國醫大師李佃貴論治霧霾暴露下慢性阻塞性肺疾病*

薛瀅，李明珠，高明，李方，翟付平，耿立梅

1.河北中醫學院研究生學院，河北 石家莊 050091； 2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北 石家莊 050011； 3.河北省中西醫結合肺病研究重點實驗室，河北 石家莊 050091

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是全球第三大死亡原因[1]，是全球范圍內常見的一種累及氣道、肺泡及微血管的炎癥性疾病，其主要特征是持續性氣流受限不可逆，通常由大量暴露于有害顆粒及氣體中引起[2]。COPD主要影響肺臟，但現在也被認為是一種復雜的多組分疾病，其特征是慢性全身炎癥，經常與其他并發癥共存[3-6]。COPD 的臨床癥狀以咳、痰、喘、脹為特點，中醫學將之歸屬為“肺脹”“喘證”等范疇。對于慢性病的治療，西醫大多采用口服制劑改善癥狀，停藥后易復發，部分效果不明顯，而中醫藥治療慢性病具有“標本兼治”的獨特優勢。

霧霾，是霧和霾的組合詞，是一種特定的反常氣候現象，是化學和物理成分極復雜的混合物，其可加重各種疾病發生的風險，尤其是呼吸系統疾病[7]，其中霧霾中重要成分PM2.5水平每增加 10 μg·m-3，COPD的發病率將上升5.3%，住院率上升1.72%～6.87%[8]。關于霾的記載古已有之，在甲骨文中將“霾”描述為天上降落的沙塵。《黃帝內經》中將之描述為：“燥甚者，風必隨之，此木之從金也；風甚者，塵霾隨之，此土之從木也。”而后在東漢時期許慎的《說文解字》中載有：“霧，地氣發，天不應；霾，風雨土也。”中醫古籍中有“埃霧”“霾霧”“風霾”等記載，認為其屬于六淫邪氣中的風、濕之邪，致病特點易夾濕、夾風、夾塵[9]。中醫對于霧霾的概念分析從古至今內容基本相似，體現了中醫幾千年來始終注意霧霾與人體發病關系這一重要問題[10]。根據多項流行病學調查及臨床研究表明，霧霾對COPD、支氣管哮喘、肺炎甚至肺癌的罹患或加重有著明確的相關性[11]。

關于對“濁”和“毒”的認識，古代醫家多從不同角度對其論述。其一：濁與清是相對的概念，是指生理功能運化的水谷精微中濃濁部分，抑或是體內消化代謝產物，如汗、液、二便等污濁之物。正如《素問·經脈別論》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”《素問·陰陽應象大論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟。”其二：是指病理產物，稱之為“氣濁”“血濁”等。而毒可因藥氣過剩稱為毒，亦可因六淫邪氣太過稱為毒。濁邪產生的原因有兩個方面：一是因濕邪外感，由表入里，阻滯中焦，脾被濕困，濁邪內生；二是由脾虛或肝氣犯脾，脾失健運，濕邪中生，日久成濁。且這兩種原因可相互影響。

李佃貴教授是第三屆國醫大師，享有國務院政府特殊津貼，從事臨床、科研、教學50余年。李佃貴教授依據中醫經典及深厚的臨床感悟，創新性地提出了“濁毒學說”，將充斥于天地間及人體內的濁毒分別稱為“天之濁毒”“地之濁毒”和“人之濁毒”。其中“天之濁毒”作用于人體，體現在“人與天地相參也，與日月相應也”。霧霾作為天地間的一種污染物可歸屬于“天之濁毒”的范疇。霧霾對人體具有嚴重危害作用，對COPD患者的危害尤為明顯。喬麗華[12]研究顯示，COPD患者受到霧霾刺激后會加重炎癥反應，危害機體健康。崔飛鵬等[13]研究顯示，COPD患者住院治療時間亦和霧霾的濃度成正相關。

