超早期康復護理在急性腦卒中病人康復中應用效果的Meta分析

邱航健，張月娟，李振東，張誠誠，王曉倩，石奧利

1.湖南中醫藥大學護理學院，湖南410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的常見病，具有發病率高、致殘率高、致死率高的特點。近年來，關于腦卒中的治療已取得較大進展，死亡率顯著降低[1-3]。然而，腦卒中后遺留的功能障礙等問題，直接影響病人以后的生活質量[4]。據相關研究統計，50%～80%的病人在腦卒中后會出現不同程度的感覺運動功能障礙[5-6]，如何更快、更好地改善腦卒中病人預后，是現階段研究的重點課題。

有研究指出，早期康復護理是促進腦卒中幸存者功能恢復、降低死亡率和殘疾的重要手段，76%的運動障礙、75%的抑郁以及57%的認知障礙與是否進行早期康復有關[7-8]。澳大利亞Bernhardt等[9]在早期康復的基礎上提出超早期康復護理(very early rehabilitation nursing)的概念，指在腦卒中病人發病24 h內給予部分離床康復活動[10]，包括24 h內的良肢位擺放、被動和主動運動，并根據肌力評估情況指導協助病人進行床邊坐立、床椅轉移、下床站立和行走活動[11]。國外有學者就超早期康復護理的安全性進行過系統分析，證明其是安全、可行的[12]。然而超早期康復護理能否改善腦卒中病人的預后，提高生存質量仍有待驗證。因此，本研究將通過Meta分析，系統評價超早期康復護理對于急性腦卒中病人的治療效果，以期為醫護人員開展超早期康復護理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型：所有研究均為超早期康復護理對急性腦卒中病人干預效果的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)。②研究對象：首次發病，符合急性腦卒中診斷標準，包括急性缺血或出血性腦卒中的病人，年齡>18歲。③干預措施：試驗組采用超早期康復護理，即在腦卒中24～48 h內進行康復訓練，包括良肢位擺放與變換、按摩、肢體康復鍛煉、床上坐立和早期下床活動等。對照組采用常規護理方法或物理治療。④結局指標：主要結局指標為日常生活能力和住院時間；次要結局指標為步行能力、生活質量、焦慮、抑郁、肢體運動功能、認知障礙。

1.1.2 排除標準

①非中、英文文獻；②重復發表的文獻；③無法提取數據或數據報道有誤的文獻；④聯合其他治療方法的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國知網、萬方數據庫和中國生物醫學文獻數據庫中有關急性腦卒中病人超早期康復護理的隨機對照試驗，檢索時限均為各數據庫建庫至2021年11月15日。中文檢索策略為：(急性腦卒中 OR腦卒中 OR 卒中 OR中風 OR 腦血管意外 OR 腦梗死 OR 腦梗死OR 缺血性腦卒中 OR腦出血 OR 出血性腦卒中)AND(超早期康復護理 OR超早期康復 OR 超早期護理 OR超早期活動 OR 早期康復 OR 早期活動 OR 早期護理 OR 康復護理 OR 康復訓練)。英文檢索策略為：("stroke" OR "cerebrovascular accident" OR "CVA" OR "cerebrovascular apoplexy" OR "brain vascular accident" OR "cerebrovascular stroke" OR "apoplexy" OR "acute stroke" OR "acute cerebrovascular accident" OR "hemiplegia") AND ("very early rehabilitation" OR "very early mobilization" OR "out-of bed mobilization" OR "early mobilization" OR "early activity"OR "early ambulation"OR "early nursing"OR "rehabilitation nursing" OR "nursing care" OR "rehabilitation training")。檢索時先以“篇名/摘要”作為限定詞，如果檢索出的文獻數量偏少，則改為“全文”進行檢索。檢索策略采用自由詞與主題詞相結合的方式，同時追溯納入研究及相關綜述的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或交由第3位研究者決定。文獻篩選時首先閱讀文題，排除明顯不相關的文獻，而后進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。提取內容包括第一作者、發表年份、樣本量、干預組與對照組的干預措施、干預時間、測量時間、結局指標等。

