產(chǎn)后盆腔器官脫垂危險因素的Meta分析

余真鈴，黃惠榕，歐 林，仇志琴，吳翠娟，余夢霞

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙，主要癥狀為陰道口腫物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響病人的生命質(zhì)量[1]。包括陰道前壁膨出、陰道后壁膨出及子宮脫垂3種類型[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成年女性盆腔器官脫垂的患病率為9.67%，并隨年齡的增加而增加[3]。據(jù)估計，到2050年，美國患盆腔器官脫垂的女性病例數(shù)占成年女性的比例將高達46%[4]。妊娠和分娩是現(xiàn)有研究公認(rèn)的引起盆腔器官脫垂的獨立危險因素[5]。相關(guān)研究報道，產(chǎn)后6周至1年盆腔器官脫垂的患病率為33%～79%[6]。產(chǎn)后盆腔器官脫垂以輕、中度為主，部分產(chǎn)婦可自行恢復(fù)。但有研究顯示，即使發(fā)生盆腔器官脫垂定量分度(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)為I度的輕度脫垂，在產(chǎn)后1年也未能完全恢復(fù)正常。因此，對產(chǎn)后盆腔器官脫垂的早期預(yù)防管理具有重要意義[7]。引起產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素復(fù)雜多樣[8]，目前國內(nèi)外許多學(xué)者對產(chǎn)后盆腔器官脫垂患病的危險因素進行探討，但各項研究納入的危險因素和研究結(jié)果不盡相同。因此，本研究采用Meta分析方法探索產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的相關(guān)危險因素，為臨床預(yù)防和降低產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為任何報告危險因素與產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)病關(guān)系的病例對照研究、隊列研究或橫斷面研究，語種為中文或英文；②研究對象為產(chǎn)后6周至1年的成年女性(年齡≥18歲)，對盆腔器官脫垂的診斷采用國際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)或評估工具；③研究采用多因素Logistic回歸分析得到危險因素，并提供危險因素的比值比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)；④原始數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表僅納入數(shù)據(jù)信息較完整的研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文的文獻；②數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)前后矛盾的文獻。

1.2 檢索策略

采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫，同時追溯納入研究的參考文獻。檢索時限為建庫至2022年2月28日。英文數(shù)據(jù)庫檢索式為：("postpartum period" OR "parturition"OR "postpartum" OR "postpartum women" OR "puerperium" OR "birth" OR "childbirth" OR "after birth" OR "after delivery" OR "post natal" OR "postnatal" OR "lying in" OR "puerperal" OR "maternal") AND ("pelvic organ prolapse*" OR "urogenital prolapse*" OR "vaginal vault prolapse*" OR "pelvic floor dysfunction") AND ("risk factor*"OR "social risk factor*" OR "health correlate*" OR "population at risk" OR "risk score*" OR "risk factor score*" OR "related factor*" OR "association" OR "relative risk*")；中文數(shù)據(jù)庫檢索式為：(產(chǎn)后期 OR 產(chǎn)褥期OR 產(chǎn)后 OR 分娩 OR 生產(chǎn) OR 妊娠 OR 產(chǎn)婦 OR 孕產(chǎn)婦 OR 初產(chǎn)婦 OR 經(jīng)產(chǎn)婦) AND (盆腔器官脫垂 OR 直腸脫垂 OR 子宮脫垂 OR 膀胱膨出 OR 盆腔臟器脫垂 OR 盆底功能障礙 OR 盆底功能障礙性疾病) AND (危險因素 OR 影響因素 OR 相關(guān)因素 OR 發(fā)病因素 OR 高危因素 OR 病因 OR 原因)。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究人員獨立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對結(jié)果，意見不一致時，通過討論或咨詢第3名研究者解決。所有研究人員均經(jīng)過循證護理知識培訓(xùn)。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、研究類型、產(chǎn)后評估時間、診斷方法、樣本量、涉及的危險因素及賦值方式等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員獨立對納入文獻進行質(zhì)量評價，意見不一致時，通過討論或向相關(guān)專家咨詢解決。病例對照研究和隊列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評估量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容包括研究人群選擇(4個條目，滿分4分)、可比性(1個條目，滿分2分)、暴露或結(jié)局(3個條目，滿分3分)，滿分9分，將0～3分、4～6分、7～9分的研究定為低、中、高質(zhì)量研究；橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[10]進行評價，評價內(nèi)容包括11個條目，每個條目分別評價為“是”“否”“不清楚”，評為“是”計1分，評為“否”或“不清楚”計0分，將0～3分、4～7分、8～11分的研究定為低、中、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用Stata MP 16.0軟件對提取數(shù)據(jù)進行Meta分析。連續(xù)性資料采用均方差(mean difference,MD)及95%CI表示；二分類變量資料采用OR及95%CI表示。采用I2檢驗進行異質(zhì)性分析，若I2≤50%，提示研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若I2>50%，提示研究間存在異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，若結(jié)果仍不同質(zhì)，選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。敏感性分析是通過排除每項研究來評估其對異質(zhì)性的貢獻，并改變效應(yīng)模型以檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。若原始研究數(shù)量≥10篇，采用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚，如漏斗圖不對稱，采用Begg′s和Egger′s法進一步驗證。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得3 337篇，其中中文文獻1 762篇，英文文獻1 575篇。應(yīng)用NoteExpress查重后獲得文獻2 133篇，閱讀題目和摘要后剔除不相關(guān)文獻2 049篇，進一步閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻60篇，最終納入24篇文獻[5-6,11-32]，其中中文文獻21篇[5-6,11-15,17-25,27-30,32]，英文文獻3篇[16,26,31]。文獻篩選流程圖見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