1 濁毒蘊肺為病機關鍵

關于COPD，也就是中醫所說的“肺脹”，首先見于《黃帝內經》，在《靈樞·脹論》中闡述了其病因病機，并提出了肺脹應依虛實補瀉治之。之后中國古代先賢對該病發生的原因有不同的認識，或是肺虛，或是肺郁，或是肺熱，或是痰阻，或是痰瘀，抑或是外感引發[14]。隨著學者們對其研究不斷深入，認為對COPD論治應分虛實，認為致病因素與痰、熱、瘀密切相關，或兼加氣虛或氣陰兩虛，發病臟腑與肺、脾、腎密切相關[15]。當代醫家鄧鐵濤提出“五臟相關”理論并應用于COPD的治療。張永生等[16]主張COPD應從絡論治。葉文彬等[17]認為COPD應從三焦論治。而李佃貴教授認為肺脹總屬本虛標實，發作時以標實為主，平時以本虛為主，實邪主要為痰濁、瘀血和濁毒。早期以痰濁為主，漸而瘀血濁毒并重，期間可兼夾氣滯、水飲等。末期濁毒阻滯于內，正氣虛衰，標實與本虛并重。霧霾作為外來之邪，侵襲人體，損傷臟腑組織，尤其是主管呼吸之肺臟，肺主氣、司呼吸，主宣發、肅降，主行水、朝百脈，主治節，若肺臟受損，代謝失常，則出現氣郁、水停、瘀血。肺病日久損傷脾臟，脾失健運，肺脾兩虛，津液代謝失常，蘊結于內，久而生熱，痰濁日久成濁毒。濁毒膠結，上犯于肺，肺失宣降，出現咳嗽、咳痰、憋悶、喘息等癥狀或加重上述癥狀，故濁毒在COPD的發生發展中起著關鍵作用。

2 化濁解毒、降逆平喘為治療大法

論治霧霾暴露下COPD患者，李佃貴教授針對“濁毒蘊肺”的主要病機，創化濁解毒、降逆平喘治療大法。根據兼夾邪氣及體質的強弱，或降氣化痰，或溫陽利水，或活血祛瘀，或補心養肺，或健脾益腎，使得濁去毒化，臟腑生理功能得以恢復。又根據COPD患者多為老年人，發病有明顯的季節性，病情易遷延反復，故而以散寒宣肺化濁為首要，清熱解毒排濁為主線，固腎健脾驅濁為根本，使毒解濁化肺氣得宣，形成一套系統的基本治療原則。

2.1 散寒宣肺化濁霧霾具有明顯的季節性，在冬季居多，伴隨寒氣，具有“寒邪”的特性[11]。寒為冬季主氣，《素問·陰陽應象大論》載：“陰勝則寒。”張介賓稱：“寒之為病有寒邪犯于肌表者，有生冷傷于脾胃者。”此病的寒邪主要來自于外。葉天士曰：“大凡吸入之邪，首先犯肺。”肺為嬌臟，霧霾之氣進入肺臟，壅阻于肺，阻遏肺氣，且寒性收引、凝滯易傷陽氣，可使體內的精氣、血、津液凝結，阻塞經脈，亦可使人體氣機收斂，腠理閉塞，衛陽被遏，致肺失宣降，氣機不利，肺津失布，津聚為痰，貯存于肺，肺氣不清，出現并加重COPD患者咳、痰、喘等癥狀。喘咳日久，致肺氣虛，衛氣功能下降，更易受霧霾之邪侵害，二者可互為因果。李教授根據霧霾的特性及致病特點，結合COPD患者的病理基礎，論治霧霾暴露下COPD初期寒邪濁毒患者，選用散寒宣肺化濁法，散機體之寒，宣肺之濁。在處方中常加入細辛、干姜、清半夏、五味子、蜜麻黃、桂枝等，以達散寒宣肺化濁之目的。

