乳腺癌幸存者參加體育鍛煉影響因素質性研究的Meta整合

王青青，蘇曉雨，杜慧姣，彭玉曉，劉風俠

河北醫科大學第四醫院，河北050017

2018年全球癌癥統計數據顯示，乳腺癌是女性最普遍的癌癥，是癌癥死亡的主要原因[1]。體育活動水平與乳腺癌發病率、癌癥特異性和全因死亡率之間存在相關性[2]，也與乳腺癌幸存者生活質量相關，提高體育活動水平是作為改善癌癥幸存者生活質量的重要策略之一[3]。美國運動科學院對癌癥幸存者的運動指南為每周中等強度150 min(或每周高強度75 min)的有氧運動和每周2次的阻力訓練[4]，但乳腺癌幸存者遵守運動指南的依從性普遍較差[5]。本研究采用Meta整合的方法對乳腺癌病人從事體育鍛煉的動機和障礙因素相關主題的質性研究進行整合，為臨床實施針對性運動干預指導提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

①研究類型：采用包括現象學研究、扎根理論研究、民族志研究、敘事研究等各類質性研究方法的文獻；②研究對象：乳腺癌幸存者，包括正在接受治療和治療結束的乳腺癌病人；③感興趣的現象：乳腺癌幸存者參與體育鍛煉的影響因素。

1.2 文獻排除標準

①無法獲取全文或數據不完整的文獻；②重復發表的文獻;③非中、英文文獻。

1.3 文獻檢索策略

系統檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、MedLine、Web of Science、OVID。檢索時限均從建庫到2021年6月。中文檢索詞包括:乳腺癌/乳腺腫瘤/乳腺癌病人/乳腺惡性腫瘤；康復/康復鍛煉/運動/鍛煉/體育鍛煉/體育活動;體驗/認知/需求/感知/依從性/障礙/動機;質性研究/現象學/訪談；英文檢索詞包括：breast neoplasms/breast cancer,exercise/physical activity/rehabilitate,qualitative research/qualitative study,motivation/ experience/feelings/needs/adherence/barriers。

1.4 文獻篩選和質量評價

1.4.1 文獻篩選和資料提取

由2名研究員獨立按照文獻納入和排除標準進行文獻篩選、資料提取、方法學質量評價，最后再進行交叉核對。資料提取的內容包括作者、年份、國家、質性研究方法、研究對象的特點、感興趣的現象及主要結果。

1.4.2 文獻質量評價

由2名研究員獨立采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[6]對納入研究的文獻進行評價，全部滿足則評為A級，部分滿足則評為B級，完全不滿足則評為C級，最終納入B級及以上的文獻。意見不一致時由院內循證護理小組進行裁決。

1.5 Meta整合

本研究采用Meta整合中的匯集性整合方法[7]對結果進行整合，匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結果，并依據其含義進一步整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果(見圖1)

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價結果

(續表)

2.4 Meta整合結果

通過反復理解和分析，從納入的14篇文獻中提煉出57個研究結果，將相似結果歸納組合為9個新類別，并綜合成4個整合結果。

2.4.1 整合結果1：乳腺癌幸存者的身體負擔

乳腺癌病人在治療期間，報告較多的癥狀負擔，包括淋巴水腫、體重增加、身體形象改變、肌肉和關節疼痛、疲勞和周圍神經病變等，身體狀況會限制他們參與體育活動(“我試過鍛煉，但我的背痛，我的腿發抖，我真的無法集結太多的力量。沒有力氣，現在連膝蓋都疼，所以很難做到體育鍛煉[19]”)。隨著化療次數的增加，副作用對病人的影響也越來越大，尤其接受紫杉烷類單藥治療的病人(“我也有紫杉醇治療，它影響了我的手指和腳下的神經。就像他們睡著了一樣，或者像是針扎著走[9]”)。乳腺癌病人使用芳香化酶抑制劑治療期間會出現肌肉骨骼疼痛癥狀，病人無法進行體育活動(“我46歲，走路時就像一位80歲的老人[17]”)。乳腺癌幸存者均報告存在疲乏癥狀，她們沒有體力進行體育鍛煉(“就像我在沙發上摔跤，只是懶洋洋地躺著……當我累了時，我無法處理任何事情[19]”)。