納入的24篇文獻中包括19篇病例對照研究[5-6,11-12,15,18-25,27-32]、3篇隊列研究[14,16,26]和2篇橫斷面研究[13,17]?？倶颖玖繛?6 488例，其中盆腔器官脫垂組17 415例(37.46%)，非盆腔器官脫垂組29 073例(62.54%)。共涉及31個危險因素。方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果顯示，18篇病例對照研究、3篇隊列研究和2篇橫斷面研究均為高質(zhì)量研究，1篇病例對照研究[32]為中等質(zhì)量研究。納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價見表1。

表1 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 一般因素

①年齡：13項研究[5,11-13,15,17-18,20-21,23,28,30-31]報告年齡是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素，其中5項研究[20-21,23,28,31]評價了年齡≥35歲與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的關(guān)系，8項研究[5,11-13,15,17-18,30]的數(shù)據(jù)無法合并，對5項研究進行Meta分析。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性(I2=72.6%,P=0.006)，敏感性分析未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，故采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡≥35歲是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=2.58,95%CI(1.53,4.33),P<0.001]。②產(chǎn)前BMI：8項研究[5,11-12,15,18,24,28,30]報告產(chǎn)前BMI與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示存在明顯異質(zhì)性(I2=80.1%,P<0.001)，敏感性分析發(fā)現(xiàn)王青等[5]的研究是異質(zhì)性來源，剔除后，異質(zhì)性明顯降低(I2=0.0%,P=0.659)，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=1.23,95%CI(1.17,1.29),P<0.001]，結(jié)果穩(wěn)定。③妊娠期增加BMI：共納入2項研究[15,30]，異質(zhì)性檢驗，I2=0,P=1.000，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，妊娠期增加BMI值越大，產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險越高[OR=1.85,95%CI(1.21,2.85),P=0.005]。④產(chǎn)后BMI：3項研究[6,13,31]報告了產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗,I2=87.0%,P<0.001，存在明顯異質(zhì)性，敏感性分析發(fā)現(xiàn)Lin等[31]的研究是異質(zhì)性來源，剔除后，異質(zhì)性檢驗，I2=0,P=0.373，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=1.87,95%CI(1.64,2.14),P<0.001]，結(jié)果穩(wěn)定。⑤體力勞動強度：2項研究[13,27]報告中重度體力勞動使產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險增高，異質(zhì)性檢驗，I2=76.0%,P=0.041，異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，中重度體力勞動是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=1.78,95%CI(1.05,3.00),P=0.031]。⑥產(chǎn)次：8項研究[5-6,19-20,25,27,29,31]報告產(chǎn)次≥2次是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素，異質(zhì)性檢驗，I2=43.0%,P=0.092，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)次≥2次是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=1.99,95%CI(1.80,2.20),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.2 產(chǎn)科因素

