超聲羊水指數(shù)臨界值對未足月妊娠的臨床意義探討

陳小瑩 王芳 張蕊 梁海英

廣東省婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣州 510010

妊娠晚期羊水量＜300 ml定義為羊水過少，羊水過少是產(chǎn)科常見的妊娠并發(fā)癥之一，圍產(chǎn)兒病死率明顯增高，羊水過少重度時病死率增高47 倍，臨床上很多處理是提前終止妊娠［1］。正因為對羊水過少的重視，臨床上當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)臨界過少時也積極干預(yù)。在妊娠晚期（孕28～37周），超聲發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)臨界過少時（50 mm＜AFI≤80 mm），因妊娠未足月，經(jīng)常予補(bǔ)液、皮下注射肝素、促胎肺成熟等住院治療，在第九版婦產(chǎn)科學(xué)中，已刪除對“羊水偏少”的描述，這些治療是否是有必要的，值得思考，這些患者是否需要收入院，有待評估。

資料與方法

1、一般資料

收集2019 年1 月至2021 年12 月在廣東省婦幼保健院妊娠28 周后（未超過37 周）發(fā)現(xiàn)臨界羊水過少并收入院監(jiān)護(hù)治療的患者114例為研究組，同時期妊娠28周后（未超過37 周）發(fā)現(xiàn)臨界羊水過少，未收入院，在門診定期產(chǎn)檢的患者347 例為對照組，排除胎膜早破后羊水過少及胎兒畸形導(dǎo)致羊水過少的患者。兩組孕婦年齡、孕周、孕次差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。統(tǒng)計住院監(jiān)護(hù)治療患者及門診無治療隨訪患者在3～10 d 后超聲復(fù)查羊水指數(shù)，將復(fù)查結(jié)果分為3種不同結(jié)局，A是羊水指數(shù)＜50 mm 或出現(xiàn)胎兒不良結(jié)局；B 是羊水指數(shù)仍然是50 mm～≤80 mm；C 是羊水指數(shù)＞80 mm。統(tǒng)計3 種不同結(jié)局的發(fā)生率。查詢收入院的未足月羊水臨界過少患者的常見合并診斷（臀位、孕婦內(nèi)外科合并癥、臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤）并對其進(jìn)行分析，探討預(yù)后情況不同的患者其出現(xiàn)常見診斷的概率是否相同。因門診病例收集通過超聲科超聲診斷獲取，未獲得納入病例的合并癥數(shù)據(jù)。

表1 兩組未足月羊水臨界過少患者孕周及年齡差異比較分析（)

表1 兩組未足月羊水臨界過少患者孕周及年齡差異比較分析（)

注：研究組為臨界羊水過少并收入院監(jiān)護(hù)治療，對照組為臨界羊水過少，未收入院，在門診定期產(chǎn)檢

P值0.947 0.164組別孕周（周）年齡（歲）對照組（347例）33.69±1.82 30.72±5.34研究組（114例）33.70±1.84 29.96±4.29 t值0.066-1.394

2、處理方法

孕28周后門診產(chǎn)檢常規(guī)進(jìn)行B超檢查發(fā)現(xiàn)臨界羊水過少。研究組收入院給予輸液、低分子肝素鈣皮下注射、促胎肺成熟一項或多項治療、或無治療，僅胎心監(jiān)護(hù)，無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)。動態(tài)查B 超了解羊水變化；記錄3～10 d 最后一次復(fù)查B 超羊水結(jié)果。對照組未收入院，門診定期產(chǎn)檢，記錄3～10 d最后一次復(fù)查B超羊水結(jié)果。

3、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗和Fisher 精確檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者復(fù)查超聲羊水指數(shù)變化分布情況

統(tǒng)計結(jié)果顯示，研究組A 結(jié)局為23 例（占20.2%），B 結(jié)局為32 例（占28.1%），C 結(jié)局為59 例（占51.8%）。對照組A結(jié)局為86 例（占24.8%），B 結(jié)局為104 例（占30.0%），C 結(jié)局為157例（占45.2%），兩組患者結(jié)局構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.652，P=0.438）。

2、研究組患者合并癥統(tǒng)計

研究組患者A 結(jié)局中，并發(fā)癥以臀圍和合并內(nèi)外科疾病較多，均為6 例；B 結(jié)局和C 結(jié)局中，并發(fā)癥均以合并內(nèi)外科疾病最多，分別為8例和14例。采用χ2檢驗，對比分析不同結(jié)局患者的臀位及合并內(nèi)外科疾病發(fā)生率差異，分析結(jié)果顯示，不同結(jié)局患者的臀位及合并內(nèi)外科疾病發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。采用Fisher 精確概率法，對比分析不同結(jié)局患者的臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤發(fā)生率差異，分析結(jié)果顯示，不同結(jié)局患者的臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表2。

