“諸濕腫滿，皆屬于脾”對前列腺癌診治的啟示*

蔣婉，陳國慶，陳明九，徐新宇，王允琴

1.安徽中醫藥大學附屬滁州市中西醫結合醫院，安徽 滁州 239000； 2.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310053

“諸濕腫滿，皆屬于脾”出自《素問·至真要大論》。該理論認為，與濕邪相關的水濕停滯、脹滿水腫一類的疾病可責之于脾，揭示了脾與濕邪的密切關系。前列腺癌患者直腸指診時可觸及腫大的前列腺，或可觸及硬性結節，符合“腫滿”的特點。此外，尿道是水濕排泄的主要通路，前列腺包裹尿道，其導管與尿道相通，與水濕接觸密切。筆者基于前列腺的生理病理特點，從脾虛濕盛角度去分析前列腺癌的形成，并以健脾祛濕為治療前列腺癌的主要方法，可收獲良效。現將研究成果總結如下，供臨床參考。

1 病因病機

1.1 脾失健運是濕邪產生的主要原因《素問·陰陽應象大論》指出：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾”，揭示了濕與脾的密切關系。《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”《素問·本病論》曰：“太陰不遷正，即云雨失令，萬物枯焦，當生不發。民病手足肢節腫滿，大腹水腫，填臆不食，飧泄脅滿，四肢不舉。”認為以手足肢節困重、脹滿水腫、泄瀉、腹滿不欲食等水濕停滯為主要表現的一類疾病的治療也當從脾入手[1]。脾居中焦，同胃斡旋一身氣機，主運化一身之水液。水液借助于脾氣傳輸至肺，受肺的布澤濡潤四肢百骸、形體官竅。脾臟受損，則脾氣虛弱，水濕失去氣的推動，聚集于代謝通道之中，形成濕邪，蘊積不散，久致病生。脾虛的成因包括內外兩種，《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《素問·生氣通天論》認為：“膏粱之變，足生大疔”。飲食不節制，包括飲食過量、嗜食肥甘炙煿、辛辣刺激等，均是食物積滯傷脾的誘因。另外，前列腺癌以中老年患者為主，多處于“七八”“八八”之年，天癸衰竭，脾臟衰退，運化功能下降。《素問·宣明五氣》認為“脾惡濕”，《素問·臟氣法時論》言：“脾苦濕，急食苦以燥之。”喜燥惡濕是脾的生理特性之一，若脾本身功能正常，而三焦水液代謝失常或外感濕邪，導致水濕不運，困遏脾臟，氣血不生，水濕不化，因果惡性循環[2]。因此，不論是先病濕或是先病脾，最終皆形成脾虛濕盛狀態，尤以脾先病為主，以脾虛為濕邪產生的主要原因。

1.2 濕蘊腺體、生邪化毒是前列腺癌的病理關鍵從解剖學看，前列腺包裹尿道，其導管與尿道相通。前列腺癌首先侵襲尿道或者膀胱頸，引起尿線變細、排尿中斷等尿路梗阻癥狀，以及尿急、尿頻、急迫性尿失禁等尿道刺激癥狀，或可見血尿，構成了前列腺癌的一些典型表現[3]。水液的排泄可經汗液、尿液、糞便等方式，其中尿液是最主要的形式，若水液不化而成濕邪，濕邪聚久又將產生更多邪毒，共同伴隨尿液排泄而出，大部分尿道受尿道黏膜保護，邪毒不易侵入，而至尿道前列腺部，則容易通過前列腺導管侵入前列腺，如此反復，濕毒漸增，前列腺久經濕困，日益增大。直腸指診是前列腺癌診斷的首要步驟，往往經直腸可觸及腫大的前列腺，符合“諸濕腫滿”的特點，再經受邪毒熏蒸日久，故晚期患者的前列腺質地堅硬如石，高低不平，甚至可以觸及硬性結節。《靈樞·癰疽》曰：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內連五臟，血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命日疽。疽者，上之皮夭以堅，上如牛領之皮”。其所論述的癰疽符合惡性腫瘤特征，而癰疽產生的原因在于邪熱內陷，損耗氣血，正氣受損，無力御邪，亦不能支持組織的自我修復，正虛邪戀，日久出現組織的異常分化[4]。現代研究認為，癌細胞是由正常細胞惡性增生、分化所產生，這與《黃帝內經》的觀點不謀而合。華佗《中藏經》認為腫瘤的發生“非獨氣血壅滯而致，更有五臟六腑蓄毒不流”，這個“毒”當是引發細胞癌變的關鍵。濕毒邪氣困遏前列腺，久之影響前列腺正常組織，形成前列腺“蓄毒不流”的狀態，引發前列腺癌。因此，濕毒蘊結前列腺腺體并影響其組織分化，是前列腺癌的病理關鍵。

