1.3.3 專家咨詢實施過程

2021年3月—2021年6月，采用微信、電子郵件2種方式對專家進行2輪咨詢，專家之間互相不見面，互不了解其他專家的回復情況。第l輪選取20名專家進行咨詢，問卷收回后，研究小組成員根據專家意見進行討論，并對條目進行增添、刪減和修改，形成第2輪咨詢問卷，2輪問卷均于1個月內完成發放與回收。刪除變異系數>0.20、重要性評分均數<4分的指標。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 專家基本情況

根據專家遴選標準，共納入20名腎臟病專業和腹膜透析領域的資深醫療、臨床護理及管理專家。20名專家來自廣西、廣東及湖南地區,碩士研究生導師3名,工作年限(23.25±6.33)年，年齡(43.90±5.71)歲,其他一般資料見表1。

表1 20名專家的一般資料

2.2 專家積極性

專家積極性采用問卷有效回收率表示，反映專家對該研究項目的關心程度，一般≥50%[6]。第1輪專家咨詢均發送問卷20份，回收有效問卷19份，第2輪專家咨詢發送問卷20份，回收有效問卷20份，2輪咨詢專家積極系數分別為95%、100%。第1輪有12名專家提出67條修改意見，第2輪有3名專家提出19條修改意見，說明專家參與的積極性較高。

2.3 專家意見權威性

專家權威系數是專家代表性和在本領域權威程度的量性評價指標，專家權威系數>0.7為可信任程度較好，專家權威系數>0.8說明專家有較大把握[7]。第1輪專家咨詢的判斷系數為0.968，熟悉系數為0.905，權威系數為0.936。第2輪專家咨詢的判斷系數為0.965，熟悉系數為0.910，權威系數為0.938。2輪專家的權威系數均超過了0.80，說明參加本研究的專家具有較高的權威性，可信度高。

2.4 專家意見協調程度

專家的協調系數可用變異系數來表示，變異系數越低，說明專家的協調程度越高[8]。第1輪、第2輪專家協調系數分別為0.101,0.087。2輪專家咨詢后的一級指標的協調系數為0.083，二級指標的協調系數為0.081，三級指標的協調系數為0.097，χ2檢驗后P均<0.05。說明專家全部指標意見一致，函詢結果可取。因此，不再進行第3輪函詢。

2.5 專家咨詢結果

根據專家咨詢建議及研究小組討論結果，對指標進行補充、刪減、修訂。第1輪專家咨詢后，新增3個二級指標，合并了2個二級指標；新增7個三級指標，把12個意義相近的三級指標分別合并為6個，刪除了9個三級指標。主要修改內容包括：增加二級指標“心血管并發癥指標”及其下三級指標“尿鈉肽、心室射血分數”；“相關性感染并發癥指標”及其下三級指標“腹膜透析病人相關性腹膜炎、導管創口感染、隧道感染”；“導管并發癥指標”及其下三級指標：“導管異位、導管堵塞”。刪除“排毒藥依從性”“碳水化合物攝入”“標準化蛋白質呈現率”“透析過程擦洗導管(負向)”“經常接觸或飼養小寵物”“換液時穿居家衣物”“排毒藥”“脂肪攝入”“微量球蛋白”9個變異系數>0.2的三級指標。對重復出現的、內容雷同的指標進行了合并，如：“尿素清除指數”和“肌酐清除指數2項均為溶質清除指標，合并為1項；“肱三頭肌皮褶厚度”與“上臂肌圍”均為營養測量指標，合并為1項；“關閉風扇”與“關閉門窗”相近，合并為1項；“血性透析液處理”“透出液渾濁處理”合并為“異常透析液處理”；“檢查透析液性狀”與“透析液性狀判別正確”意義相近，進行了合并；“紫外線消毒房間”與“消毒時間30～60 min”合并為“紫外線消毒房間30～60 min”；“流動水、洗手液洗手”與“洗手時間≥1 min”合并為“流動水、洗手液洗手≥1 min”。第2輪專家咨詢后，修改了3個一級指標，將“依從性”改為“治療隨訪依從性”，將“運動康復管理”改為“運動康復”，將“心理與生活質量”改為“心理康復”；修改了1個三級指標，將“PET評估”改為“PET試驗評估”。最終形成了包括6個一級指標、24個二級指標和87個三級指標的慢性腹膜透析病人隨訪管理指標體系，通過層次分析法計算出一級指標、二級指標及三級指標的權重,詳見表2、表3。

表2 腹膜透析病人隨訪管理指標體系一級、二級指標咨詢結果

表3 腹膜透析病人隨訪管理指標體系三級指標咨詢結果

(續表)