表2 114例未足月羊水臨界過少患者不同結(jié)局的并發(fā)癥發(fā)生率比較分析（例）

討 論

在三孩政策開放的大環(huán)境下，為建設(shè)生育友好型社會，及時發(fā)現(xiàn)胎兒異常，選擇合適的分娩時機(jī)和方式，保障孕產(chǎn)婦健康，降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局成為產(chǎn)科臨床工作的研究重點。目前對于產(chǎn)前胎兒在宮內(nèi)的健康狀況尚無統(tǒng)一的判斷指標(biāo)，其中羊水是保證胎兒宮內(nèi)正常生存及發(fā)育的重要物質(zhì)，適當(dāng)?shù)难蛩烤哂斜Ｗo(hù)胎兒和母體的作用，正常妊娠時羊水的產(chǎn)生與吸收處于動態(tài)平衡中，任何引起羊水產(chǎn)生與吸收失衡的因素均可造成羊水異常的病理狀態(tài)［2］。而單純羊水過少是指除超聲提示羊水量減少外，無胎兒畸形和染色體異常，無胎兒生長受限，無宮內(nèi)感染，也無母體妊娠合并癥［3］。羊水偏少是指超聲測量羊水指數(shù)介于50 mm到80 mm之間，超聲發(fā)現(xiàn)單純羊水過少臨界值是發(fā)展為羊水過少的過渡時期，由于產(chǎn)檢過程中超聲的普及，超聲次數(shù)增多，從而發(fā)現(xiàn)羊水減少的患者大大增加。因此如何管理單純羊水偏少孕婦是臨床實踐中需要解決的問題。有研究表明單純羊水偏少和不良圍產(chǎn)兒結(jié)局無相關(guān)性，卻和過高的引產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率相關(guān)［4-5］。對于早期足月羊水偏少，有研究提出可在嚴(yán)密監(jiān)測下繼續(xù)待產(chǎn)［6］。而在未足月妊娠孕婦中，醫(yī)源性干預(yù)會導(dǎo)致早產(chǎn)增加，有研究顯示妊娠期單純性羊水過少對圍產(chǎn)期預(yù)后沒有不良影響，建議可繼續(xù)妊娠至足月［7］。因此，對未足月妊娠羊水過少孕婦，更多的是保守治療，但目前針對未足月妊娠單純羊水過少尚無有效的治療共識。母體水化療法是近年用于治療妊娠中晚期羊水過少的方法之一，主要分為飲水療法及靜脈補(bǔ)液兩種方式［8］。本研究針對未足月羊水偏少，比較住院治療患者和門診觀察患者的羊水指數(shù)變化情況。在本研究中，門診患者和住院患者的近期羊水指數(shù)變化的3 種不同結(jié)局上差異并不存在統(tǒng)計學(xué)意義。另亦有研究發(fā)現(xiàn)水化治療無論飲水或靜脈注入，均能有效增加羊水過少患者的羊水量，且飲水療法及靜脈補(bǔ)液療法療效相似［8］。宋薇薇等［9］研究者也發(fā)現(xiàn)在胎心監(jiān)護(hù)正常的孕婦中，雖然經(jīng)過補(bǔ)液治療后羊水量有明顯的增加，但不補(bǔ)液治療，僅動態(tài)觀察，羊水偏少患者的羊水量也發(fā)生了明顯的變化，而且兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與本研究得到的觀察結(jié)果相一致。胎兒的尿液是產(chǎn)婦在妊娠中期后羊水的主要來源，晚期羊水過少多為胎盤功能不良、胎盤灌注量不足或胎尿減少所致。母體血漿滲透壓和容量在羊水生產(chǎn)過程中扮演著重要角色。母體水化療法對羊水量影響的作用機(jī)制目前尚不清楚，有研究顯示羊水過少的患者在母體大量飲用低滲液體后胎尿生成率增加，子宮動脈流速增加，提示母體水化療法后羊水指數(shù)的增加可能與子宮、胎盤血流灌注增加有關(guān)［10］。

在足月妊娠孕婦中，羊水指數(shù)越低，待產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常無應(yīng)激試驗或光學(xué)相干斷層掃描陽性結(jié)果進(jìn)而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)作為分娩結(jié)局的可能性越高，羊水指數(shù)80 mm 及50 mm所區(qū)分的羊水偏少及過少對于臨床工作有明確指導(dǎo)意義［11］。在沒有母體并發(fā)癥與合并癥的前提下，如果胎心監(jiān)護(hù)正常，單純一次超聲檢查的羊水偏少不能作為診斷依據(jù)，可以動態(tài)觀察。且本研究發(fā)現(xiàn)未足月羊水臨界過少患者的常見合并診斷（臀位、孕婦內(nèi)外科合并癥、臍帶繞頸兩周、球拍狀胎盤、妊娠合并中度/重度貧血、前置胎盤）的發(fā)生率高低沒有影響患者近期羊水變化。且鑒于飲水療法治療妊娠晚期羊水過少，不僅能有效增加羊水容量，且對孕婦和胎兒均無損害。因此我們建議，無明顯妊娠合并癥的單純羊水臨界過少的未足月妊娠患者可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行門診觀察隨訪。

本次的研究對象較少，進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)果的推廣會受到限制，這有待進(jìn)一步的探討和研究。