2.4.2 整合結果2：對于體育鍛煉的態度和信念

2.4.2.1 病人情緒低落，鍛煉效能降低

乳腺癌病人的情緒受到治療的影響，壓力增大和失落感對其參與體育活動的動機產生負面影響(“我沒法堅持運動，我不是一個愛運動的人，而且手臂即使活動不好也沒有太大的關系， 誰叫我不幸生病呢？而且，還不知道能活多久呢？[19]”)。病人缺乏動力和意志力，對于體育鍛煉比較懶惰，運動鍛煉參與度低(“我不喜歡運動，所以我不是特別活躍。我每周會去散步幾次，但也就到此為止了[11]”)。乳腺癌幸存者進行體育活動的效能受到他們對自我身體能力懷疑的限制，認為自己的身體能力比治療前低，在治療后開始體育鍛煉的困難較大(“一開始，當我完成治療時，我很難進行身體活動。我有更多的恐懼，而不是真正的自信[8]”)。

2.4.2.2 參加體育鍛煉的積極體驗和期望使得病人積極鍛煉

乳腺癌病人運動體驗較好，體育鍛煉能使病人愉快，重獲正常生活(“運動后，我感到一種活著的快樂[19]”)。病人在運動后軀體和心理狀態的積極變化是他們參與體育鍛煉的動機[“體育鍛煉激勵我感覺更好……我在身體和心理上感覺好多了。更活潑，好像更有力量，更有活力，這就是我的動力[8]”“我認為(鍛煉)可以幫助緩解壓力。 它只會讓你對自己感覺更好”]。病人想要恢復正常生活狀態的心理激發了病人進行積極鍛煉，他們對運動后的積極效果寄予厚望，并堅信鍛煉對他們有益，會有助于他們早日康復，降低癌癥復發率(“以前我無法反手扣衣服，不能上舉，現在活動自如了，精神好了，心情也好了[18]”)。

2.4.3 整合結果3：社會家庭因素

2.4.3.1 社會角色

乳腺癌病人多為女性，重返工作崗位和家庭責任使得病人缺乏時間去體育鍛煉。工作的女性乳腺癌病人也表示在制定“優先事項”時會將鍛煉活動置于次要地位[“障礙是時間管理，因為我正處于重要的職業時刻，所以我選擇 (擱置)運動……我把它 (運動)作為最后的優先事項[8]”]。傳統女性，扮演包括“伴侶”和“母親”的角色，承擔管理家庭、撫養孩子以及擔任照顧年邁父母和生病配偶的職責，也是女性乳腺癌病人是否優先考慮活動的重要因素(“這對我來說非常重要，當我被診斷出來時，我的孩子還很小，我意識到，按照事情的先后順序，作為一個媽媽，你自然而然地排在最后[11]”)。

2.4.3.2 病人自我形象改變，體育活動減少

由于乳房的缺失和脫發的問題，乳腺癌病人對自己的外表變化表達出難以接受、羞愧等不良情緒，而且癌癥的恥辱感也影響病人進行社交活動，限制了病人的運動[“即使我去健身房我也不打算在那里洗澡，因為我不想展示我(傷痕累累的)的身體。我不想要他們的凝視[19]”“我意識到我的脫發，因為我不能去任何地方，因為那里有很多人。 我在他們身邊感到緊張和害羞[19]”]。有些病人進行乳房切除術后需要使用假體，病人擔心假體在運動過程中可能會掉落，還有部分女性病人擔心在運動中戴假發出汗的問題，所以體育活動減少。