1.4 偏倚風險評價

由2位研究者獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果。隨機對照試驗偏倚風險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的隨機對照試驗偏倚風險評估工具[13]。評價內容包括：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③對研究對象和實施者實施盲法；④對結果測量者實施盲法；⑤結果數據的完整性；⑥選擇性報告；⑦其他偏倚。每條標準均采用“低風險偏倚、高風險偏倚、不清楚”進行評價。文獻質量分為A、B、C 3個等級，完全滿足標準為A級，部分滿足標準為B級，完全不滿足標準為C級。對評價結果有分歧時，咨詢第3名研究員。

1.5 統計學方法

對納入文獻的資料進行整合，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本研究納入數據均為定量資料，計算均方差(mean difference，MD)或標準化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應量，并計算95%置信區間(confidence interval，CI)。用P值和I2來判斷統計量合并的異質性，當P>0.1且I2<50%時，說明異質性可以接受，采用固定效應模型(fixed effect model)進行Meta分析；當P≤0.1且I2≥50%時，說明異質性較大，采用隨機效應模型(random effect model)進行Meta分析，找出影響異質性的因素予以剔除并再次合并效應量，若無法判斷異質性來源，則放棄Meta分析，采用描述性研究進行表述。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

初步檢索獲得相關文獻1 716篇，采用NoteExpress去除重復文獻758篇，剩余文獻958篇，經過閱讀文題和摘要初篩后剩余文獻104篇，其中無法獲得全文的文獻5篇，未提供試驗數據的文獻4篇，重復發表的文獻2篇，研究設計、干預措施和結局指標與本研究不符的文獻77篇，予以剔除，最終納入文獻16篇文獻[14-29]，其中英文文獻13篇，中文3篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

(續表)

2.3 納入研究的方法學質量評價結果(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.4 Meta分析結果

根據Cochrane手冊顯示，試驗前后基線變化值為結局的研究可以和最終測量值為結局的研究進行合并分析。因此，本研究將納入文獻中的基線改變值結局同最終測量值共同納入分析。

2.4.1 日常生活能力

9項研究[14-17，23，26-29]報道了超早期康復護理對腦卒中病人日常生活能力的影響，其中1項研究[17]報道了試驗前后基線變化值。部分研究對日常生活能力進行了重復測量，本研究將納入干預后3個月的結果進行合并。異質性檢驗結果，P<0.000 01，I2=93%，異質性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組日常生活能力高于對照組，差異有統計學意義[MD=7.95，95%CI(4.40,11.51)，P<0.000 1]，詳見圖2。4項研究[16，26-27，29]報道了干預后短期日常生活能力的變化(≤2周)，異質性檢驗結果，P=0.96，I2=0%，異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，超早期康復護理干預后短期效果仍然明顯，差異有統計學意義[MD=6.81，95%CI(4.88,8.74)，P<0.000 01]，詳見圖3。

2.4.2 住院時間

7項研究[14-16,18,25-26,28]報道了超早期康復護理對腦卒中病人住院時間的影響，異質性檢驗，P=0.22，I2=27%，異質性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組住院時間短于對照組，差異有統計學意義[MD=-1.95，95%CI(-2.18,-1.71)，P<0.000 01]，詳見圖4。

2.4.3 焦慮抑郁

4項研究[16-17,22,28]報道了超早期康復護理對腦卒中病人焦慮抑郁情緒的影響，由于各項研究使用的量表不全相同，采用SMD作為效應量進行合并。異質性檢驗結果，P<0.001，I2=98%，異質性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組焦慮抑郁評分低于對照組組，差異有統計學意義[MD=-2.56，95%CI(-4.07,-1.05)，P<0.001]。因異質性較大，經過逐篇剔除后，發現剔除王清[28]研究后，異質性檢驗結果可接受(P=0.56，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組焦慮抑郁情況仍優于對照組，差異有統計學意義[MD=-0.88，95%CI(-1.09，-0.68)，P<0.000 01]。

2.4.4 肢體運動功能

2項研究[27，29]報道了超早期康復護理對腦卒中病人患側肢體運動功能的影響，異質性檢驗，P=0.36，I2=0%，異質性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，超早期康復護理能明顯改善病人患肢運動功能，差異有統計學意義[MD=8.67，95%CI(6.54,10.81)，P<0.000 01]。