1.3 脾虛濕盛、邪毒膠結是疾病進展的重要病機既往對腫瘤形成原因的認識以風、寒、暑、濕、燥、火的六淫之邪，以及痰瘀、情志或飲食異常等為主，它們均可以導致癌的產生。因此，這些因素必然存在病機衍變上的共同終點，這一終點是引發組織異常分化的關鍵因素。周仲瑛教授[5]創立癌毒學說，認為癌毒即是這一終點，是機體受外邪或內邪作用后產生的共同物質，也是癌癥產生的必要前提，它如同華佗所言五臟六腑所蓄之“毒”，并具有隱匿性、暴戾性、多發性、難治性、內損性及很強的依附性，其依附性最明顯的特點是癌毒產生之后非獨立存在，而是附著風、寒、熱、痰、瘀、濕等病理因素，雜合為病，變為風毒、寒毒、熱毒、痰毒、瘀毒、濕毒等。《素問·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹，濕熱不攘”。濕具有黏滯之性，濕邪致病常有肢體困重、頭重如裹、大便黏滯、舌苔厚膩等表現。而因其黏滯之性，往往能夠膠結癌毒、熱毒、瘀毒、痰毒等，成為諸邪“抱為一團”的媒介。前列腺居于水液排泄的通道，與水濕廣泛接觸，諸邪與濕膠結，排泄時經前列腺導管侵入前列腺，日久不去，待癌毒產生后，更與癌毒膠結，發為腫瘤，逐漸壯大，消耗氣血，汲取機體營養供自身生長，侵襲周圍正常組織。《素問·評熱病論》認為：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。《靈樞·刺節真邪》言：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也。”正氣的強盛依賴于脾，前列腺癌多見于中老年患者。中老年患者本身正氣不足，無以御邪，不能將腫瘤限制在一定區域，更無法阻止腫瘤的侵襲、擴張；又兼脾虛濕盛狀態，濕邪不斷產生，不斷膠結癌毒，積累變大，最終在脾虛濕盛的共同作用下，正虛邪戀愈發明顯，腫瘤不斷壯大，成為前列腺癌進展的重要病機。

2 治療啟示

2.1 健脾祛濕為根本前列腺癌的產生與正氣虧虛及濕邪偏盛均密切相關。《金匱要略》認為“四季脾旺不受邪”。脾氣是正氣的重要部分，健脾是正氣恢復的基礎，脾胃健旺，則正氣充盛，機體抵抗能力強，虛邪賊風不能傷人。《黃帝內經》認為：“諸濕腫滿，皆屬于脾”“脾苦濕，急食苦以燥之”。濕的產生不論內因外因，皆當從脾治。一份對何任教授93張治療腫瘤處方的用藥頻次統計研究[6]表明，用藥次數居于前五位的藥物分別為貓人參(66次)、白花蛇舌草(62次)、黃芪(56次)、茯苓(55次)、薏苡仁(50次)。貓人參及白花蛇舌草均味苦，符合《黃帝內經》“苦以燥之”的論述，黃芪、茯苓及薏苡仁健脾之余又兼利濕，表明健脾祛濕法在腫瘤治療中的重要性。賈英杰[7]自擬健脾化濕祛瘀方治療晚期前列腺癌，組方選擇黃芪、補骨脂、刺五加皮、炙甘草等，重視健脾化濕。山廣志[8]治療前列腺癌重視健脾，常以六君子湯化裁，調養后天以養先天，增強機體御邪能力，同時消除下焦留存之濕邪。

2.2 辨證加減《藥鑒》認為“病無常形”。《丹溪心法》言：“濕土生痰，痰生熱。”濕邪雖是誘發前列腺癌的重要因素，但濕邪在影響機體功能時，亦會衍生他邪，或與諸邪合而致病，因此在運用健脾化濕法時，要據實化裁、辨證加減。在六淫及痰瘀等病理實邪中，當屬濕、熱、痰、瘀與前列腺癌的關系最為密切。痰為濕之聚，脾為生痰之源，健脾之中可佐以浙貝母、制半夏、陳皮、紫蘇子、蒼術等化痰之品；濕壅化熱，可加豨薟草、梔子、生地榆、連翹、玄參、貫眾、馬齒莧等；濕性黏滯，入于脈內則滯血為瘀，可配桃仁、紅花、虎杖、川芎、劉寄奴、丹參、益母草等。此外，一些中藥被證實有抗癌效果，可在健脾之余適當配入，但不少抗癌中藥具有毒性，基于保護脾胃、存留正氣的考慮，可多選擇白花蛇舌草、薏苡仁、蒲公英、預知子、貓爪草、半枝蓮、藤梨根等相對平和之品。