①陰道分娩：17項研究[5-6,11-13,15,18-20,23,25-26,28-32]報告陰道分娩與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗，I2=88.5%,P<0.001，存在明顯異質(zhì)性，經(jīng)敏感性分析后剔除王青等[5,19,23,28-29]的研究，異質(zhì)性檢驗,I2=11.4%,P=0.333，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，陰道分娩是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=3.65,95%CI(3.15,4.22),P<0.001]。②剖宮產(chǎn)：共納入5項研究[14-15,22,30,32]，異質(zhì)性檢驗，I2=61.3%,P=0.035，存在明顯異質(zhì)性，敏感性分析后剔除趙躍宏[14]的研究，異質(zhì)性檢驗，I2=42.2%,P=0.158，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險較陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)生風(fēng)險低[OR=0.21,95%CI(0.16,0.30),P<0.001]。③新生兒出生體重：8項研究[6,12,18,21,23,28,31-32]報告新生兒出生體重≥4 000 g與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗，I2=54.5%,P=0.031，存在明顯異質(zhì)性，敏感性分析后剔除王京晨[32]的研究，異質(zhì)性檢驗，I2=0,P=0.546，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，新生兒出生體重≥4 000 g是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=2.76,95%CI(2.15,3.55),P<0.001]。④會陰側(cè)切或撕裂：共納入3項研究[28-29,32]，異質(zhì)性檢驗，I2=0.0%,P=0.913，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，會陰側(cè)切或撕裂是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=2.48,95%CI(1.91,3.21),P<0.001]。⑤第二產(chǎn)程時間：共納入3項研究[15,28,30]，異質(zhì)性檢驗，I2=45.2%,P=0.161，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程時間延長是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=1.97,95%CI(1.46,2.65),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.3 盆底因素

①肛提肌撕裂：共納入2項研究[14,16]，異質(zhì)性檢驗，I2=0.0%,P=0.692，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，肛提肌撕裂是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=2.43,95%CI(1.71,3.46),P<0.001]。②盆底肌力：3項研究[6,17,23]報告盆底肌力<3級與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生有關(guān)，異質(zhì)性檢驗，I2=87.8%,P<0.001，異質(zhì)性較大，敏感性分析后剔除蘇園園等[17]的研究，異質(zhì)性檢驗，I2=0,P=0.679，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，盆底肌力<3級是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=3.69,95%CI(3.06,4.45),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.4 疾病因素

2項研究[6,31]報告了產(chǎn)后壓力性尿失禁與產(chǎn)后盆腔器官脫垂的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗，I2=23.1%,P=0.254，異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)后壓力性尿失禁是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素[OR=1.54,95%CI(1.25,1.90),P<0.001]。Meta分析結(jié)果見表2。

2.3.5 其他因素

1項研究[13]報告盆腔手術(shù)史是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的高危因素；1項研究[14]顯示膀胱頸活動度增強、后腔室脫垂、運動后膀胱頸距恥骨聯(lián)合距離是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素；1項研究[19]顯示分娩孕周≥37周是產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的獨立危險因素；1項研究[23]報告I類肌纖維疲勞度異常增加產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險；1項研究[24]表明陰道分娩女性分娩間隔時間越短產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險越高；1項研究[22]報告新生兒雙頂徑是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素；1項研究[21]顯示行產(chǎn)鉗助產(chǎn)的產(chǎn)婦較自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生風(fēng)險顯著升高；1項研究[26]顯示妊娠21周時Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積增大、肛提肌擴張、Ba點位于更尾側(cè)位置、尿道外口到肛門的距離更長的孕婦在產(chǎn)后6周發(fā)生盆腔器官脫垂的風(fēng)險增高；1項研究[31]報告孕次、便秘是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素；1項研究[27]表明產(chǎn)后腰臀比高是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的獨立危險因素；1項研究[29]表明妊娠期高血壓是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的高危因素。

表2 產(chǎn)后盆腔器官脫垂危險因素的Meta分析結(jié)果

2.4 敏感性分析

對異質(zhì)性較大的危險因素進行敏感性分析，結(jié)果顯示，敏感性分析前后研究結(jié)果均未發(fā)生改變，提示研究結(jié)果較為可靠。見表3。

表3 產(chǎn)后盆腔器官脫垂危險因素的敏感性分析

2.5 發(fā)表偏倚

本研究對報告陰道分娩為產(chǎn)后盆腔器官脫垂危險因素的17篇納入文獻[5-6,11-13,15,18-20,23,25-26,28-32]繪制漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖不對稱，見圖2。進一步采用Begg′s和Egger′s檢驗，Begg′s檢驗結(jié)果為P=0.509>0.05，Egger′s檢驗結(jié)果為P=0.464>0.05，提示納入文獻的發(fā)表偏倚不明顯。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入了19篇(79.17%)病例對照研究、3篇(12.50%)隊列研究和2篇(8.33%)橫斷面研究，這3種研究類型的因果關(guān)系論證強度均較好。24項研究均明確了產(chǎn)后盆腔器官脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究對象均來自同一時間段內(nèi)的同一人群；16項(66.67%)研究收集了產(chǎn)前盆腔器官脫垂信息；18項(75%)研究使用多因素Logistic回歸分析控制最重要的混雜因素(年齡)；9項(37.5%)研究通過查閱病歷系統(tǒng)確定暴露因素。文獻方法學(xué)質(zhì)量符合要求，具有較高的可信度。但本研究納入文獻的異質(zhì)性較大，異質(zhì)性主要來源于各研究間樣本量大小不同，對盆腔器官脫垂的定義及研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不一致，各研究納入的危險因素和評價方法存在差異，較少有研究報告質(zhì)量控制和缺失數(shù)據(jù)的處理等。