2.4.5 生活質量

4項研究[17,20,24,28]報道了超早期康復護理對病人生活質量的影響，由于生活質量是一個多維度概念，數據無法進行合并，故選擇定性描述。王清[28]評價了干預后3個月腦卒中病人的生活質量，表明超早期康復護理可以改善病人的生活質量，并提高病人的自我效能感。Liu等[17]從8個維度評價腦卒中病人生活質量，發現在3個月時，試驗組與對照組比較，差異無統計學意義，但在3～6個月時，由于試驗組的改善和對照組的惡化，在6個月后評價發現兩組生活質量出現明顯差異，試驗組優于對照組。而Tyedin等[24]認為腦卒中康復所需時間長，故選擇報道病人腦卒中后12個月的生活質量。結果顯示，在“獨立生活”維度上，超早期康復護理優于常規護理，但從生活質量的總體評分來看，兩組比較差異無統計學意義。Cumming等[20]也選擇對病人腦卒中后12個月進行評價，發現兩組無論從總分還是量表的4個維度來看，差異均無統計學意義。

2.4.6 其他

2項研究[14,23]報道了超早期康復護理對病人步行能力的影響，Cumming等[23]以病人恢復50 m步行能力所需時間作為測量指標，發現試驗組所需要的時間短于對照組。Yen等[14]發現實施超早期康復護理能夠在短期提高病人的獨立步行能力，2周和4周時差異明顯，但在3個月時，兩組步行能力沒有明顯的差異。另外還有2項研究分別報道了超早期康復護理對于病人腦卒中后認知能力和生化指標的影響。Cumming等[19]研究顯示，超早期康復護理干預不能明顯改善腦卒中病人的認知功能。

2.4.7 發表偏移分析

9項研究[14-17,23,26-29]報道了超早期康復護理對腦卒中病人日常生活能力的影響，繪制漏斗圖進行發表偏倚分析，結果顯示：散點圖分布不對稱。提示可能存在發表偏倚，詳見圖5。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究主要評估超早期康復護理干預的有效性，包括8項結局指標。Meta分析納入的16項研究均為隨機對照試驗，且所納入研究中病人年齡、性別、病程等基線資料均具有可比性；13項研究[14-26]實施了分配隱藏；10項研究[14,18-25,28]實施了對研究對象與實施者盲法，13項研究[14,16-25,28]對結果測量者實施了盲法。納入研究的總體質量水平較高，研究結果具有一定的可靠性。

3.2 超早期康復護理干預急性腦卒中的效果

3.2.1 超早期康復護理對急性腦卒中病人運動功能的影響

腦卒中發生后，早期機體會主動激活大腦中潛在神經生物學機制，能在短期內增強神經細胞的可塑性，這種機制被稱為自發神經生物恢復[30-31]。超早期康復護理注重對病人肢體功能的鍛煉，旨在最大限度地恢復病人日常生活能力，使其盡早回歸社會，減輕對家庭的負擔。本研究結果顯示，超早期康復護理可以提高病人日常生活能力，改善患肢肢體運動功能和步行能力，說明發生腦卒中后盡早進行康復鍛煉能有效改善病人肢體運動功能，此結果與Alamri等[32]的研究結果類似。其原因可能是大腦的重塑功能依賴于運動和感覺的輸入，自發的主動或被動運動能激活腦內未損傷的神經細胞，從而提高運動能力[33-35]。其中日常生活能力合并的結果異質性較大，通過閱讀文獻發現，納入研究對象的腦卒中類型和嚴重程度異質性較大，且納入研究中僅有1篇[23]文獻質量為“A級”，可能會對結果造成一定的偏倚。其中Liu等[17]研究顯示，干預后兩組在3個月的結果差異無統計學意義，但在6個月時差異有統計學意義。Bernhardt等[18,36]認為超早期康復活動對嚴重的腦卒中病人，包括腦出血和嚴重的腦梗死的危害可能更大，由于Bernhardt等[18]研究納入的病人皆是病情較重的腦出血重癥監護室病人，相較于其他研究納入的病人而言病情更加危重，所需要的康復時間更長，可能導致該研究結果與其他研究差異較大。出于安全性的考慮，該研究選擇在病人入院后48 h內進行超早期康復護理干預，也可能導致結果的差異。而4項研究[16,26-27,29]報道了超早期康復護理在短期內(≤2周)的療效，結果顯示，超早期康復護理能在短期內明顯提高病人日常生活能力，與步行能力的合并結果一致。可能的原因是腦損傷后大腦修復的時間窗很窄，早期進行康復鍛煉能有效提高大腦功能恢復效果[37]。Yen等[14]研究指出，干預3個月時兩組步行能力沒有明顯差異，其原因可能是在亞急性期病人獲得的其他強化訓練相同，導致兩組步行能力得到類似的改善。而該研究納入的樣本量偏小，可能存在Ⅱ型錯誤的風險，針對這個問題，有待大樣本、高質量的隨機對照試驗加以驗證。