2.2 清熱解毒排濁COPD急性加重期最常見的證型之一為痰熱壅肺證[15]。究其原因為“六氣皆從火化”，六淫之氣挾濁毒皆可郁而化熱，外邪侵襲入體，或實邪久停，氣機不暢亦可化熱，五臟失職可生實熱，煉液成痰，終致痰飲、瘀血、熱毒等聚集于內，伏而待發。李教授認為，“天之濁毒”作為COPD患者發病甚至加重的重要原因，可通過呼吸直接損傷肺臟，導致肺的生理功能下降，出現病理產物——痰濁、瘀血等，久之化熱成毒，表現為咳嗽氣急，咳吐黃痰，甚或黑痰，質黏，不易咳出，胸滿氣粗，喘憋，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。李教授根據臨床經驗治療霧霾暴露下COPD患者，根據癥狀、舌脈等在方中加入石膏、黃連、瓜蔞皮、葶藶子、魚腥草、地龍等，在化濁解毒的同時清熱通絡，穩定患者癥狀，改善患者狀態，提高生活質量。

2.3 固腎健脾驅濁隨著中國人口老齡化的加重和環境污染的加劇，我國COPD患者的發病率逐年上升。2015年我國的致死原因調查顯示，慢性呼吸系統疾病排在第4位，其中COPD占據九成[18]。COPD易發生于老年人，蓋因年老體衰，臟器虧損，五臟六腑功能下降，氣機循行不暢，津液運行受阻，久之瘀血中生，阻滯于肺表現出咳、痰、喘等癥狀。“腎脾為人先后天之本”，故針對老年人應把固腎健脾貫穿疾病治療始終。治療COPD患者時應標本兼治，化濁毒與扶正氣兼用，依其標本緩急，有其側重，本虛者應當固腎健脾驅濁，以防濁毒內陷。有學者認為在COPD發病過程中，因患者肺脾腎俱虛，正所謂“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，脾虛不能布散津液于肺，聚而成痰，痰液上浮，阻滯于肺，進一步加重肺部疾病，肺腎二臟關系密切，肺主行水，腎主水，二者為母子關系，共同維持人體水液代謝。臟腑相互影響，痰濁中生，從而加劇了疾病的進程[19]。故李教授在治療COPD兼體虛的患者時常常配伍人參、黃芪、生地黃、沉香等，在健脾補腎的基礎上驅濁毒。

3 觀顏面，察二便，診舌脈

李教授在為患者診療時，十分注重患者整體的神態，尤其是顏面部的望診，若顏面晦暗、粗黃、油膩不凈，則為感受濕熱濁毒；若面色黧黑、紫黯，則為感受痰瘀濁毒；若面色暗淡，則為感受寒濕濁毒；若面目呆滯、表情淡漠則為痰濕濁毒。通過二便可知患者體內邪氣排泄情況，對臨床用藥具有指導意義。舌苔、脈象的變化亦十分重要，《黃帝內經》云：“微妙在脈，不可不察……能合色脈，可以萬全。”舌脈的細微變化可客觀地反映出體內正邪消長的情況以及病位的深淺及病邪的性質等[20]。

4 典型病例

周某，男，71歲，2019年11月3日初診。主訴：咳嗽、咳痰10余年，加重伴喘憋6 h。刻下癥見：喘憋，動則氣短，咳嗽、咳黃稠痰，身熱，伴全身乏力、精神差，煩躁，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，納可，寐差，小便可，大便偏干，每日一行。舌質暗紅，苔黃厚膩，脈滑數。既往吸煙40余年，每日15支，吸煙指數：600，戒煙1年余。肺功能：用力呼氣量(forced vital capacity，FVC)：2.7 L，第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)：1.34 L，FEV1/FVC：49.55%，最大自主通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)：53.21 L·min-1，一口氣呼吸法殘氣量與肺總量比值(residual volume/total lung capacity single-breath method，RV%TLC-SB)：59.93%，一口氣呼吸法肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of lung single-breath method，DLCO SB)：4.44 mmol·(min·kpa)-1。西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重。中醫診斷：肺脹(濁毒蘊肺證)，予以化濁解毒，降逆平喘，處方如下：清半夏9 g，膽南星12 g，黃芩9 g，梔子 9 g，黃連9 g，蒲公英30 g，砂仁12 g，桑白皮20 g，金銀花15 g，連翹15 g，廣藿香15 g，佩蘭12 g，薏苡仁15 g，炒苦杏仁9 g，竹茹6 g，酸棗仁30 g，白豆蔻 10 g，茵陳12 g，遠志12 g，石菖蒲12 g，蟬蛻9 g，僵蠶10 g，大黃5 g，地龍6 g。14劑，每日1劑，水煎取400 mL，早晚飯后2 h溫服。囑患者：避風寒，調情志，適運動；忌食海鮮、生冷、油膩、辛辣刺激之品；家庭氧療，待病情穩定酌情進行呼吸操訓練。