3 討論

3.1 腹膜透析病人隨訪管理指標體系具有科學性和可信性

本研究通過文獻回顧法分析、結合臨床實踐經驗，經小組討論后初步擬定指標體系的初稿，嚴格按照德爾菲法進行2輪專家咨詢。研究小組認真討論每輪專家的意見，并進行統計分析，構建了腹膜透析病人隨訪管理指標體系，同時，采用矩陣層次分析法計算各層級指標的權重并進行一致性檢驗，一致性比率均<0.1，表明各層級指標權重設置合理[9]，研究方法及過程具有較好的科學性。專家的選擇是德爾菲法的關鍵步驟[10]，本研究采用目的抽樣法，遴選的專家具有豐富的腎臟病內科、腹膜透析臨床醫療及護理、護理管理經驗，長期從事腹膜透析及延續隨訪相關工作及研究，其中醫療專家占20%，護理專家占80%，副高級及以上職稱者占75%，具有較好的代表性。德爾菲專家咨詢結果的可靠性主要是通過專家來源、積極系數、協調程度、權威程度等指標體現[11]。本次研究中，2輪咨詢專家積極系數分別為95%、100%，且有多名專家對指標提出修改建議，說明專家對本研究的積極性和關注度較高。2輪專家咨詢的權威系數分別為0.936，0.938，說明專家的權威性較高，研究結果可信。2輪專家的協調系數分別為0.101，0.087，說明專家對指標評價意見一致。因此，本研究構建的腹膜透析病人隨訪管理指標體系具有較好的科學性和可信性。

3.2 腹膜透析病人隨訪管理指標體系的實用性

腹膜透析病人隨訪管理指標體系包含6個一級指標、24個二級指標、87個三級指標，全面涵蓋了腹膜透析病人隨訪時需要評估，進而實施管理的內容。權重體現了指標的重要程度[12]，一級指標根據權重系數排序為：治療隨訪依從性>透析充分性評估=并發癥管理>心理康復>運動康復。①治療隨訪依從性排在第1位，權重系數0.175，重要性賦值均數為5分，可見治療隨訪依從性是腹膜透析病人管理最核心、最重要的指標，直接影響病人生存質量[13]。其下屬二級指標中治療依從性權重為0.341、重要性賦值均數為5.00分，隨訪依從性權重為0.337，飲食依從性權重為0.322。說明在腹膜透析隨訪管理過程中，嚴密跟蹤隨訪可促進病人遵醫囑執行腹膜透析方案，服藥是首要任務，同時督促指導病人定期復查、控制飲食是控制疾病進展的重要途徑[14]，按要求隨訪能提高腹膜透析病人的生存率[15]。②透析充分性評估排在第2位，權重系數為0.172，重要性賦值均數為4.89分，包含臨床評估、尿素清除指數、肌酐清除指數、毒素評估。通過準確評估腹膜透析病人的腹膜轉運功能、尿素清除指數和肌酐清除指數。實時調整透析方案,是保證透析充分性的關鍵所在[16]。透析充分性達標能保護殘腎功能，可以改善機體內環境，減緩心室重塑，減慢心功能水平的下降[17]，病人生活質量得到明顯提高,生存期顯著延長。③并發癥管理與透析充分性評估并列排在第2位，權重系數為0.172，重要性賦值均數為4.89分，表明專家認為并發癥管理是腹膜透析病人隨訪管理重要內容之一。腹膜透析常見并發癥包括貧血、營養不良、甲旁亢、容量超負荷、相關性感染并發癥、心血管并發癥管理等[18]。④腹膜透析病人再評估/再培訓排在第4位，權重系數為0.170，其下屬二級指標中換液操作權重為0.146，重要性賦值均數均為4.94分，表明專家認為換液操作的再評估、再培訓最重要，是保證腹膜透析順利進行的根本保障，是減少透析相關性感染的前提[19-20]，同時，要做好出口護理、換液環境準備、個人衛生、透出液異常處理的再評估、再培訓，為此，對病人再評估、再培訓應貫穿始終[21-22]。⑤心理康復排在第5位，權重系數為0.160，包含生活質量評估和心理評估。抑郁焦慮在腹膜透析病人中的發病率較高,合并抑郁焦慮癥狀的腹膜透析病人治療依從性差、合并癥多、營養不良的發生率高[23]。因此，納入腹膜透析病人的隨訪管理，通過重視腹膜透析病人的抑郁焦慮可提高腹膜透析的質量。⑥運動康復排在第6位，權重系數為0.152，包含運動康復評估和運動康復指導。在腹膜透析病人中運動能力下降普遍存在[24]。因此，運動康復對腹膜透析病人來說均日趨重要。為此，將運動康復納入腹膜透析病人的隨訪管理，幫助腹膜透析病人把運動康復訓練長久地進行下去，旨在恢復病人日常生活活動能力，改善心理健康，提高生活質量，促使病人重新回歸社會[25]。

4 小結

本研究在查閱國內外文獻基礎上，運用德爾菲法及層次分析法構建了腹膜透析病人隨訪管理指標體系，包括了6個一級指標、24個二級指標、87個三級指標，具有較好的科學性、可信性、實用性，有利于腹膜透析專科護士對病人管理能力的整體提升。目前，已經開展該指標體系的臨床應用，收集信息，進行實證研究，將根據數據對指標體系進行深入的修改和完善，形成一套較為全面、可行的評價工具，為醫院開展住院-門診-居家三位一體的腹膜透析病人隨訪管理提供參考。