2.4.3.3 同伴和伴侶的支持

同伴和伴侶的支持是乳腺癌病人進行體育鍛煉的促進因素。團體干預為病人提供了與其他乳腺癌病人進行社交互動、分享經驗并獲得支持的空間[“如果您與有類似經歷的人聚在一起，談論并分享您的感受，那就是一種支持[8]”“經歷過同樣的事情，(其他幸存者)知道痛苦，這令人欣慰……我們可以互相幫助、分享和教導”[19]]。對于乳腺癌女性病人來說，定期參加體育活動的程度主要取決于他們從伴侶那里得到的支持[“我丈夫每天為我測量手臂上舉的高度，并記錄，每次有進步就不斷鼓勵我，我就這么堅持下來了[18]”“生病以后我老公一直都陪著我，之前化療副作用(不良反應) 太大，我不想堅持了，是他一直鼓勵我。現在做完手術了，他每天都幫我按摩肢體，監督我做康復訓練，要不是他，我都想放棄了[21]”]。

2.4.3.4 環境支持

體育活動的設置會影響病人參加體育鍛煉。參加體育活動的障礙是運動場所的位置、運動設施和惡劣天氣，病人表明參加體育課程的時間不靈活，缺乏離家近、方便、安全和無障礙的活動場所是鍛煉的主要障礙，限制了乳腺癌病人運動的可能性。而且進入健身房還需要考慮經濟成本的問題。對安全的擔憂和惡劣天氣也是體育障礙的因素，害怕在惡劣的天氣(鍛煉時)滑倒或受傷(“冬天來了，就什么都不做[11]”)。

2.4.4 整合結果4：對于體育鍛煉的建議

2.4.4.1 由于缺乏明確的鍛煉信息，病人不敢運動

病人了解運動的益處，渴望接受相關的健康教育，但是信息來源的可靠性給病人帶來困擾(“鍛煉過程中也會遇到各種問題，醫生護士忙，也不好意思老是去問他們，我自己用手機搜，但是網上的信息不知道該不該信[18]”)。病人對于體育鍛煉的推薦類型、頻率和強度等相關信息了解不足，對運動安全性比較擔憂，擔心運動可能產生不良影響[“手術之后動作幅度也不敢太大，現在又來化療，這只手(非術側)穿了管就更加不敢動了，怕活動把這管子帶脫出來[21]”“當我搬重物時，我很可能會患上淋巴水腫[19]”]。衛生保健人員提供的關于體育鍛煉的益處和安全性的一致信息可能有助于減少病人對治療期間鍛煉安全性的擔憂。在內分泌治療期間，如果醫療人員建議或推薦病人嘗試步行以緩解與芳香化酶抑制劑相關的關節癥狀，那么病人將很有動力去進行體育鍛煉(“任何腫瘤學家……那個人救了你的命……我要照他們說的去做[17]”“護士給病人解釋患肢護理、日常生活、放松技巧、義乳選擇、乳房自檢和隨訪這樣的相關知識，增加我們對醫務人員的信任，我們愿意按照醫護人員的指導去做[18]”)。

2.4.4.2 運動方案應該秉承個體化原則

不同群體病人的肢體康復意愿水平不同，應該對病人進行個性化運動培訓(“我不能和之前參加過的人有相同的指導方針……必須對所有事情進行評估，年齡，您患有的特定疾病類型，您希望通過所做的事情實現什么。我認為應該考慮所有因素，以便更加個性化[8]”)。而且應該推薦適用于改善病人目前身體狀況的運動類型，比如對于乳腺癌術后上肢手臂力量減弱的問題，力量訓練較受病人的歡迎；而對于應用經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)化療的病人來說，游泳是不推薦的運動類型。了解病人喜愛的運動類型，為其推薦喜愛的運動項目，會增加病人運動的樂趣(“適合您個性的運動，對于像我這樣活躍的人來說，嘗試慢速運動是很困難的……我更喜歡戶外活動，比如騎自行車[19]”)。增加運動的多樣性和趣味性可以幫助病人更好地遵守運動計劃[(體育活動)總是千篇一律，真無聊[15]”“鍛煉計劃應該是有趣和令人愉快的[19]”]。