3.2.2 超早期康復護理對急性腦卒中病人住院時間的影響

病人的日常生活能力和步行能力一直被視為腦卒中病人出院的重要指標，超早期康復護理對運動功能的良好療效將縮短病人的住院時間。本研究結果顯示，超早期康復護理可以縮短病人住院時間，該結果與Hernandez等[38]的研究結果一致。且該項指標的異質性可接受(P=0.22，I2=27%)，說明結果穩定，可信度高。

3.2.3 超早期康復護理對急性腦卒中病人生活質量和情緒的影響

有研究顯示，腦卒中后有33%幸存者存在抑郁癥狀，18%存在焦慮癥狀[39-40]。抑郁和焦慮等不良情緒會嚴重影響病人的功能恢復，導致生活質量降低，延長住院時間[40-41]。本研究結果顯示，超早期康復護理可改善腦卒中病人焦慮和抑郁等不良情緒，但不能影響病人的生活質量及認知功能。其中不良情緒的合并結果異質性較大，通過對比研究方法發現，王清[28]的研究沒有使用分配隱藏，可能導致在病人分組上出現選擇性偏倚。將其剔除后，其余研究的合并無明顯異質性。結果顯示早期康復護理可以改善焦慮抑郁情緒，可能的原因是超早期康復護理短期內明顯的治療效果給予病人更多的治療信心，從而降低了焦慮抑郁等不良情緒的發生。有研究顯示，增加運動與身體活動可以直接降低腦卒中病人發生抑郁的風險[42]，也可能是機制之一。而超早期康復護理對于生活質量的影響存在爭議，但結果更偏向于無差異。Cumming等[20]研究作為多中心、大樣本且證據等級為“A級”的研究，其研究結果較更具說服力。該研究顯示，生活質量不僅與療效有關，還受認知功能、地域環境和教育水平的影響。該研究將樣本局限于12個月隨訪期間未經歷嚴重腦卒中進展不良事件或復發腦卒中的幸存者時，組間比較幾乎沒有差異，這一結果與Liu等[17]的研究結果吻合。這可能是由于腦卒中后期，康復治療方式相同，在病情穩定的情況下，病人對于自身生活質量的認知差距不大。這也間接說明，相較于超早期康復護理的治療效果，其安全性更有可能影響病人的生活質量。

4 小結

本研究結果顯示，超早期康復護理可以改善病人日常生活能力、肢體功能和步行能力，縮短病人住院時間，同時改善病人焦慮、抑郁等不良情緒，但對于病人的生活質量和認知功能沒有明顯影響。本研究納入的隨機對照試驗中研究對象的腦卒中類型和嚴重程度有較大的差異，可能導致了數據合并的異質性。且本研究中步行能力及焦慮抑郁評價指標所納入的研究少、樣本量小，故Meta分析結果可靠性低。建議今后研究在細化上述指標的情況下，擴大樣本量、進行長期干預及隨訪，以確定超早期康復護理的最佳干預人群，為臨床治療提供依據。另外，目前國內外對于超早期康復護理的干預時間尚存在爭議。國內在2019年開始了一項以“時間”為主題的多中心、大樣本的三臂平行臨床試驗[43]，這是繼Bernhardt等[18]研究后最大的超早期康復研究，目前仍在臨床干預階段，該研究如果完成病歷搜集，其結果或許將對超早期康復護理干預腦卒中病人有重要的臨床指導意義。