2.3 審癥化裁前列腺癌進展過程中會并發系列癥狀，包括貧血、前列腺特異性抗原升高、骨轉移等，而經放化療及手術等現代醫學手段治療后，亦會存在諸多不良反應。這些不良反應有些與脾虛濕盛密切相關，有些則當重視調理其他臟腑或清除其他病邪。總之，并發癥及不良反應是表現在外的癥狀，需要通過審癥來把握機體病機的變化，確定治療用藥。

2.3.1 前列腺特異性抗原升高前列腺特異性抗原(PSA)由前列腺上皮細胞內漿小泡產生。前列腺的異常，如前列腺炎癥、感染、前列腺增生、前列腺癌或尿潴留均可導致PSA升高，大于10 μg·L-1是考慮前列腺癌的指征。《素問·生氣通天論》認為：“陰平陽秘，精神乃治”。陰陽的動態調和是組織器官乃至機體維持正常生理功能的基礎。癌毒具有瘀熱之性[4]，與濕邪搏結于下，常致陰損，陰虧陽亢，虛火妄動。再兼脾腎本有虛損，癌毒為病更使氣血陰陽受損而不和。前列腺陰陽失調，其細胞分泌功能異常，導致PSA升高。治療上當重視健脾益腎，并配合女貞子、龜甲、麥冬、牡蠣、黃精等滋陰之品，以及清熱利濕藥物的使用。

2.3.2 骨髓抑制及貧血放化療后容易發生骨髓抑制，表現為不同程度的感染、出血及貧血等，原因在于放化療損傷骨髓細胞，導致人體免疫功能下降[9]。中醫看來，放化療藥物屬于“藥毒”的范疇，在以毒攻毒殺滅癌細胞的同時，也損傷了正常組織，耗損機體氣血。《素問·陰陽應象大論》認為：“腎生骨髓”，腎受藥毒損傷，骨髓失卻腎精腎氣的充養，造血功能受到抑制，白細胞、紅細胞及血小板均生成障礙。對于未行放化療的患者，由于腫瘤具有侵襲之性，善于汲取人體氣血以維持自身生長，亦會伴見面色萎黃、眼瞼結膜蒼白等貧血面容。治療上當重視補益脾腎及氣血，可以八珍湯合二至丸、五子衍宗丸等，促血生，解遏弊。

2.3.3 多發骨轉移骨轉移是晚期前列腺癌最常見的并發癥之一，可產生劇烈骨痛，并增加脊髓壓迫和病理性骨折的風險。機體正氣足則邪不侵，骨骼亦有正氣。《素問·逆調論》認為：“腎不生則髓不能滿”。腎精損傷不榮骨骼，則其正氣不足，成為癌毒易侵的內在基礎。濕毒侵襲入骨，借助其黏滯之性，影響骨中氣血運行，形成氣滯、痰凝、血瘀及熱蘊的狀態，不通則痛。骨轉移的治療可在健脾祛濕的基礎上，重視補腎強骨、祛邪消瘀止痛等方法的使用。補腎強骨予六味地黃湯加骨碎補、補骨脂、杜仲、牛膝等；祛邪之法見“辨證加減”所列諸藥，止痛當重行氣活血，可配以延胡索、蒲黃、郁金、川芎、桃仁、劉寄奴等。不論何法何藥，皆當據實際用之。

2.3.4 胃腸道癥狀放化療損傷胃腸黏膜，導致以惡心嘔吐、腹瀉等為主的胃腸道癥狀。中醫認為，化療后產生惡心嘔吐的原因主要在于中焦土虛、胃氣不和，脾胃是氣機升降之樞紐，脾胃本虛而升發力弱，化療藥物攻伐之力強，損傷一身氣機，導致脾升胃降失常，胃氣上逆，發為嘔吐。治療上當重視健脾和胃，可配以生山楂、炒麥芽、炒谷芽、雞內金等。嘔吐嚴重者，可予小半夏湯合沉香、代赭石、竹茹等降氣之品以遏其急；腸道亦居下焦，前列腺接受放化療時容易損傷腸黏膜，脾氣虧虛，腸道失司，小腸泌別清濁、大腸吸收水分的功能下降，導致水液經腸道排出，發為腹瀉，當健脾利濕為宜，可加芡實、蓮子、補骨脂等。