3 討論

3.1 關注乳腺癌病人的心理健康

由于疾病和治療的相關因素，病人會出現與抑郁癥相關的社交退縮和孤立癥狀[19]，而體育鍛煉常在公共場所進行，所以病人會避免參加這類活動。研究顯示,心理健康是乳腺癌幸存者長期參加體育鍛煉的促進因素[22]。因此，醫務人員從病人患病開始就應關注和定期評估病人的心理狀況，并且在長期隨訪期間繼續進行，給予病人心理支持，以幫助乳腺癌幸存者參與和維持一種健康的生活方式。

3.2 加強有關體育鍛煉的健康教育

Meta整合結果顯示，病人及家屬缺乏運動鍛煉益處和風險的相關知識。乳腺癌病人及家屬不認為體育鍛煉是治療的一部分，而且病人擔心自己的運動方式可能會帶來副作用。研究顯示，手臂活動能力受損是乳腺癌病人進行體育鍛煉的主要障礙，這可能與病人擔心疼痛惡化和淋巴水腫癥狀有關[23]。因此，醫療人員應該加強與病人和家屬的溝通，普及運動鍛煉的相關知識，對運動風險和安全性進行解釋，鼓勵病人參加體育鍛煉。

3.3 提供個性化體育鍛煉方案

由于疾病狀態和興趣愛好不同，病人需要適合自己的體育鍛煉方案[5,8,19]。美國運動醫學學院建議，癌癥幸存者的運動處方應針對個體因素進行調整(即治療前的運動適應性、合并癥以及治療的類型)[24]。因此制定運動計劃的時候，要考慮影響乳腺癌幸存者運動的因素以提高干預效果。乳腺癌幸存者更喜歡團隊訓練，他們有相同的感受，可以相互幫助，促進體育鍛煉[25]。因此，醫療人員可根據乳腺癌幸存者的體育活動偏好、治療時機、癥狀負擔等方面為其定制運動干預計劃，以增加其參加體育鍛煉的興趣和依從性。

3.4 應用移動技術檢測和督促病人的運動情況，提高病人鍛煉的自我效能

研究中有2篇文獻描述了乳腺癌幸存者應用移動技術的運動干預體驗[8,16]，病人均表示應用移動技術(如可穿戴計步器、激勵性短信)有助于實現體育鍛煉目標。隨著電子設備應用的增多，移動技術在運動鍛煉中的應用越來越廣泛,且干預方案的制定多依據社會心理學領域的成熟理論[26],采納健康教育、互動交流、設定目標等多種方式加強社會、環境等外部因素的激勵作用,同時兼顧提高個體的認知、態度、意識、學習能力等各方面素質,可以進一步達到促進健康行為改變的目的。Singh等[27]研究表明，應用活動追蹤器的病人中強度運動(MVPA)和總活動量更高，該設備可以幫助病人進行自我監控，并幫助其實現鍛煉目標，也會提高病人鍛煉的自我效能。Phillips等[28]研究表明，運動成果的積極反饋，比如激勵性短信，承認病人的努力，對于病人來說激勵意義較大。因此，醫療人員可應用移動技術檢測和督促病人的運動情況，以提高病人鍛煉的自我效能。

4 小結

本研究通過Meta整合方法對乳腺癌幸存者參加體育鍛煉的動機和障礙因素進行了詮釋，為臨床開展乳腺癌病人的運動指導提供借鑒。本研究存在以下局限性：①本研究納入的14項研究絕大部分研究是對女性的研究，可能不適用于患有乳腺癌的男性；②研究對象文化背景、經濟狀況及醫療條件等方面存在差異，乳腺癌幸存者在治療的不同階段參加體育鍛煉障礙也不盡相同；③本研究納入的文獻多采用現象學和描述性質性研究，在方法多元性方面仍有欠缺，可能對結果的詮釋產生影響。因此，建議未來研究可探索不同治療背景下乳腺癌幸存者參加體育鍛煉的動機和障礙因素，進一步提高病人的運動水平，從而提高生活質量。