2019年11月17日二診：患者訴喘憋明顯緩解，仍有咳嗽，咳黃稠痰，痰量較前減少，納可，睡眠較前好轉，小便可，大便偏干，每日1次。舌質暗紅，苔黃膩，脈滑數。原方基礎上加魚腥草20 g，火麻仁15 g，繼服14劑，醫囑同上。

2019年12月1日三診：患者訴喘憋時有，偶有咳嗽，痰量較前明顯減少，易咳出，納可，寐可，二便可。原方去金銀花、連翹、酸棗仁、遠志、石菖蒲，加菟絲子10 g，山藥15 g。繼服14劑，醫囑同上。

患者間斷服用中藥治療1年余，喘憋癥狀較往年明顯好轉，受刺激后時有咳嗽，痰量較少，復查肺功能：FVC：2.84 L，FEV1：1.86L，FEV1/FVC：65.65%，MVV：57.98 L·min-1，RV%TLC-SB：60.1%，DLCO SB：5.01 mmol·(min·kpa)-1。

按語：患者為老年男性，常年吸煙，急性加重期為霧霾嚴重的冬季，濁毒傷及肺臟，肺主氣、司呼吸功能受損，是引起胸憋、咳嗽的重要原因。“肺為水之上源，肺氣行則水行”，故肺通調水道功能受損，可導致津液聚集，痰濕產生，疾病后期，病情遷延不愈，反復發作，傷及脾土，脾失運化，水液運化失司，上停于肺，聚而成痰，阻于氣道，氣機不行，郁之化熱，故出現憋悶、咳黃痰；脾失運化，水谷精微不能布散，諸臟腑得不到營養物質，故出現周身疲乏；病情纏綿，日久及腎，肺氣虛無以化津，脾氣虛運化不利，腎陽虛溫化不行，則痰濕久存，不得排泄，化熱成毒。故應以化濁解毒、降逆平喘為治療大法，再根據患者不同時期的具體癥狀加減應用。方中以桑白皮、膽南星、竹茹、清半夏清熱化痰平喘，祛肺中黃痰，使氣道暢通；黃芩、黃連、梔子行上、中二焦，入心經，清熱瀉火除煩；蒲公英、金銀花、連翹清熱解毒，消胸中痰涎；藿香、佩蘭、白豆蔻、砂仁、薏苡仁、茵陳合用健脾化濕，使脾臟運化水液、布散精微功能得以恢復；石菖蒲、遠志、酸棗仁除濕開竅、寧心安神，改善睡眠情況；蟬蛻、僵蠶和大黃為升降散，升降相因，協同他藥作用于相應部位。現代藥理研究顯示僵蠶可提高人體免疫力，且大黃和苦杏仁都具有通便功效，促進邪氣的排出，久病入絡，病位較深，非蟲類藥不能直達病所，故取地龍逐瘀通絡的功效，且地龍還可以平喘利水，是治療COPD不可多得的良藥。二診中加入魚腥草以清解肺熱，火麻仁潤燥滑腸，通利大便。三診時，患者諸癥減輕，故去掉金銀花、連翹、酸棗仁、遠志、石菖蒲，酌加山藥補脾肺腎，養陰益氣，菟絲子補腎益精，諸藥合用，化濁解毒，降逆平喘，療效顯著。

5 結語

COPD是臨床常見的呼吸系統疾病，因與呼吸有直接關系，故其發病和外界的環境變化密切相關。當改變不了外部環境時，就應當從自身進行調節。李教授將引發該病的諸多因素歸結為濁毒致病，合理運用化濁解毒法進行診治，皆可取得滿意的療效。

(感謝李佃貴教授對本文的指導)