2.3.5 急性放射綜合征前列腺癌患者常接受放射治療，如放射性粒子植入。這些放射線具有灼傷、殺滅腫瘤細胞的作用，具有火熱之性。在攻擊腫瘤細胞的同時，能夠損傷人體的氣血津液，尤以火邪傷陰最為顯著。前列腺居于下焦，火熱首先傷及下焦之陰，常致腎陰受損，下焦陰液虧虛，無以上承，故放療后的患者以口干口渴最為顯著，舌紅，少苔或無苔，并可能伴隨終生。治療上當重視滋陰益氣清熱，健脾益氣之余，可配合麥冬、石斛、天花粉、生地黃、葛根等，重視滋養腎陰。放療亦可損傷尿道黏膜，出現血尿等，可配伍制狗脊、杜仲、黃芩、白及、白茅根等。上述胃腸道癥狀亦當屬急放射綜合征的范疇。

2.3.6 肝功能異常肝酶(如轉氨酶升高)發生異常，提示肝功能的損害，這與放化療皆有關系。中醫認為，肝體陰而用陽，陰陽調和保證肝的正常功能。部分化療藥經肝臟代謝，其毒性損傷肝臟，放射線之火毒亦損傷肝陰，均可使肝陰陽失衡，陰虛陽亢，肝酶異常。治療上不僅要重視補肝體以和肝用，亦要重視滋補腎陰，母旺則子盛。可以六味地黃湯化裁，并加女貞子、枸杞子、白芍、當歸、百合、麥冬、五味子等以助滋陰涵陽。

2.3.7 尿失禁尿失禁是前列腺癌侵犯尿道所引起的尿道刺激癥狀，但更多表現為前列腺根治術后的尿失禁。《靈樞·九針十二原》言：“膀胱不約，為遺溺。”《諸病源候論》認為：“腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也”。手術部位在下焦，常致腎氣受損，腎氣虛則不固。脾為氣血之源，脾氣具有固攝陰血津液及充養腎氣的作用。可在上述健脾法的基礎上配以烏藥、益智仁、五味子、山藥、覆盆子等益腎縮尿之品，脾腎兼顧。同時可配合功能性鍛煉，如提肛運動增強恥骨尾骨肌的收縮力，緩解盆底肌群的緊張。

2.4 日常調護《慎齋遺書》認為：“諸病不愈，必尋到脾胃之中……脾胃一傷，四臟皆無生氣，故疾病日久已”。前列腺癌既以脾虛濕盛為發病重要原因，在日常調護中就要遵循養護脾胃、祛濕避濕兩大基本原則。《靈樞·逆順》認為：“上工治未病，不治已病”。《素問·上古天真論》認為：“食飲有節”是“盡終天年，度百歲乃去”的重要方法。脾虛的成因除先天因素外，當以飲食不節為主，過量飲食、飲食不規律、偏好飲食(生冷，油膩)甚至饑餓減肥等方式，均可使脾胃受傷，導致氣血虧、濕聚、病生，所以飲食規律適度是養護脾胃的重要方式。濕邪是前列腺癌的重要誘因，濕的產生有內因及外因兩種途徑，內因多責脾虛，外因可包括居住潮濕之地、涉水冒雨等，恰如“諸濕腫滿，皆屬于脾”的論斷。不論內濕外濕，其治法皆當從脾，可以薏苡仁、芡實、蓮子、茯苓等煮粥服食，結合拔罐祛濕、艾灸驅寒等。同時要避免潮濕環境，如除濕器的使用。另外，忌食生冷、油膩等亦十分重要。

3 優勢探討

前列腺作為生殖器官，其功能的異常與腎有密切關聯。張菁菁等[10]認為，不少補腎藥物具有類雄激素樣作用，而大部分藥物的類雄激素樣作用與其補腎壯陽的傳統功效相關，如肉蓯蓉、冬蟲夏草、淫羊藿、菟絲子、巴戟天、蛇床子等。前列腺癌作為雄激素依賴性疾病，體內較低水平的雄激素即可促進腫瘤細胞的生長，同時由于大部分藥物的藥理學特性(是否具有類雄激素樣作用)尚不明確，不少醫家將這一類藥物列為禁忌。經以上論述可知，運用健脾祛濕法不僅可以養后天以充先天、祛濕邪以解濕困，更可避免補腎壯陽藥物的使用，因此具備一定優勢。但是，一些已經被證實具有類雌激素樣作用的補腎中藥，包括女貞子、墨旱蓮、骨碎補、牛膝、生地黃、覆盆子、補骨脂等，多數以滋陰清補為特點，在癌毒耗傷氣陰、放化療損耗陰液的病理狀態下，又當不吝用之。

4 結語

“諸濕腫滿，皆屬于脾”揭示了濕邪所致疾病從脾論治的思路，對理解前列腺惡性腫瘤具有一定啟示，涉及病因病機、治療、預防等，對從脾虛濕盛角度論治前列腺癌提供了理論支撐。然而，疾病病因不是單一的，前列腺惡性腫瘤的產生非獨脾虛濕盛一個角度，我們應當做到借助于不同的理論支撐，確立合理的論治體系并不斷完善之。