3.2 產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的一般因素

本研究結(jié)果顯示，年齡≥35歲的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險是年齡<35歲的2.08倍，與Urbankova等[33]的研究結(jié)果一致?？赡芘c年齡相關(guān)的雌激素下降有關(guān)，雌激素下降是脫垂陰道組織糖基化積累的關(guān)鍵因素，而陰道組織糖基化是引起盆腔器官脫垂的潛在作用機制[34]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前BMI大、妊娠期增加BMI大、產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2分別使產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險增加1.23倍、1.85倍、1.87倍，與何麗等[35]的研究結(jié)果一致。已有證據(jù)表明盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險與BMI呈正相關(guān)，可能是由于肥胖導(dǎo)致腹內(nèi)壓慢性增加，使盆底結(jié)構(gòu)和神經(jīng)過度緊張，從而削弱盆底肌肉和筋膜所致[36]。本研究結(jié)果顯示，中重度體力勞動使產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險增加。一項隊列研究報告，產(chǎn)后早期參加中重度體力活動的陰道分娩婦女在分娩后1年盆底惡化的風(fēng)險增加[37]，與本研究結(jié)果一致?？赡苡捎诋a(chǎn)后早期是盆底組織再生和恢復(fù)的關(guān)鍵時期，易受到盆底機械壓力的影響，產(chǎn)婦產(chǎn)褥期從事重體力勞動會使腹壓增高，將未復(fù)舊的增大子宮經(jīng)擴張的尿生殖裂孔推向陰道，進而影響盆底組織恢復(fù)[29]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)次≥2次的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險是產(chǎn)次<2次的1.99倍，與王麗惠等[38]的研究結(jié)果一致。分娩次數(shù)的增加，不可避免地會造成女性盆底組織的反復(fù)受損，導(dǎo)致盆底功能異?；蜻M一步惡化[39]。因此，臨床上應(yīng)對產(chǎn)婦在產(chǎn)前進行盆腔器官脫垂的風(fēng)險評估，尤其是高齡產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦，以便早期識別風(fēng)險女性。同時，醫(yī)護人員應(yīng)對產(chǎn)婦進行個性化的健康教育，提高女性對盆底功能的認(rèn)識，避免孕期及產(chǎn)后早期參加重體力勞動，調(diào)整合理飲食結(jié)構(gòu)，滿足孕期所需營養(yǎng)時，也需預(yù)防營養(yǎng)過剩，制定合理運動計劃，以控制體重增長。

3.3 產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的產(chǎn)科因素

本研究結(jié)果顯示，陰道分娩可明顯增加產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險，而選擇性剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦發(fā)生風(fēng)險低于陰道分娩，與Pang等[40]的研究結(jié)果一致。陰道分娩時胎頭下降對產(chǎn)道的擠壓和擴張，可引起軟產(chǎn)道及其周圍盆底組織發(fā)生機械變形或破壞，涉及的機制主要包括盆底筋膜和肌肉過度拉伸或撕裂(特別是恥骨直腸肌或肛提肌的恥骨尾骨肌部分)，盆底神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙或神經(jīng)纖維斷裂等，進而導(dǎo)致產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生[41]。而剖宮產(chǎn)可以避免陰道分娩，尤其是器械助產(chǎn)及會陰切開、撕裂對盆底支持組織的不可逆性損傷，從這方面來看剖宮產(chǎn)對盆底功能具有一定的保護作用[31]。本研究結(jié)果顯示，會陰側(cè)切或撕裂是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的危險因素?？赡芤驗闀巶?cè)切或撕裂嚴(yán)重破壞了盆底神經(jīng)和組織的完整性，且愈合后形成的瘢痕組織會使會陰部延展性明顯下降，造成盆底支持松弛[39]。本研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程時間延長、新生兒出生體重≥4 000 g分別使產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險增加了1.97倍、2.76倍，與Martinho等[42]的研究結(jié)果一致。陰道分娩造成的盆底損傷主要發(fā)生在第二產(chǎn)程，新生兒出生體重過大會使第二產(chǎn)程時間延長，可增加腹壓和胎頭對盆底組織的壓迫，進一步加劇了肛提肌撕裂和盆底組織損傷[6]。因此，臨床上應(yīng)做好孕期體檢，根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇合適的分娩方式。對于陰道分娩的產(chǎn)婦應(yīng)密切觀察產(chǎn)程變化，盡量縮短第二產(chǎn)程時間，嚴(yán)格監(jiān)測會陰側(cè)切的指征，預(yù)防產(chǎn)后盆底損傷。剖宮產(chǎn)可降低產(chǎn)后盆腔器官脫垂的發(fā)生風(fēng)險，但剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦的生育能力、未來妊娠結(jié)局、未來妊娠并發(fā)癥和長期兒童結(jié)局有不良影響[43]，且尚不排除以后發(fā)生盆腔器官脫垂的長期風(fēng)險，不建議將其作為預(yù)防產(chǎn)后盆腔器官脫垂的策略。

3.4 產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的盆底功能因素

本研究結(jié)果顯示，肛提肌撕裂、盆底肌力<3級的女性發(fā)生產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險分別增加了2.43倍、3.69倍，與何麗等[35]的研究結(jié)果一致。盆底肌是支持盆腔臟器的主要結(jié)構(gòu)，其中肛提肌是盆底最大、最重要的肌群。計算機模擬模型顯示，盆底肌無力導(dǎo)致子宮和陰道進行性下降，提示盆底肌強弱在盆腔器官脫垂的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[44]。研究表明，產(chǎn)科肛提肌撕裂與盆底肌力較差有關(guān)[45]。陰道分娩時，胎兒通過肛提肌裂孔娩出，肛提肌被拉伸達3.3倍，使其持續(xù)收縮能力下降，收縮強度降低，對盆腔臟器的支撐能力下降[6]。一項系統(tǒng)評價研究顯示，接受盆底肌訓(xùn)練的女性在產(chǎn)后1年報告盆腔器官脫垂癥狀的可能性較小[46]。因此，盆底肌力是預(yù)防產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的可控因素，對于盆腔器官脫垂風(fēng)險較高的女性，建議將懷孕或產(chǎn)后進行盆底肌訓(xùn)練作為盆腔器官脫垂的治療和預(yù)防策略。本研究結(jié)果顯示，存在產(chǎn)后壓力性尿失禁的產(chǎn)婦相比未發(fā)生壓力性尿失禁的產(chǎn)婦產(chǎn)后盆腔器官脫垂的風(fēng)險增加了1.54倍。產(chǎn)后壓力性尿失禁與產(chǎn)后盆腔器官脫垂具有相似的病因和發(fā)病機制，多項研究報道二者常同時存在。曾金華等[47]報道，產(chǎn)后42 d陰道前壁脫垂程度越重，產(chǎn)后壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險越高。從腔室理論分析，陰道前壁屬于前盆腔，同尿道、膀胱關(guān)系密切，因此也同壓力性尿失禁關(guān)系密切，臨床上應(yīng)對兩者同時進行預(yù)防與治療。

4 小結(jié)

綜上所述，年齡≥35歲、產(chǎn)前BMI大、妊娠期BMI增大、產(chǎn)后BMI≥24 kg/m2、中重度體力勞動、產(chǎn)次≥2次、陰道分娩、新生兒出生體重≥4 000 g、會陰側(cè)切或撕裂、第二產(chǎn)程時間延長、肛提肌撕裂、盆底肌力<3級、產(chǎn)后壓力性尿失禁是產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的危險因素，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后盆腔器官脫垂的保護因素。本研究Meta分析結(jié)果較為可靠，但仍存在以下局限性：①本研究納入文獻多為回顧性病例對照研究，前瞻性隊列研究和橫斷面研究數(shù)量較少，且以國內(nèi)研究居多，研究樣本量和方法學(xué)質(zhì)量參差不齊；②納入文獻對盆腔器官脫垂的定義不完全一致，且通常沒有區(qū)分腔室，由于前腔室、中腔室和后腔室脫垂的病因?qū)W和病理生理學(xué)可能存在較大的差異；③部分納入文獻對危險因素的劃分標(biāo)準(zhǔn)不一致，且部分危險因素的納入文獻較少，無法進行Meta分析；④由于文獻的來源、所提供的信息量等客觀因素可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。因此，今后需開展更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大、質(zhì)量高的病例對照研究和隊列研究來進一步探索產(chǎn)后盆腔器官脫垂發(fā)生的危險因素。